受付
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外来 |
(1)診療申込書 |
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タガログ語[232KB] タイ語[280KB] ベトナム語[332KB] |
(2)選定療養費について |
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ヒンディー語[27KB] インドネシア語[30KB] ネパール語[31KB]
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ポルトガル語[58KB] スペイン語 [99KB] ウクライナ語[266KB]
ヒンディー語[517KB] インドネシア語[212KB] ネパール語[229KB]
タガログ語[211KB] タイ語[244KB] ベトナム語[379KB] |
(3)院外処方せんの説明 |
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ヒンディー語[25KB] インドネシア語[34KB] ネパール語[39KB]
タガログ語[27KB] タイ語[34KB] ベトナム語[36KB] |
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英語[170KB] 中国語 [168KB] 韓国語 [271KB]
ポルトガル語 [113KB] スペイン語 [113KB] ウクライナ語[287KB]
ヒンディー語[518KB] インドネシア語[188KB] ネパール語[210KB]
タガログ語[187KB] タイ語[205KB] ベトナム語[266KB] |
(4)診療情報提供書 |
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英語 [48KB] 中国語 [48KB] 韓国語 [50KB]
ポルトガル語 [49KB] スペイン語 [49KB] ウクライナ語[45KB]
ヒンディー語[28KB] インドネシア語[48KB] ネパール語[53KB]
タガログ語[31KB] タイ語[48KB] ベトナム語[48KB] |
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英語 [126KB] 中国語 [172KB] 韓国語 [295KB]
ポルトガル語 [126KB] スペイン語 [126KB] ウクライナ語[323KB]
ヒンディー語[522KB] インドネシア語[239KB] ネパール語[375KB]
タガログ語[237KB] タイ語[282KB] ベトナム語[310KB] |
入院 |
(5)入院申込書(兼誓約書) |
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ポルトガル語 [89KB] スペイン語 [94KB] ウクライナ語[86KB]
ヒンディー語[44KB] インドネシア語[100KB] ネパール語[115KB]
タガログ語[47KB] タイ語[103KB] ベトナム語[103KB] |
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英語 [148KB] 中国語 [217KB] 韓国語 [213KB]
ポルトガル語[151KB] スペイン語 ウクライナ語[372KB]
ヒンディー語[652KB] インドネシア語[266KB] ネパール語[339KB]
タガログ語[266KB] タイ語[291KB] ベトナム語[402KB] |
(6)入院歴の確認について |
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英語 [43KB] 中国語 [43KB] 韓国語 [46KB]
ポルトガル語 [43KB] スペイン語 [43KB] ウクライナ語[42KB]
ヒンディー語[48KB] インドネシア語[44KB] ネパール語[51KB]
タガログ語[27KB] タイ語[46KB] ベトナム語[45KB] |
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英語 [108KB] 中国語 [165KB] 韓国語 [270KB]
ポルトガル語 [109KB] スペイン語 [109KB] ウクライナ語[296KB]
ヒンディー語[866KB] インドネシア語[188KB] ネパール語[246KB]
タガログ語[204KB] タイ語[225KB] ベトナム語[273KB] |
(7)面会について |
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英語 [38KB] 中国語 [42KB] 韓国語 [39KB]
ポルトガル語 [39KB] スペイン語 [43KB] ウクライナ語[37KB]
ヒンディー語[27KB] インドネシア語[39KB] ネパール語[45KB]
タガログ語[32KB] タイ語[40KB] ベトナム語[41KB] |
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英語 [112KB] 中国語 [176KB] 韓国語 [308KB]
ポルトガル語 [113KB] スペイン語 [113KB] ウクライナ語[291KB]
ヒンディー語[557KB] インドネシア語[187KB] ネパール語[224KB]
タガログ語[188KB] タイ語[217KB] ベトナム語[273KB] |
(8)感染予防について |
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ヒンディー語[1.8MB] インドネシア語[2.5MB] ネパール語[238KB]
タガログ語[1.3MB] タイ語[764KB] ベトナム語[1.9MB] |
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英語 [357KB] 中国語 [408KB] 韓国語 [448KB]
ポルトガル語 [202KB] スペイン語 [185KB] ウクライナ語[494KB]
ヒンディー語[682KB] インドネシア語[1.6MB] ネパール語[337KB]
タガログ語[512KB] タイ語[707KB] ベトナム語[651KB] |
会計 |
(9)高額療養費制度(限度額適用認定証)について |
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英語 [35KB] 中国語 [38KB] 韓国語 [34KB]
ポルトガル語 [35KB] スペイン語 [40KB] ウクライナ語[38KB]
ヒンディー語[44KB] インドネシア語[37KB] ネパール語[45KB]
タガログ語[30KB] タイ語[39KB] ベトナム語[41KB] |
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英語 [112KB] 中国語 [175KB] 韓国語 [259KB]
ポルトガル語 [113KB] スペイン語 [113KB] ウクライナ語[301KB]
ヒンディー語[860KB] インドネシア語[242KB] ネパール語[267KB]
タガログ語[242KB] タイ語[278KB] ベトナム語[423KB] |
(10)出産育児一時金の直接支払制度の利用に関する説明・合意書 |
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英語 [56KB] 中国語 [54KB] 韓国語 [56KB]
ポルトガル語 [56KB] スペイン語 [58KB] ウクライナ語[56KB]
ヒンディー語[78KB] インドネシア語[58KB] ネパール語[74KB]
タガログ語[37KB] タイ語[64KB] ベトナム語[66KB] |
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英語 [151KB] 中国語 [242KB] 韓国語 [331KB]
ポルトガル語 [152KB] スペイン語 [140KB] ウクライナ語[489KB]
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(11)概算医療費 |
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ヒンディー語[69KB] インドネシア語[61KB] ネパール語[66KB]
タガログ語[34KB] タイ語[60KB] ベトナム語[64KB] |
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英語 [274KB] 中国語 [316KB] 韓国語 [305KB]
ポルトガル語 [276KB] スペイン語 [208KB] ウクライナ語[533KB]
ヒンディー語[542KB] インドネシア語[396KB] ネパール語[429KB]
タガログ語[395KB] タイ語[436KB] ベトナム語[660KB] |
(12)医療費請求書 |
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英語[67KB] 中国語 [75KB] 韓国語 [80KB]
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英語[326KB] 中国語 [214KB] 韓国語 [342KB]
ポルトガル語 [163KB] スペイン語 [164KB] ウクライナ語[129KB]
ヒンディー語[847KB] インドネシア語[351KB] ネパール語[333KB]
タガログ語[259KB] タイ語[294KB] ベトナム語[341KB] |
(13)医療費領収書 |
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英語[65KB] 中国語 [76KB] 韓国語 [79KB]
ポルトガル語 [77KB] スペイン語 [75KB] ウクライナ語[65KB]
ヒンディー語[88KB] インドネシア語[77KB] ネパール語[81KB]
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英語[228KB] 中国語 [211KB] 韓国語 [338KB]
ポルトガル語 [161KB] スペイン語 [162KB] ウクライナ語[123KB]
ヒンディー語[392KB] インドネシア語[342KB] ネパール語[410KB]
タガログ語[250KB] タイ語[284KB] ベトナム語[338KB] |
問診票
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内科 |
(14)内科 問診票 |
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英語 [169KB] 中国語 [231KB] 韓国語 [333KB]
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呼吸器科 |
(15)呼吸器内科 問診票 |
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循環器科 |
(16)循環器科 問診票 |
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ヒンディー語[144KB] インドネシア語[137KB] ネパール語[140KB]
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英語 [172KB] 中国語 [298KB] 韓国語 [335KB]
ポルトガル語 [152KB] スペイン語 [153KB] ウクライナ語[390KB]
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タガログ語[686KB] タイ語[741KB] ベトナム語[723KB] |
消化器科 |
(17)消化器科 問診票 |
Excel
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ヒンディー語[1.5MB] インドネシア語[722KB] ネパール語[977KB]
タガログ語[702KB] タイ語[841KB] ベトナム語[798KB] |
皮膚科 |
(18)皮膚科 問診票 |
Excel
英語 [159KB] 中国語 [153KB] 韓国語 [153KB]
ポルトガル語 [160KB] スペイン語 [160KB] ウクライナ語[321KB]
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タガログ語[455KB] タイ語[278KB] ベトナム語[274KB] |
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英語 [186KB] 中国語 [248KB] 韓国語 [325KB]
ポルトガル語 [147KB] スペイン語 [147KB] ウクライナ語[435KB]
ヒンディー語[870KB] インドネシア語[712KB] ネパール語[963KB]
タガログ語[730KB] タイ語[828KB] ベトナム語[779KB] |
小児科 |
(19)小児科 問診票 |
Excel
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ポルトガル語 [132KB] スペイン語 [137KB] ウクライナ語[177KB]
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タガログ語[106KB] タイ語[102KB] ベトナム語[99KB] |
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英語 [158KB] 中国語 [306KB] 韓国語 [335KB]
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精神科 |
(20)精神科 問診票 |
Excel
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ヒンディー語[75KB] インドネシア語[63KB] ネパール語[66KB]
タガログ語[116KB] タイ語[65KB] ベトナム語[63KB] |
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英語 [170KB] 中国語 [231KB] 韓国語 [314KB]
ポルトガル語 [129KB] スペイン語 [128KB] ウクライナ語[320KB]
ヒンディー語[1.4MB] インドネシア語[603KB] ネパール語[748KB]
タガログ語[627KB] タイ語[736KB] ベトナム語[635KB] |
外科 |
(21)外科 問診票 |
Excel
英語 [171KB] 中国語 [167KB] 韓国語 [167KB]
ポルトガル語 [174KB] スペイン語 [174KB] ウクライナ語[342KB]
ヒンディー語[302KB] インドネシア語[297KB] ネパール語[300KB]
タガログ語[358KB] タイ語[300KB] ベトナム語[297KB] |
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英語 [167KB] 中国語 [257KB] 韓国語 [338KB]
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ヒンディー語[1.5MB] インドネシア語[731KB] ネパール語[813KB]
タガログ語[726KB] タイ語[827KB] ベトナム語[787KB] |
血管
外科 |
(22)血管外科 問診票 |
Excel
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ポルトガル語 [169KB] スペイン語 [169KB] ウクライナ語[339KB]
ヒンディー語[528KB] インドネシア語[294KB] ネパール語[300KB]
タガログ語[345KB] タイ語[296KB] ベトナム語[294KB] |
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ポルトガル語 [144KB] スペイン語 [144KB] ウクライナ語[446KB]
ヒンディー語[1.5MB] インドネシア語[725KB] ネパール語[966KB]
タガログ語[721KB] タイ語[837KB] ベトナム語[754KB] |
泌尿器科 |
(23)泌尿器科 問診票 |
Excel
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ポルトガル語 [114KB] スペイン語 [114KB] ウクライナ語[106KB]
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タガログ語[115KB] タイ語[65KB] ベトナム語[63KB] |
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英語 [146KB] 中国語 [227KB] 韓国語 [306KB]
ポルトガル語 [126KB] スペイン語 [126KB] ウクライナ語[180KB]
ヒンディー語[1.4MB] インドネシア語[627KB] ネパール語[925KB]
タガログ語[596KB] タイ語[717KB] ベトナム語[608KB] |
脳神経外科 |
(24)脳神経外科 問診票 |
Excel
英語 [118KB] 中国語 [113KB] 韓国語 [113KB]
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タガログ語[125KB] タイ語[69KB] ベトナム語[67KB] |
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英語 [151KB] 中国語 [238KB] 韓国語 [314KB]
ポルトガル語 [131KB] スペイン語 [130KB] ウクライナ語[189KB]
ヒンディー語[772KB] インドネシア語[653KB] ネパール語[827KB]
タガログ語[653KB] タイ語[711KB] ベトナム語[648KB] |
整形外科 |
(25)整形外科 問診票 |
Excel
英語 [167KB] 中国語 [164KB] 韓国語 [164KB]
ポルトガル語 [170KB] スペイン語 [170KB] ウクライナ語[339KB]
ヒンディー語[528KB] インドネシア語[294KB] ネパール語[527KB]
タガログ語[349KB] タイ語[296KB] ベトナム語[294KB] |
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英語 [164KB] 中国語 [251KB] 韓国語 [335KB]
ポルトガル語 [145KB] スペイン語 [145KB] ウクライナ語[447KB]
ヒンディー語[1.5MB] インドネシア語[763KB] ネパール語[913KB]
タガログ語[723KB] タイ語[868KB] ベトナム語[757KB] |
眼科 |
(26)眼科 問診票 |
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英語 [112KB] 中国語 [108KB] 韓国語 [108KB]
ポルトガル語 [114KB] スペイン語 [114KB] ウクライナ語[106KB]
ヒンディー語[63KB] インドネシア語[62KB] ネパール語[64KB]
タガログ語 タイ語[64KB] ベトナム語[62KB] |
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英語 [146KB] 中国語 [228KB] 韓国語 [330KB]
ポルトガル語 [126KB] スペイン語 [126KB] ウクライナ語[324KB]
ヒンディー語[1.1MB] インドネシア語[605KB] ネパール語[755KB]
タガログ語[618KB] タイ語[698KB] ベトナム語[608KB] |
耳鼻咽喉科 |
(27)耳鼻咽喉科 問診票 |
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英語 [123KB] 中国語 [117KB] 韓国語 [118KB]
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ヒンディー語[71KB] インドネシア語[69KB] ネパール語[73KB]
タガログ語[126KB] タイ語[76KB] ベトナム語[70KB] |
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英語 [150KB] 中国語 [236KB] 韓国語 [385KB]
ポルトガル語 [138KB] スペイン語 [130KB] ウクライナ語[333KB]
ヒンディー語[1.2MB] インドネシア語[656KB] ネパール語[756KB]
タガログ語[691KB] タイ語[769KB] ベトナム語[643KB] |
産婦人科 |
(28)産婦人科 問診票 |
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英語 [143KB] 中国語 [135KB] 韓国語 [137KB]
ポルトガル語 [145KB] スペイン語 [148KB] ウクライナ語[144KB]
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タガログ語[156KB] タイ語[92KB] ベトナム語[89KB] |
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英語 [158KB] 中国語 [246KB] 韓国語 [328KB]
ポルトガル語 [137KB] スペイン語 [138KB] ウクライナ語[348KB]
ヒンディー語[1.2MB] インドネシア語[714KB] ネパール語[756KB]
タガログ語[683KB] タイ語[783KB] ベトナム語[760KB] |
歯科 |
(29)歯科 問診票 |
Excel
英語 [119KB] 中国語 [108KB] 韓国語 [109KB]
ポルトガル語 [114KB] スペイン語 [116KB] ウクライナ語[106KB]
ヒンディー語[63KB] インドネシア語[62KB] ネパール語[65KB]
タガログ語[114KB] タイ語[65KB] ベトナム語[63KB] |
PDF
英語 [146KB] 中国語 [228KB] 韓国語 [293KB]
ポルトガル語 [126KB] スペイン語 [127KB] ウクライナ語[181KB]
ヒンディー語[759KB] インドネシア語[638KB] ネパール語[857KB]
タガログ語[614KB] タイ語[700KB] ベトナム語[592KB] |
治療・手術・検査等 |
麻酔 |
(30)麻酔 問診票 |
Word
英語 [72KB] 中国語 [72KB] 韓国語 [82KB]
ポルトガル語 [79KB] スペイン語 [81KB] ウクライナ語[53KB]
ヒンディー語[90KB] インドネシア語[36KB] ネパール語[90KB]
タガログ語[40KB] タイ語[42KB] ベトナム語[38KB] |
PDF
英語 [145KB] 中国語 [372KB] 韓国語 [269KB]
ポルトガル語 [189KB] スペイン語 [221KB] ウクライナ語[170KB]
ヒンディー語[355KB] インドネシア語[319KB] ネパール語[376KB]
タガログ語[305KB] タイ語[455KB] ベトナム語[403KB] |
(31)麻酔に関する説明書 |
Word
英語 [81KB] 中国語 [85KB] 韓国語 [84KB]
ポルトガル語 [83KB] スペイン語 [94KB] ウクライナ語[98KB]
ヒンディー語[154KB] インドネシア語[49KB] ネパール語[151KB]
タガログ語[54KB] タイ語[127KB] ベトナム語[133KB] |
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英語 [245KB] 中国語 [429KB] 韓国語 [523KB]
ポルトガル語 [247KB] スペイン語 [199KB] ウクライナ語[276KB]
ヒンディー語[683KB] インドネシア語[346KB] ネパール語[444KB]
タガログ語[351KB] タイ語[539KB] ベトナム語[454KB] |
輸血 |
(32)輸血療法に関する説明書 |
Word
英語 [80KB] 中国語 [76KB] 韓国語 [76KB]
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ヒンディー語[118KB] インドネシア語[42KB] ネパール語[110KB]
タガログ語[43KB] タイ語[49KB] ベトナム語[105KB] |
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英語 [233KB] 中国語 [307KB] 韓国語 [470KB]
ポルトガル語 [225KB] スペイン語 [206KB] ウクライナ語[216KB]
ヒンディー語[401KB] インドネシア語[334KB] ネパール語[474KB]
タガログ語[336KB] タイ語[494KB] ベトナム語[427KB] |
(33)輸血療法に関する同意書 |
Word
英語 [63KB] 中国語 [62KB] 韓国語 [60KB]
ポルトガル語 [66KB] スペイン語 [71KB] ウクライナ語[53KB]
ヒンディー語[75KB] インドネシア語[84KB] ネパール語[73KB]
タガログ語[37KB] タイ語[69KB] ベトナム語[69KB] |
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英語 [150KB] 中国語 [211KB] 韓国語 [387KB]
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(34)輸血や血漿分画製剤投与拒否に関する説明書 |
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手術 |
(35)深部静脈血栓症と肺塞栓症予防のための説明書 |
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入院 |
(36)入院治療等の拒否確認書 |
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CT検査 |
(37)CT検査に関する説明書 |
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(38)造影CT検査 説明書 |
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(39)造影CT検査 問診票 |
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MRI検査 |
(40)MRI検査 問診票 |
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(41)MRI検査に関する説明書 |
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(42)造影MRI検査 問診票 |
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(43)造影剤を用いるMRI検査に関する説明書 |
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消化管内視鏡検査 |
(44)上部消化管内視鏡検査の説明書 |
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(45)上部消化管内視鏡検査の問診と同意書
・上部消化管内視鏡検査(胃カメラ)の問診票
・上部消化管内視鏡検査の同意書 |
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(46)下部消化管内視鏡検査の説明書
・下部消化管内視鏡検査(大腸ファイバースコープ検査)と内視鏡治療についての説明書
・大腸内視鏡検査を受けられる患者様へ
・大腸内視鏡検査を受けられる方へ |
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(47)大腸内視鏡検査の問診と同意書
・大腸内視鏡検査の問診票
・大腸内視鏡検査の同意書 |
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感染症検査 |
(48)感染症検査について |
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新生児スクリーニング |
(49)新生児マススクリーニングの説明書 |
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(50)新生児聴覚スクリーニングについて |
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(51)尿素呼気試験の説明 |
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同意書 |
(52)同意書(治療・検査等の汎用フォーム) |
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患者指導 |
(53)生活習慣病療養計画書(初回用・継続用) |
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