医療事故情報収集等事業について

医療事故情報収集等事業とは

 医療事故情報収集等事業は、医療機関から報告された事故等事案やヒヤリ・ハット事例を分析し提供することにより、医療安全対策に有用な情報を広く医療機関で共有するとともに、国民に対して情報を公開することを通じて、医療安全対策の一層の推進を図ることを目的としています。
 本事業では、報告された事例を分析し、年報や報告書(4回/年)、医療安全情報(1回/月)を作成しています。それらは、報告された事例と共に、ホームページで公開しています。また、事例の報告の質を高めていただくことを目的として、参加医療機関を対象に、医療における事故の分析手法を学ぶ演習を中心とした研修会を開催しています。
 本事業は、平成16年10月から第三者機関である公益財団法人日本医療機能評価機構が、厚生労働大臣の登録を受けた「登録分析機関」(「登録分析機関」の登録の申請・基準の詳細)として、実施主体となって運営しています。
 事業の詳細については、公益財団法人日本医療機能評価機構の医療事故情報収集等事業のホームページをご覧ください。

    

事故等事案の報告について

 本事業の報告対象である事故等事案は、医療法施行規則第9条の20の2第1項第14号において以下のとおり規定されています。

  1. (1)誤った医療又は管理を行ったことが明らかであり、その行った医療又は管理に起因して、患者が死亡し、若しくは患者に心身の障害が残った事例又は予期しなかった、若しくは予期していたものを上回る処置その他の治療を要した事例。
  2. (2)誤った医療又は管理を行ったことは明らかではないが、行った医療又は管理に起因して、患者が死亡し、若しくは患者に心身の障害が残った事例又は予期しなかった、若しくは予期していたものを上回る処置その他の治療を要した事例。〔当該事案の発生を予期しなかったものに限る〕
  3. (3)(1)及び(2)に揚げるもののほか、医療機関内における事故の発生の予防及び再発の防止に資する事例。

 また、特定機能病院、国立ハンセン病療養所、独立行政法人国立病院機構の開設する病院、国立高度専門医療研究センターの開設する病院、大学の附属施設である病院(病院分院を除く)については、上記の定義に該当する事故等事案が生じた場合は日本医療機能評価機構に報告していただくことが医療法施行規則第12条で義務づけられています。その他の医療機関については「参加登録申請医療機関」として任意でご参加いただいています。(「参加登録申請医療機関」としての参加をご希望の医療機関の方は、日本医療機能評価機構のホームページからお手続きください。)

ヒヤリ・ハット事例の報告について

 本事業では、事故等事案だけではなく、ヒヤリ・ハット事例についても情報を収集しています。報告いただく事例の範囲は以下のとおりです。

  • 医療に誤りがあったが、患者に実施する前に発見された事例。
  • 誤った医療が実施されたが、患者への影響が認められなかった事例または軽微な処置・治療を要した事例。
    ただし、軽微な処置・治療とは、消毒、湿布、鎮痛剤投与等とする。
  • 誤った医療が実施されたが、患者への影響が不明な事例。

 また、ヒヤリ・ハット事例の報告については、すべて任意でご参加いただいており、発生件数のみを報告する方法と、発生件数と事例情報の両方を報告する方法のいずれかを選択いただけます。(本事業への参加をご希望の医療機関の方は、日本医療機能評価機構のホームページからお手続きください。)

(参考)医療安全対策ネットワーク事業について

 本事業の開始以前は、厚生労働省において、ヒヤリ・ハット事例を収集・分析し、その改善方策等医療安全に資する情報を提供する「医療安全対策ネットワーク整備事業(ヒヤリ・ハット事例収集事業)」を平成13年10月から実施していました。平成16年10月以降、ヒヤリ・ハット事例の収集・分析事業は、上記のとおり、医療事故情報収集等事業の一環として公益財団法人日本医療機能評価機構において実施しています。

平成13年度集計分

平成14年度集計分

平成15年度集計分

平成16年度集計分

お問い合わせ先

医政局総務課医療安全推進室

TEL:03-5253-1111(内線 2579)