医薬品・医療用具・諸物品等情報の分析について

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医薬品・医療用具・諸物品等情報の分析について

　医療安全対策ネットワーク事業の下、平成１３年１１月１９日から平成１４年３月２６日までに報告のあったインシデント事例のうち、医薬品、医療用具、諸物品等に関する情報の報告状況は以下のとおり。

１　医薬品・医療用具・諸物品等情報の分析対象

事項	今回 （H13.11.19〜H14.3.26報告分)		前回 （H13.10.18.〜H13.11.19報告分)
	件数	比率	件数	比率
総事例数	228	−	104	−
分析対象事例数	229	100.0%	104	100.0%
うち医薬品関連情報	179	78.2%	88	84.6%
医療用具関連情報	36	15.7%	13	12.5%
諸物品情報	14	6.1%	3	2.9%

（注）	報告のあった事例のうち１例が、医薬品関連情報であり、かつ医療用具関連情報でもあったため、総事例数と分析対象事例数が一致しない。

２　医薬品関連情報の概要について

インシデントの要因	今回 （H13.11.19〜H14.3.26報告分)		前回 （H13.10.18.〜H13.11.19報告分)
	件数	比率	件数	比率
薬剤を入れる容器が似ていた	7	3.9%	5	5.7%
薬剤の色や形態が似ていた	8	4.5%	4	4.5%
薬剤名が似ていた	34	19.0%	19	21.6%
複数の規格が存在した	33	18.4%	13	14.8%
配置が悪かった	9	5.0%	3	3.4%
管理が悪かった	26	14.5%	6	6.8%
薬剤の性質上の問題	5	2.8%	0	0.0%
薬効が似ていた	6	3.4%	6	6.8%
薬剤の略号が似ていた	2	1.1%	0	0.0%
その他	47	26.3%	32	36.4%
無記入	2	1.1%	0	0.0%
計	179	100.0%	88	100.0%

３　医療用具関連情報の概要について

インシデントの要因	今回 （H13.11.19〜H14.3.26報告分)		前回 （H13.10.18.〜H13.11.19報告分)
	件数	比率	件数	比率
欠陥品・不良品だった	5	13.9%	2	15.4%
故障していた	4	11.1%	1	7.7%
複数の規格が存在した	2	5.6%	1	7.7%
扱いにくかった	2	5.6%	0	0.0%
配置が悪かった	0	0.0%	0	0.0%
数が不足していた	0	0.0%	0	0.0%
管理が不十分だった	11	30.6%	6	46.2%
機器誤操作	5	13.9%	0	0.0%
その他	7	19.4%	3	23.1%
無記入	0	0.0%	0	0.0%
計	36	100.0%	13	100.0%

４　諸物品等関連情報の概要について

インシデントの要因	今回 （H13.11.19〜H14.3.26報告分)		前回 （H13.10.18.〜H13.11.19報告分)
	件数	比率	件数	比率
欠陥品・不良品だった	0	0.0%	0	0.0%
故障していた	1	7.1%	1	33.3%
複数の規格が存在した	0	0.0%	0	0.0%
扱いにくかった	1	7.1%	0	0.0%
配置が悪かった	0	0.0%	1	33.3%
数が不足していた	0	0.0%	0	0.0%
管理が不十分だった	6	42.9%	1	33.3%
その他	5	35.7%	0	0.0%
無記入	1	7.1%	0	0.0%
計	14	100.0%	3	100.0%

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医薬品関連情報

*　本表中の「要因」欄、「内容」欄、「間違えそうになった薬剤名」欄、「本来投与すべき薬剤」欄、「剤型欄」及び「規格単位」欄にそれぞれ記載された情報は、報告医療機関において「事例の内容」から判断して報告されたものであり、当該事例の「要因」等については、「間違えそうになった薬剤名」欄等に記入された製品に関連する事例か否かを含めて、今後、医薬品・医療用具等部会において検討することになる。

要因	内容	間違えそうになった薬剤名	剤型	規格単位	本来投与すべき薬剤	剤型	規格単位	事例の内容	意見
薬剤を入れる容器が似ていた	処方・与薬 薬剤間違い	５０％ ブドウ糖液	ガラスアンプル（薬名の表記が緑色）	２０ｍｌ ５０％	８．４％ メイロン	ガラスアンプル（薬名の表記が緑色）	２０ｍｌ ８．４％	代謝性アシドーシスに対し、メイロン３Ａを静注しようとしたところ、薬剤カートのメイロンが入っている場所に５０％ブドウ糖液のアンプルが混入しており、それと気付かず、メイロン２Ａと５０％ブドウ糖液１Ａを６０ｍｌの注射器に吸引してしまった。	アンプルの確認を常に怠らない。 薬剤カート内の薬品の管理をきちんとする。
薬剤を入れる容器が似ていた	処方・与薬 薬剤間違い	ソルデム３A		500ml	フィジオ ３５		500ml	DIV４本管理の患者で、４本目が終わりかけ本日１本目のDIVに替える際、フィジオ３５に繋げなければいけないのに、ソルデム3Aに繋げてしまいました。	伝票と点滴を声を出して１つ１つ確認する。
薬剤を入れる容器が似ていた	処方・与薬 薬剤間違い	プロスタルモン			タガメット
薬剤を入れる容器が似ていた	処方・与薬 薬剤間違い	メロぺン	バイヤル	0.5グラム	スルペラゾン	バイヤル	１グラム	スルペラゾン１グラムの追加指示が出た。薬剤を作成するとき薬局から届いていなかった。この患者の指示箋の上に他の患者のメロペンが置いてあり、この患者のスルペラゾンだと思い込んでしまい作成してしまった。この時急いでいたためダブルチェックを怠ってしまった。	処置台が狭く準備薬剤が混在しやすい。他の患者の薬剤と混在しないよう1患者1トレイとする。ダブルチェックの徹底
薬剤を入れる容器が似ていた	処方・与薬 与薬時間・日程間違い							定期処方で1包化された分の昼分を朝に服用させていた。	1包化された印字が薄くて字も小さく読みつ゛らい。
薬剤を入れる容器が似ていた	調剤・製剤 薬剤取り違え調剤	ソリタＴ３		５００ｍｌ	５％ブドウ糖		５００ｍｌ		指示の確認を怠らない。
薬剤を入れる容器が似ていた		ドブトレックス	液状	100mg／5ml／Ａ	ヘルベッサー	粉末	50mg	ヘルベッサー注3Aを交付すべきところ、ヘルベッサー注２Ａとドブトレックス注１Ａを交付した。注射薬混注前に看護婦が気づいた。	アンプルの外観が非常に類似している。３Ａ中1Aのみの薬剤名を確認し、後はアンプルの形状から数のみを確認した。薬剤の確認は、それぞれのアンプルを手にとって薬剤名と規格を確認することが必要であることを周知した。
薬剤の色や形態が似ていた	処方・与薬処方量間違い	ガスター		２０ｍｇ	ガスター		１０ｍｇ
薬剤の色や形態が似ていた	処方・与薬 薬剤間違い	ガスター	錠剤	１０ｍｇ	ザイロリック	錠剤	１００ｍｇ	同じ薬袋にガスターとザイロリックが入っており、形、色、パッケージがよく似ているため、間違いやすいと知りながら、配薬時にガスター１錠、ザイロリック１錠を与薬したつもりが、ガスター２錠入れてしまい、服薬後患者から申し出があった。	与薬時の基本的確認不足あり、対策として与薬時の声だし確認、実施後の再確認及び薬剤科へ、同一の薬袋に入れないよう再確認する。
薬剤の色や形態が似ていた	処方・与薬 薬剤間違い	硫酸アトロピン	アンプル	0.5mg	アタラックスＰ	アンプル	25mg	疼痛時の指示としてアタラックスＰ25mgを使用するためにワゴンから取り出し、注射器に吸おうとした所、硫酸アトロピン0.5mgと取り違えたことに気づいた。	薬剤が似かよっているの改善して欲しい。似かよった薬剤は隣り合わせにしない。ワゴンの引き出しを変える。ダブルチェックする。
薬剤の色や形態が似ていた	処方・与薬 薬剤間違い	セルベックス	細粒	59mg１カプセル	アルサミン	細粒	1g		外見が似ている同効薬のため、一方の採用中止の検討。
薬剤の色や形態が似ていた	処方・与薬 薬剤間違い				V b N X
薬剤の色や形態が似ていた	処方・与薬 投与方法間違い	ポララミン			メチコバ−ル			ポララミンは赤い錠剤 メチコバールは赤い包装
薬剤の色や形態が似ていた	調剤・製剤 薬剤取り違え調剤	ダイヤモックス	錠剤	２５０ｍｇ	スローＫ	錠剤	６００ｍｇ	スローＫ２８錠を調剤するため、１０錠シート２枚と６錠と２錠を組み合わせたところ、２錠がダイアモックス錠だった。同じ棚から取った。	ダイアモックス錠２５０ｍｇがＰＴＰに包装変更になったが、色合い、ＰＴＰの大きさ、錠剤の大きさ等が似ている。両剤の棚が近かった。　線を入れたり、色をかえるなどする。　錠剤を棚に戻すときは、確認して戻す。棚を別なところに移した。
薬剤の色や形態が似ていた		PNツイン２号	点滴製剤		PNツイン１号
薬剤名が似ていた	情報伝達過程に関する項目誤指示・情報伝達間違い	ソルデム３AG	輸液パック	500ml	ソルデム３A	輸液パック	500ml
薬剤名が似ていた	情報伝達過程に関する項目誤指示・情報伝達間違い	ソルデム３AG	輸液パック	500ml	ソルデム３A	輸液パック	500ml
薬剤名が似ていた	処方・与薬 投与速度速すぎ	カコ−ジンＤ		Ｄ６００	カコ−ジン		Ｄ”００	間違えてつないだ	教育改善
薬剤名が似ていた	処方・与薬 薬剤間違い	アテレック	錠剤	5mg1錠	アレロック	錠剤	5mg1錠	アレロックを処方すべきところ、誤ってアテレックを処方した。	・患者とともに、もう一度薬の確認をする。 ・情報提供用紙を発行し、処方された薬と再確認をする。
薬剤名が似ていた	処方・与薬 薬剤間違い	セフメタゾン	バイアル	１ｇ	セファメジン	バイアル	１ｇ	注射伝票のチェックがセフメタゾンにされていたが、指示はセファメジンであった。	確認ミス。
薬剤名が似ていた	処方・与薬 薬剤間違い	セフメタゾン			セファメジン				思い込みをしない。類似名の薬剤はラベルを色別に変える。
薬剤名が似ていた	処方・与薬 薬剤間違い	ソリタＴ３			ソリタＴ１
薬剤名が似ていた	処方・与薬 薬剤間違い	タリビット耳下用液	点耳薬	5ml	タリビット点眼液	点眼液	0.3%1ml	本来タリビット点眼液を処方すべきところ、タリビット耳下用液を処方した。
薬剤名が似ていた	処方・与薬 薬剤間違い	テオドール	錠剤	100mg１錠	テグレトール	錠剤	100mg１錠	思い込みでの処方誤り。	それぞれの薬剤の保管場所の変更。
薬剤名が似ていた	処方・与薬 薬剤間違い	プレドニン	錠	5mg	プルセニド	錠	12mg
薬剤名が似ていた	処方・与薬 薬剤間違い	ユニカリックＮ	ソフトバッグ	1100ｍＬ	ユニカリックＬ	ソフトバッグ	1100ｍＬ
薬剤名が似ていた	処方・与薬 薬剤間違い	十全大補湯			十味敗毒湯
薬剤名が似ていた	処方・与薬 単位間違い	ソルデム3A	ボトル	5００cc	ソルデム３A	ボトル	２００cc	医師のオーダーではソルデム２００ccだったが，配薬されたのはソルデム５００ccだっっため、看護婦が間違ったソルデム３A500ccっを接続した	オーダーを各 医療行為ごとに確認する
薬剤名が似ていた	調剤・製剤 分包 間違い調剤	テグレトール	Tab	100mg	テオドール	Tab	100mg	処方箋はテオドール、処方された薬はテオドール、しかし薬袋と説明書は、テグレトールとなっていた。 グレトール
薬剤名が似ていた	調剤・製剤 薬剤取り違え調剤	アシノンCap	カプセル剤	150mg	アルタットCap	カプセル剤	75mg		同効薬で、名称、剤形、色調が類似しているため。
薬剤名が似ていた	調剤・製剤 薬剤取り違え調剤	アダラートＣＲ錠	錠剤	20mg	アダラートＬ錠	錠剤	20mg	アダラートＬ(20)の処方に対して、アダラートＣＲ(20)を調剤してしまった。	原因は不注意。似た名称の薬剤には特に注意する。用法にも注意していれば防げたと思われる。
薬剤名が似ていた	調剤・製剤 薬剤取り違え調剤	アルタットCap	カプセル剤	75mg	アシノンCap	カプセル剤	150mg		同効薬で、名称、剤形、色調が類似していたため。
薬剤名が似ていた	調剤・製剤 薬剤取り違え調剤	アロテック			アテレック
薬剤名が似ていた	調剤・製剤 薬剤取り違え調剤	イノレットＲ注	注射剤	300単位/筒	イノレットＮ注	注射剤	300単位/筒
薬剤名が似ていた	調剤・製剤 薬剤取り違え調剤	ガスコン	錠		ガスコン	ドロップ
薬剤名が似ていた	調剤・製剤 薬剤取り違え調剤	ゾビラックス軟膏			ゾビラックス眼軟膏
薬剤名が似ていた	調剤・製剤 薬剤取り違え調剤	タチオン錠	錠剤	１００ｍｇ	タリオン錠	錠剤	１０ｍｇ	タルオン１０ｍｇ２×（７）指示のところ，タチオン１００ｍｇ２×（７）で調剤となった	医師の記載内容に不明瞭な点があった，その点を薬剤師が確認しないまま調剤している，不明瞭な点については疑義照会を行うこと
薬剤名が似ていた	調剤・製剤 薬剤取り違え調剤	ドグマチール錠	錠剤	５０ｍｇ	グラマリール錠	錠剤	５０ｍｇ	グラマリール錠で処方されていたが、ドグマチール錠を調剤してしまった。患者さんに渡した後、患者さん自身が間違いに気付き、薬剤部へ連絡。自宅へ伺い交換した。	この処方の前にドグマチールという処方が続き、思い込んでいた。
薬剤名が似ていた	調剤・製剤 薬剤取り違え調剤	パロチン錠１０ｍｇ	錠剤	１０ｍｇ／錠	パーロデル２．５ｍｇ錠	錠剤	２．５ｍｇ／錠	入院臨時処方で、パーロデルと処方されていたが、パロチンと読み違え、調剤した。看護婦から電話があり、その間違いに気付き、正しい薬と交換した。	薬剤の名称が類似していて、思い込んでしまった。 　最後まできちんと観察し、理解することが大切である。
薬剤名が似ていた	調剤・製剤 薬剤取り違え調剤	フラジール内服錠	内服錠	250ｍｇ	フラジール腟錠	腟錠	250ｍｇ		商品名のあとに剤形を付けるのではなく、剤形を先に表示する。 例えば,『腟用フラジール錠』あるいは『外用フラジール腟錠』
薬剤名が似ていた	調剤・製剤 薬剤取り違え調剤"	ムコダイン			ムコソルバン
薬剤名が似ていた	調剤・製剤 薬剤取り違え調剤	メロピン０．５ｇ	バイアル	０．５ｇ	メイロンＰ注７％	アンプル	７％　２０ｍｌ	「メイロンＰ注７％２０ｍｌ」１本の請求があり、払出す時に「メロピン０．５ｇ」１本を出してしまった。Ａ病棟へ薬剤が搬送された時、看護婦が違う注射剤と気づいた。	体調が悪く、ぼーっとした感もあったかもしれなかった。　さらに、請求伝票をよく確認していなかったため、思い込んで払い出ししてしまった。　慌てず、よく請求伝票を確認し、複数回観察する。また、日ごろから健康管理に注意する。
薬剤名が似ていた	調剤・製剤 薬剤取り違え調剤							△月○日、午前１０時１０分発行の注射処方を当大学の薬学部学生実習として取り揃えを行わせ、解説をしながら監査を行い交付した。２月１日朝、病棟看護婦より連絡が入り、ラクテックＤ注のところ、ラクテック注を交付したことがわかった。	「ラクテックＤ注は、病棟の常備薬を使用した」と病棟から薬剤部へ連絡が入った。交換分のラクテックＤ注をメッセンジャー経由で病棟に交付、ラクテック注も同様に薬品補給室に返品してもらった。今後は、確実に薬品名をチェックする。
薬剤名が似ていた	調剤・製剤 薬剤・血液製剤管理混合間違い	ユニカリックＬ	輸液	１０００ｍｌ	ユニカリックＮ	輸液	１０００ｍｌ	薬剤師がユニカリックＮとＬをマ違えて払い出し、看護婦はそのまま混合する	確認をよくする
薬剤名が似ていた	調剤・製剤 薬剤・血液製剤管理薬袋・ボトルの記載間違い	セレナール			セレネース			薬剤名の印字誤り
薬剤名が似ていた	調剤・製剤 薬剤・血液製剤管理薬袋・ボトルの記載間違い	ソルデム1			ソルデム3A
薬剤名が似ていた	調剤・製剤 薬剤・血液製剤管理その他（情報提供文書の薬剤名間違い）	リンデロンＶＧ膏	軟膏	０．１２％	リンデロンＶＧローション	外用液剤	０．１２％	外来オペレーターから入力間違いの連絡があり、間違いに気付かず、リンデロンＶＧローションについて情報提供すべきところ、リンデロンＶＧ軟膏について情報提供していたことがわかった。すぐ患者さんにお詫びして正しい文書を郵送した。	処方箋と薬剤情報提供文書を照合し確認する際の注意不足が原因。
薬剤名が似ていた		ストレプトマイシン			スルペラゾン				薬剤科、看護課、トップリーダー、施行者それぞ が確実なチェックを行うことが必要。
薬剤名が似ていた		プレドニン	錠剤	５mg	プルセニド	錠剤		間違った処方を指摘され、正しい薬と交換した。	正確な調剤及び鑑査をするために集中力を維持する必要がある。処方マスターの薬剤名の取り違いをしないような工夫が必要と考える。
複数の規格が存在した	情報伝達過程に関する項目誤指示・情報伝達間違い	ヒューマリンＲ	バイアル	ヒューマリンＲ　４０単位と２０単位を間違った	ヒューマリンＲ２０単位	バイアル	４０単位 ２０単位	糖尿病のコントロール中でインシュリンの単位が指示で変更されていたが、確認不足だった	カルテを見て確認していなかった。カルテを見て実施する。
複数の規格が存在した	情報伝達過程に関する項目誤指示・情報伝達間違い	生食，カルベニン注	注射液	１００ｍｌ，０．５ｇ	５％ブドウ糖，カルベニン注	注射液	２５０ｍｌ，１ｇ	医師の指示受けした看護婦が間違って薬剤科へ与薬請求した	指示箋の確認が十分でなかった
複数の規格が存在した	処方・与薬過剰与薬	ＭＳコンチン	錠剤	８０ｍｇ	ＭＳコンチン	錠剤	７０ｍｇ	３０ｍｇ２錠と１０ｍｇ１錠を与薬のところ，３０ｍｇ２錠と１０ｍｇ２錠の与薬となった	変更となる場合は特に確認のこと
複数の規格が存在した	処方・与薬過剰与薬	テオドールドライシロップ	散剤	２４ｇ	テオドールドライシロップ	散剤	成分量として、２４０ｍｇ	院外処方箋に手書きでテオドールＤＳ２４ｇ１日２回朝夕食後と記載されており、院外処方に出してしまったところ、院外薬局からの問い合わせがあり、再度確認したところ、テオドールＤＳ成分量２４０ｍｇであった。	チェック時に薬用量を十分確認する。　また、処方箋に医師が散剤を記入する場合は、テオドールＤＳ１．２ｇ（成分量２４０ｍｇ）と正確に書くことも必要である。
複数の規格が存在した	処方・与薬過剰与薬	デカドロン	バイアル	２ｍｌ／８ｍｇ	デカドロン	アンプル	０．５ｍｌ／２ｍｇ	吸入液を作る際、デカドロンの使用を間違えた。	指示、伝票の確認と使用前に物（量やミリ数）を再確認する。
複数の規格が存在した	処方・与薬過剰与薬	パキシル	錠剤	20mg１錠	パキシル	錠剤	10mg１錠
複数の規格が存在した	処方・与薬過剰与薬	プレドニン	錠剤	5mg１錠	プレドニゾロン	錠剤	1mg１錠
複数の規格が存在した	処方・与薬過少与薬	塩酸モルヒネ　１０ｍｇ　１Ａ	注射液	10mg	塩酸モルヒネ　５０ｍｇ　１Ａ	注射液	50mg	塩酸モルヒネ(５０ｍｇ)１Ａ＋生食４５ｍｌを準備すべきところ、塩酸モルヒネ(１０ｍｇ)１ｍｌ＋生食４５ｍｌを準備した。	麻薬に対する知識が低かったと考えられるため、当院で使用している麻薬類についての知識を確実にする。
複数の規格が存在した	処方・与薬過少与薬							シリンジ器の単位間違い	２種類あることの認識
複数の規格が存在した	処方・与薬 薬剤間違い	アンヒバ	坐薬	200mg	アンヒバ	坐薬	100mg	アンヒバ坐薬100の処方の所、アンヒバ坐薬200を調剤した。
複数の規格が存在した	処方・与薬単位間違い	カマグ	末	1ｇ	カマグ	末	0.5g	カマグ0.5g屯７Pのところカマグ1g７Pを交付し、病棟看護婦により発見された	確認不足
複数の規格が存在した	処方・与薬単位間違い	セルシン	錠剤	2mg１錠	セルシン	錠剤	5mg１錠		情報提供用紙と比べ、患者と確認しながら渡す。
複数の規格が存在した	調剤・製剤処方箋・注射箋監査間違い	セレネース細粒　１％	散剤	１％	セレネース錠　１ｍｇ	錠剤	１ｍｇ	オペレーターが入力する際、セレネース錠１ｍｇ２Ｔを、セレネース１％２ｇと入力した。	出力された処方箋を処方医が確認しなかった。
複数の規格が存在した	調剤・製剤数量 間違い調剤	塩酸パンコマイシン	点滴注射	０．５ｇ	塩酸パンコマイシン	点滴注射	１ｇ	塩酸パンコマイシン１ｇを投与するところ，同０．５ｇの投与となったので，後で０．５ｇを追加投与することになった	指示受けしたときの看護記録が抜けた，カルテで確認すること
複数の規格が存在した	調剤・製剤規格 間違い調剤	サクシゾン１００mg	液剤	１００mg	サクシゾン３００mg	液剤	３００mg	サクシゾン液３００mg請求のところに１００mg製剤を出してしまった。	規格をよく確認しなかったためと考えられる。　文字を最後まで見ることが必要。
複数の規格が存在した	調剤・製剤規格 間違い調剤	セルシン	錠剤	５ｍｇ	セルシン	錠剤	２ｍｇ	前回、処方医が手書きでセルシン２ｍｇを処方したが、オペレーターが５ｍｇと入力して、今回、誤った内容で出力された処方箋を処方医が内容を確認せず、院外処方され、調剤薬局から問い合わせがあり、ミスに気づいた。	オペレーターの入力ミス。 　処方医が印字された処方箋を確認していない。
複数の規格が存在した	調剤・製剤規格 間違い調剤	ソルデム3A	500ml		ソルデム3A	200ml		薬局から払い出された薬剤の内容が違っていたが、遅出も確認していたため伝票と確認しても間違いないと思い込んでいた。そのまま準備をしたが、混入後の確認時に違いに気が付いた。	他の人の準備してくれるものも、自分の目でしっかりと確認していく。
複数の規格が存在した	調剤・製剤規格 間違い調剤	ニバジール	錠剤	２ｍｇ	ニバジール	錠剤	４ｍｇ
複数の規格が存在した	調剤・製剤規格 間違い調剤	ネオーラルカプセル	カプセル	５０ｍｇ	ネオーラルカプセル	カプセル	２５ｍｇ	定時処方でネオーラルカプセル２５ｍｇのところ、５０ｍｇを調剤してしまった。	薬品名だけでなく、規格まで注意して調剤する。
複数の規格が存在した	調剤・製剤規格 間違い調剤	プレドニゾロン錠	錠剤	５ｍｇ錠	プレドニン錠	錠剤	１ｍｇ錠	複数の規格があり、処方されていた規格と異なる規格の薬剤を出してしまった。	処方箋の内容を注意深く見て、正しく調剤する。
複数の規格が存在した	調剤・製剤規格 間違い調剤	ユニカリックＮ			ユニカリックＬ
複数の規格が存在した	調剤・製剤規格 間違い調剤	ルプラック錠８ｍｇ	錠剤	１錠８ｍｇ	ルプラック錠４ｍｇ	錠剤	１錠４ｍｇ	ルプラック錠４ｍｇ処方のところ、ルプラック錠８ｍｇを調剤し与薬。患者家族から連絡があり間違いが判明。患者は服用しなかった。	ルプラック錠の直ぐ上にブロプレス錠８ｍｇが処方されており、その８ｍｇと見誤ったものと思われる。複数規格ある薬剤は常に念頭におき再確認することが必要。
複数の規格が存在した	調剤・製剤規格 間違い調剤	ワイパックス	錠	１ＭＧ	ワイパックス	錠	０．５ＭＧ	処方せんワイパックス錠（１mg）１錠処方されているところワイパックス錠（０．５mg）が 監査を通り、患者に手渡されてしまった。 患者より電話があり、Drと相談のうえ０．５mg１回２錠で対応することにし その間に、１mg錠と交換した。２回分　朝と夕０．５mgで対応してもらった
複数の規格が存在した	調剤・製剤規格 間違い調剤	カルボカイン	アンプル	2%	カルボカイン	アンプル	1%
複数の規格が存在した	調剤・製剤規格 間違い調剤	ディオバン	錠剤	80mg	ディオバン	錠剤	40mg	至急のためFAXで届いた処方箋で調剤したが、40mgの規格が80mgに見えてしまい、80mgで処方した。
複数の規格が存在した	調剤・製剤 薬剤取り違え調剤	１％オムニカイン	アンプル	１％１０ｍｌ	２％オムニカイン	アンプル	２％１ｍｌ	２％オムニカイン１ｍｌのところに、１％オムニカイン１０ｍｌを調剤。投与当日、病棟から連絡を受け、交換する。	規格を再確認する。
複数の規格が存在した	調剤・製剤 薬剤・製剤の取り違え交付	赤十字アルブミン	血液製剤	２０％　５０ｍｌ	赤十字アルブミン	血液製剤	２０％　２０ｍｌ	赤十字アルブミン２０％２０ｍｌ２Ｖ請求のところに、２０％５０ｍｌ２Ｖを払い出してしまった。調製する看護婦が調製途中で気づき、連絡してもらった。継続、持続で投与するので、請求の注射箋を訂正してくださいと連絡があった。	成人男性だったこともあり、繁用されている５０ｍｌの方だと思い込んでしまった。 　思い込まず、確認する。
複数の規格が存在した		クーペラシン		1V１００ｍｇ	クーペラシン		1V５０ｍｇ	１Vの数量の見逃し。	内容量の確認。
複数の規格が存在した		バラマイシン	軟膏	１０Ｇ	バラマイシン	軟膏	２５０Ｇ	調剤を間違えたが、正しい薬と交換した。	規格量が複数ある薬は、調剤時に注意する。
複数の規格が存在した		ハレナール メバロチン	カプセル 錠剤	０.１g １０mg	ハレナール メバロチン	カプセル 錠剤	０.２g ５mg	患者持参薬と当院採用薬との規格が違うことに気付かず処方したが、即時に新処方をしたため症状に変化はなかった。	規格違いの薬剤に気付かず処方。事故を未然に防げるよう努力する。
複数の規格が存在した		プレドニゾロン	錠剤	５mg	プレドニゾロン	錠剤	１mg	調剤が間違っていることが判明し、正しい薬と交換した、	薬剤部での調剤および鑑査を厳重かつ慎重にすることとした。
複数の規格が存在した		メイラックス	調剤	１mg	メイラックス	錠剤	２mg	入院前に比べ、半量しか投与されていなかった。 即時に新処方をした。服用時、症状に変化はなかった。	入院直後、患者情報を収集した際、薬剤名と錠数のしか確認せず、規格違いの薬剤に気がつかず処方した。 薬剤師は、医師からの服薬指導依頼書の提出を受けてから服薬指導を行うので、時間差が生じてしまう。 こういった問題点を医療者に問題提起し、未然に防げるよう努力する。
複数の規格が存在した		ラシックス	錠剤	４０mg	ラシックス	錠剤	２０mg	調剤過誤が判明したが、正しい薬と交換した。	陥りやすい間違いのパターンを確認し、調剤時の鑑査を徹底することとした。
配置が悪かった	情報伝達過程に関する項目指示出し・情報伝達不十分	ユナシン	バイアル	０．７５	フェンタネスト	アンプル	0.005％２ｍｌ
配置が悪かった	処方・与薬患者間違い	抗生剤	ボトル	１００cc	なし
配置が悪かった	処方・与薬患者間違い							T氏の眠前薬を取り出した時に残りをK氏の眠前薬薬袋に入れてしまった．翌日，投与する前に薬剤指導に行った薬剤師により発見され，未然に防げた．	薬袋をまだ取り出していないもの，取り出したものと２つ並べて整理していたことが要因と思われ，整理手順を改善することが必要．
配置が悪かった	処方・与薬 薬剤間違い	フィジオ３５	袋	５００ｍｌ	ラクテック５００	瓶	５００ｍｌ	本来ラクテック５００ｍｌを投与するところ，隣りにあった他患者のフィジオ５００ｍｌを混ぜ合わせてしまった	ラベルとカルテの照合することになっているが，慌ただしく準備したことで確認が十分でなかった，指示内容をカルテで確認のこと
配置が悪かった	処方・与薬投与方法間違い							昼食後、薬が与薬されずに与薬箱に残っていた。	与薬責任者を決めてあり、全て与薬したか最終確認まで仕事の責任範囲に入っているため、最終確認を怠らない。
配置が悪かった	処方・与薬投与方法間違い								ベットサイドに薬が配置してあるのは問題
配置が悪かった	調剤・製剤 薬剤取り違え調剤	コメリアン錠	錠剤	１錠５０ｍｇ	ロコルナール錠	錠剤	１錠５０ｍｇ	ロコルナール錠５０ｍｇ処方のところコメリアン錠５０ｍｇを調剤し与薬。患者の家族が気付いて服用はしなかった。	配置場所が近く、薬剤の形態も似ているため取り間違えた。注意力が足りなかったことも要因である。配置場所を検討することも必要である。
配置が悪かった	調剤・製剤 薬剤取り違え調剤	ペントシリン			ビクシリン
配置が悪かった	調剤・製剤 薬剤取り違え調剤							同じ抗生剤を準備しコールで呼ばれて思わず別の人のボトルをつないで知った。	確認不足
管理が悪かった	治療、処置に関する項目未実施・忘れ	ビソルボン
管理が悪かった	治療、処置に関する項目日程・時間の誤り	スロンノン	アンプル	６０ｍｇ	スロンノン	アンプル	６０ｍｇ	スロンノン６０ｍｇを２４時間で落下予定であったが、清拭後の管理で１３時間で落下させた	処置後の点滴速度の確認が不十分
管理が悪かった	処方・与薬過剰与薬	オイグルコン	錠剤	２，５ｍｇ	オイグルコン	錠剤	２，５ｍｇ	検査のため内服禁止だったものを投与し、説明してあったが患者も内服してしまった	指示の十分な確認と、患者教育
管理が悪かった	処方・与薬過剰与薬	プリンペラン	錠剤	５ｍｇ	プリンペラン	錠剤	５ｍｇ	夕食後服用のプリンペラン錠を早く与薬したため，それ以前に服用された	指示のとおり夕食後服用できるようにすること
管理が悪かった	処方・与薬過少与薬	オドリック、バッハリン	錠剤	オドリックー０，５，バッハリンー２５０ｍｇ	オドリック、バッハリン	錠剤	オドリックー０，５ｍｇ，バッハリンー２５０ｍｇ	医師の指示変更のより上記薬剤が投与されるはずだったが、日にち見間違いをして１日投与する 日が遅れてしまった	指示確認の確実な実行
管理が悪かった	処方・与薬過少与薬	ガスター			ガスター2A			IVH内にアルタット2Aを混入するところを1Aしか混入しなかった。	準備をしてくれた人が間違いないと思い込んだ。自分でマニュアルを守る。
管理が悪かった	処方・与薬過少与薬	ドルミカム，生食	注射液	３管，２０ｍｌ	ドルミカム，生食	注射液	３管，１４ｍｌ	指示を誤っての混入となる	カルテ確認を怠る
管理が悪かった	処方・与薬過少与薬	フェロミック錠	錠剤	１錠	フェロミック錠	錠剤	２錠	毎食後２錠の与薬指示があるところ，各１錠で管理していたため，担当外看護婦が確認不足でそのまま与薬したため，食後２錠のところ１錠となった	２チームによる確認体制を取った
管理が悪かった	処方・与薬過少与薬"	生食，ビソルボン注	注射液	２０ｍｌ，１管	ビソルボン注	注射液	１管	ビソルボン１管の指示のところ，生食２０ｍｌとビソルボン１管を混入させた	カルテ確認をしないまま，思いこんで混入させた
管理が悪かった	処方・与薬与薬時間・日程間違い	ＭＳコンチン	錠剤	１０ｍｇ１錠	ＭＳコンチン	錠剤	１０ｍｇ２錠	ＭＳコンチン錠２錠を準夜帯で２回に分けて服用するところ，患者が飲み忘れていたことに気が付いた	確認不足，看護婦間の声掛け確認を行う
管理が悪かった	処方・与薬与薬時間・日程間違い	ケタスカプセル	カプセル	２０ｍｇ	ケタスカプセル	カプセル	１０ｍｇ	内科と脳神経外科の重複与薬	内科医師が他科の内服中薬剤確認をしていない，看護婦も確認して医師に情報提供を行う
管理が悪かった	処方・与薬投与速度速すぎ	スロンノン	錠剤	６０ｍｇ	スロンノン	錠剤	６０ｍｇ	スロンノン６０mgを２４時間で落下するところを、清拭後に速度が速くなり１３時間で落下させた	処置、ケア後の滴下確認の徹底
管理が悪かった	処方・与薬患者間違い	チェナム
管理が悪かった	処方・与薬単位間違い	ペルジピン注	注射	１０ｍｇ	ペルジピン注，生食	注射	１０ｍｇ，１０ｍｌ	ペルジピン注１０ｍｇ，生食１０ｍｌのところ，ペルジピン注１０ｍｇのみの与薬となった	指示受け側の思いこみ，双方が再確認しながら事を進めること
管理が悪かった	処方・与薬投与方法間違い	ヘルベッサー	錠剤	３０ｍｇ	ヘルベッサー	錠剤	３０ｍｇ	患者の服用忘れを看護婦が発見	確認が必要
管理が悪かった	処方・与薬処方・与薬のその他のエラー（アミノフリードの二室間を開通しなかった）							アミノフリードの二室間の隔壁を開通しなかった
管理が悪かった	調剤・製剤処方箋・注射箋監査間違い	インクレミンシロップ	液剤	０．５ｍｌ	インクレミンシロップ	液剤	０．６％（６ｍｇ／ｍｌ）	インクレミンシロップ０．５ｍｇのところ０．５ｍｌと調剤	医師に確認したが誤っての調剤となった
管理が悪かった	調剤・製剤数量 間違い調剤	アドナ	アンプル	０Ａ	アドナ	アンプル	１Ａ	アドナ１Ａボトルにいれ忘れた。	思い込み
管理が悪かった	調剤・製剤数量 間違い調剤	アリナミン	液	２ｍｌ	アリナミンＦ	液	２０ｍｌ	アリナミンＦ１管２０ｍｌの指示受けをアリナミン２ｍｌとして請求した	薬名と内容量を良く確認していなかった
管理が悪かった	調剤・製剤数量 間違い調剤	ソルダクトン	注射液	２００ｍｌ　１０Ａ	ソルダクトン	注射液	２００ｍｌ　６Ａ	一日の許容量を超えた払い出しとなった	薬剤師の認識不足，許容量を掲示した
管理が悪かった	調剤・製剤数量 間違い調剤							メインボトルの滴下速度が速まってしまった。	点滴ルートの曲がりがあるかどうか観察を怠らない。
管理が悪かった	調剤・製剤 薬剤取り違え調剤	マスキュラックス静注用	注射剤	10mg	マイトマイシン協和S	注射剤	10mg		毒薬金庫内の配置が隣接していたため、取り違えた。
管理が悪かった	調剤・製剤その他の調剤・製剤間違え				アドナ１アンプル	アンプル	５０ｍｌ	混入忘れ	確認不足
管理が悪かった	調剤・製剤 薬剤・血液製剤管理破損	散剤						薬包が破れた部分をセロファンテープではって薬局から病棟に配薬された
管理が悪かった	調剤・製剤 薬剤・血液製剤管理その他	濃厚赤血球	２パック	２００ｍｌ	濃厚赤血球	２パック	２００ｍｌ	保管を冷蔵庫氷温室に入れていた，凍結前に発見	管理マニュアルの見直し，氷温室に入れない注意表示が必要
管理が悪かった	医療機器等の使用・管理その他							抗癌剤を３２５ｍｌ／Ｈで行うところ輸注ポンプで設定したが１時間後見に行くと９９９ｍｌ／Ｈで入ってしまっていた。	輸注ポンプの誤作動と思われ修理に出した。
薬剤の性質上の問題	処方・与薬 薬剤間違い	ジクロート	点眼薬		タリビット	点眼薬	不明	タリビット点眼薬の袋に前回点眼したNsがジクロート点眼薬を入れた為、タリビット点眼薬を点眼する所をジクロード点眼する」所だった	２種類の点眼薬を反対の袋に入れたNsがいた
薬剤の性質上の問題	調剤・製剤秤量 間違い調剤	ＰＬ顆粒	顆粒	１ｇ／包	ＰＬ顆粒	顆粒	０．５ｇ／包	ＰＬ０．５ｇの処方であったが１ｇの分包製品を調剤する	製品が１ｇ包装なのでそのまま調剤する。処方内容の確認、高齢者用量の確認が不足していた。処方内容を良く確認する。
薬剤の性質上の問題	調剤・製剤数量 間違い調剤	マーロックスＧ懸濁内服用	顆粒	１．２ｇ／包	マーロックスＧ懸濁内服用	顆粒	１．２ｇ／包	３２包のところ４８包調剤する	１日２回の処方を１日３回と思い込んでいた
薬剤の性質上の問題	ドレーン・チューブ類点滴漏れ							キロサイト開始時、滴下良好であったが、途中からもれてしまった。患者の自覚症状もなかった
薬剤の性質上の問題	療養上の世話・療養生活の場面転倒							同室者より、本患者が転倒したと報告を受け、訪室する。ベッドサイドに座っており、 「足がすくわれた感じがした」と訴える。頭部は打撲せず、左手のみ打撲。 発赤・腫脹・外傷はなく、意識も清明だった。	ベッド上安静を促し、当直医に報告。診察を依頼。神経学的所見なく、様子観察となる。 左手に関しては、モーラス貼用を行った。
薬効が似ていた	処方・与薬 薬剤間違い	アスＫ	アンプル	１０ｍｌ	塩化カリウム	アンプル	２０ｍｌ	口頭指示はＫＣｌ３ｍｌ＋補液で合計１００ｍｌであったが、アスＫ３ｍｌ＋補液で合計１００ｍｌを作成し、施行したところで、看護婦自身が気づき、当直医に報告した。当直医の指示で正しい薬剤を作成し、実施した。	口頭指示を他の患者さんの処置中に受け、はっきり受け止めなかった。他の患者さんの処置が終わり、すぐ実施しなければならないとあせっており、指示をきちんと確認しなかった。　復唱。口頭指示ではなく、パソコン入力してもらい、薬剤作成時確認する。
薬効が似ていた	調剤・製剤 薬剤取り違え調剤	テノーミン	錠	50mg	ニューロタン	錠	25mg
薬効が似ていた	調剤・製剤 薬剤取り違え調剤	ノルバスク	錠	2.5mg	レニベース	錠	2.5mg
薬効が似ていた	調剤・製剤 薬剤取り違え調剤	ムコソルバン	錠剤	15mg	ビソルボン	錠剤	4mg	前回と同様の処方と思い込み、ビソルボンのところをムコソルバンで入力、調剤し、払い出し、病棟より指摘された。
薬効が似ていた	調剤・製剤 薬剤・製剤の取り違え交付	リスミー	錠剤	２ｍｇ	レンドルミン	錠剤	０．２５ｍｇ	レンドルミンが処方されているところに、リスミーを入れてしまった。 　処方監査も見逃してしまった。	処方箋の確認
薬効が似ていた	調剤・製剤その他の調剤・製剤間違え	リスミー錠１ｍｇ	錠剤	１ｍｇ	ロヒプノール錠１ｍｇ	錠剤	１ｍｇ	「ロヒプノール錠１ｍｇ」が処方された入院患者に対し誤って「リスミー錠１ｍｇ」を調剤した。病棟看護師が気付き返納された。	当事者の調剤ミス及びダブルチェックが機能していなかった。類似薬品の配置場所を工夫し、取り違え防止を徹底する。
薬剤の略号が似ていた	処方・与薬 薬剤間違い	ソリタＴ３	１瓶	５００ｍｌ	ソリタＴ４	１瓶	５００ｍｌ	薬剤科への請求伝票が誤記となった	カルテとの確認が必要
薬剤の略号が似ていた	調剤・製剤 薬剤取り違え調剤	ＡＣＭＶ　アクロマイシンワセリン	軟膏	繁用薬なので１００ｇの軟膏つぼに予製している。	ＡＶ軟膏　アネステジンワセリン	軟膏	５００ｇの容器からその都度必要量を秤取している。	入院患者さんに対して、ＡＶ軟膏の処方に、ＡＣＭＶを調剤してしまった。翌日、間違いに気づき、交換した。患者さんにはまだ施行されていなかった。
その他	情報伝達過程に関する項目指示出し・指示受け・情報伝達忘れ	ビソルボン注	注射液	２ｍｌ　１管	ビソルボン注	注射液	２ｍｌ　１管	生食２０ｍｌとビソルボン１管の３回目の投与を忘れた	カルテ照合が出来ていない，実施前に必ず確認をする
その他	情報伝達過程に関する項目指示出し・情報伝達不十分							定期処方の中からセロクエル1錠を中止の指示あり。看護婦が病棟で除く作業をしたが、1袋抜いておらず、与薬時に確認して気付く。
その他	処方・与薬過剰与薬	ヴィーンＤ　５００mL			ソリタＴ３　２００mL			ソリタＴ３ ２００mLを施行すべきところ、誤ってヴィーンＤ ５００mLを施行してしまった。	・ダブルチェックの徹底 ・確認の徹底
その他	処方・与薬過剰与薬	ガスター（注射）及びガスター（ ）		１０ｍｇ	ガスター		１０ｍｇ	内服から注射へ変更の指示の際、内服を止めていなかった。	現在投与の薬を確認する。
その他	処方・与薬過少与薬							輸液ボトルに５０％ブドウ糖の混入を忘れてしまった。	注射前後にじっくりと指示箋を確認する。
その他	処方・与薬過少与薬	ＭＳコンチン	錠剤	１０ｍｇ	ＭＳコンチン	錠剤	２０ｍｇ（１０ｍｇ２個）	２０ｍｇ与薬すべきところ，１０ｍｇの与薬となった。	声を出して３度の確認を行う。
その他	処方・与薬与薬時間・日程間違い	不明	不明	不明	不明	不明	不明	内服薬の整理をして１１：３０の薬が準備中の仕事中断により、忘れて準備されていなかった為、与薬しなかった	処方箋に与薬時間を書いて貰う。準備中作業中断しないようスタッフ同士が配慮する。
その他	処方・与薬与薬時間・日程間違い	フェロミア
その他	処方・与薬患者間違い	ダイアップＳＰ		２０ｍｇ	ダイアップＳＰ		１０ｍｇ	ム○○マ○○　と　ム△△マ△△　を取り違えた。	カルテの約束指示により再度名前の確認、指示量の確認を行う。
その他	処方・与薬患者間違い	重カマ	粉末	１包	なし			Ａ氏の薬を誤ってＢ氏に配薬した。Ａ氏が入ってないと訴えたため判明した	配薬をするときに落ち着いてする。他者が確認をする。
その他	処方・与薬 薬剤間違い	イムラン	錠剤	50mg１錠	イソニアジド	錠剤	50mg１錠
その他	処方・与薬投与方法間違い	アミノフリード	糖、電解質、アミノ酸液	５００ｍｌ 上室：アミノ酸液１５０ｍｌ　下室：糖、電解質３５０ｍｌ				アミノフリードの上部の薬剤と下部の薬剤を混和するため手で圧迫したが、開通せず混和されないまま患者に使用していた。薬剤が無色透明のため、その後も気づかずに点滴更新時に上部薬剤が残ったまま終了しているのに気づく	日勤から夜勤看護婦が点滴管理に関わっているが、無色透明のため上部薬液が残っていることに気づいていない。対策としては、１．準備する時点での混和されたいるかの声だし確認を徹底する。２．混和して使用する薬剤は、現在２種類だけなので、点滴管理時に混和されているかの確認を行う。
その他	処方・与薬投与方法間違い							常備薬から与薬した薬を返納する為の処方を再与薬	指示の確認、常備薬を無くす
その他	処方・与薬投与方法間違い				αロール
その他	処方・与薬処方・与薬のその他のエラー（理解力の乏しい患者）	ミニプレス・ノイキノン	錠剤 錠剤	不明	ノ域ノン・ミニプレス	錠剤	不明	理解力の乏しい患者なので、時間で内服させる必要があり、看護婦が服薬確認すべき所、本人に手渡してあった	他の患者と一緒に配薬しない。別にする
その他	処方・与薬処方・与薬のその他のエラー（患者思い込み）								錠剤を粉砕し散薬として処方したが、苦みを感じるとの苦情
その他	調剤・製剤秤量 間違い調剤	アクリノール，亜鉛華単軟膏０．５％	混合軟膏	２５ｇ，５００ｇ	アクリノール，亜鉛華単軟膏０．５％	混合軟膏	２．５ｇ，５００ｇ	アクリノール２．５ｇ亜鉛華単軟膏５００ｇを混ざるところ，アクリノール２５ｇ亜鉛華単軟膏５００ｇを混ぜてしまったものを病棟に届けた	秤量の確認を怠る，二人体制のチェックとする
その他	調剤・製剤数量 間違い調剤							レニベース２．５ｍｇが７錠処方された処方を（２Ｔ、２Ｔ、３Ｔ）の計７錠で調剤したが、監査をして薬袋に戻す際に、３Ｔを床に落としてしまった。気付いた時には薬は病棟に配達されていた。	細かい錠剤を調剤、監査する際は、より一層注意を払う。
その他	調剤・製剤 薬剤取り違え調剤	ワーファリン	錠	5mg	プルセニド	錠	12mg
その他	調剤・製剤その他の調剤・製剤間違え							血圧降下剤のカプトリルの中に、直前に調剤した薬剤（クラリスDS)が微量混入した。	散財調剤の度に、十分分包機を清掃する。
その他	調剤・製剤その他の調剤・製剤間違え							点滴にインシュリンを入れずに施行し、患者が高血糖となった	準備時インシュリンが冷蔵庫にあり出ていなかった。途中ナースコールが数回なり中断した。注射指示箋都確認してミキシングする。ミキシングはナースコールで中断しなくてよい薬剤師が行う。その為には病棟薬剤師の専任配置が望ましい。
その他	調剤・製剤その他の調剤・製剤間違え							点滴にインシュリンを入れずに施行し、患者が高血糖となった	準備時インシュリンが冷蔵庫にあり出ていなかった。途中ナースコールが数回なり中断した。注射指示箋都確認してミキシングする。ミキシングはナースコールで中断しなくてよい薬剤師が行う。その為には病棟薬剤師の専任配置が望ましい。
その他	調剤・製剤その他の調剤・製剤間違え							点滴にインシュリンを入れずに施行し、患者が高血糖となった	準備時インシュリンが冷蔵庫にあり出ていなかった。途中ナースコールが数回なり中断した。注射指示箋都確認してミキシングする。ミキシングはナースコールで中断しなくてよい薬剤師が行う。その為には病棟薬剤師の専任配置が望ましい。
その他	調剤・製剤その他の調剤・製剤間違え							点滴にインシュリンを入れずに施行し、患者が高血糖となった	準備時インシュリンが冷蔵庫にあり出ていなかった。途中ナースコールが数回なり中断した。注射指示箋都確認してミキシングする。ミキシングはナースコールで中断しなくてよい薬剤師が行う。その為には病棟薬剤師の専任配置が望ましい。
その他	調剤・製剤その他の調剤・製剤間違え							点滴にインシュリンを入れずに施行し、患者が高血糖となった	準備時インシュリンが冷蔵庫にあり出ていなかった。途中ナースコールが数回なり中断した。注射指示箋都確認してミキシングする。ミキシングはナースコールで中断しなくてよい薬剤師が行う。その為には病棟薬剤師の専任配置が望ましい。
その他	調剤・製剤その他の調剤・製剤間違え							点滴にインシュリンを入れずに施行し、患者が高血糖となった	準備時インシュリンが冷蔵庫にあり出ていなかった。途中ナースコールが数回なり中断した。注射指示箋都確認してミキシングする。ミキシングはナースコールで中断しなくてよい薬剤師が行う。その為には病棟薬剤師の専任配置が望ましい。
その他	調剤・製剤 薬剤・血液製剤のその他のエラー（過剰な払い出し）	ビタミン剤						1日分の注射処方箋であったにもかかわらず、過剰払い出しがされていた。	薬剤科の確認不足
その他		リーゼ	錠剤		ドグマチール	錠剤	５０mg	外観がいつもと違う薬があると服用前に気がつき問合せがあった。薬剤師が確認し調剤過誤が判明したので、正しい薬を郵送した。	調剤および鑑査を厳重かつ慎重にすることとした。
その他		不明		１０ｍｌ	不明		５ｍｌ	１回量がボトルにはってあったが、誤記載であった。	１回量及び全量、薬剤名、内服方法すべてを確 受領することが必要。
その他					タガメット			眠前に投与するのを忘れた	過去のインシデントレポートでの学びが生かされていない。目を通すだけでなく行動レベルに移していく必要がある。
その他							チラージン1.5錠	0.5錠しか投与しなかったことに指摘されて気づいた	与薬の手順の再確認をする
その他					アダラートＬ			アダラートＬのＰＴＰ包装の裏面の表示がバイエルと会社名のみであり、個別に分けると、薬品名がわからない
その他							アレビアチン2００mｇ分２	2回服薬するのを忘れた	内服薬自己管理の患者の服薬確認を各勤務帯で確実に行い、同時に残薬のチェックも行う。
その他							アレビアチン２００mg分２	朝の服薬確認をしなっかた	必要な看護行為として服薬確認を行っていく
その他							タガメット1錠　　眠前		カルテからの情報収集を正確に行う
その他							ポンタールシロップ分４	夜間疼痛時３−４回服用し、１回量も適当だっ	ポンタール内服の説明用紙を作成する
その他								酸化マグネシウム投与中の患者にクラビットが処方されたが、薬歴チェック中に気づき、患者の状態を考慮してプルゼニドを服用するようにした。	薬物相互作用について、啓蒙の必要性を痛感した。
その他								硫酸亜鉛７水塩２５gを業者に発注したところ、硝酸亜鉛６水和物が納品されたが、検収時に間違いに気づかず倉庫に保管された。 調剤時に間違いに気がつき業者に連絡し、納品間違いを確認した。患者への誤投与はなかった。	包装形態が酷似していたため、思い込みが原因と考えられる。 薬品検収の際は、十分確認するようスタッフに指導をし、業者に対しても出荷時に十分注意するよう指導した。
その他								シロップ剤を１回量１mlと指示すべきところ４ｍｌと指示していた。	処方せん枚数や電話等が多く、一つ一つに対する集中力に欠けていた上、気持ちも焦り、通常調剤したあとに行う自己検薬を怠っていた。 自己検薬の重要性を再認識し、冷静に対処するよう心がける。
その他								アレロック錠１４錠調剤したが４錠しか薬袋に入っていなかったと病棟より連絡があったため、不足分１０錠を再調剤した。	搬送時に落ちた可能性もあるが、調剤時に慎重に調剤する。
その他								マーズレンＳ顆粒を７日分調剤するところ１４日分調剤してあることを看護婦より指摘された。 余分に調剤した７日分を回収した。	調剤者の自己監査において、さらに正確な監査をするよう努力する必要がある。
その他								患者よりフラビタン錠とピドキサール錠が１４日分のところ７日分しかないと指摘された。 調剤業務上考えにくい不足分ではあるが、患者の言い分を優先しお渡しした。	調剤および処方監査を厳重かつ慎重にする。
その他								ヒストロンＨ錠が６３錠のところ１錠不足だったと指摘を受けた。 調剤業務上、考えにくい不足ではあるが、患者の言い分を優先しお渡しした。	調剤および処方監査を厳重かつ慎重にすることとした。
その他									与薬者氏名の間違い。
その他								指示された投与日の前に服薬させてしまった
その他								中止薬を服用したことに気づいた
その他								中止薬の服用開始の確認をしないまま服薬確認をしていた	Drに指示確認と記載の依頼
	情報伝達過程に関する項目指示出し・情報伝達不十分	フラジール膣錠	膣剤		投与しない
	調剤・製剤 薬剤取り違え調剤	オメプラール錠	錠剤	１錠２０ｍｇ	オメプラゾン錠	錠剤	１錠２０ｍｇ	オメプラゾン錠２０ｍｇ１錠処方のところ、オメプラール錠２０ｍｇ１錠を調剤。患者本人が気付いて服用しなかった。	両剤は同成分・同規格で銘柄が異なる薬剤で、薬剤名が似ていたため間違えた。一種の銘柄に統一することも必要。

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