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第7回単純集計(全事例)

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第7回単純集計(全事例)
発生月(全事例)

発生月 件数
1月 3441
2月 3606
3月 3434
4月 0
5月 0
6月 0
7月 0
8月 0
9月 0
10月 0
11月 0
12月 0
不明 23
合計 10504
 発生月(全事例)のグラフ


発生曜日(全事例)

曜日 平日 祝祭日 不明
月曜日 1477 73 0
火曜日 1442 80 0
水曜日 1646 46 0
木曜日 1667 22 0
金曜日 1564 87 0
土曜日 860 375 0
日曜日 20 1114 0
不明 2 0 29
合計 8678 1797 29
 発生曜日(全事例)のグラフ


発生時間帯(全事例)

発生時間帯 件数
0〜1時台 574
2〜3時台 368
4〜5時台 394
6〜7時台 848
8〜9時台 1467
10〜11時台 1465
12〜13時台 1103
14〜15時台 969
16〜17時台 913
18〜19時台 934
20〜21時台 691
22〜23時台 514
不明 264
合計 10504
 発生時間帯(全事例)のグラフ


発生場面(全事例)

発生場所 件数
外来診察室 179
外来待合室 21
外来その他の場所 86
救急処置室 20
ナースステーション 1549
病室 5655
処置室 188
浴室 37
その他病棟内 505
手術室 200
分娩室 6
ICU 355
CCU 90
NICU 155
その他の集中治療室 139
検査室 199
機能訓練室 35
IVR治療室 5
放射線撮影室・検査室 139
核医学検査室 10
放射線治療室 18
透析室 89
薬局・輸血部 454
栄養管理室・調理室 71
トイレ 86
廊下 81
階段 2
その他の場所・院内 29
その他の場所・院外 80
不明 21
合計 10504
 発生場面(全事例)のグラフ


患者性別(全事例)

性別 件数
男性 5041
女性 3882
患者複数 47
特定できない・不明 1534
合計 10504
 患者性別(全事例)のグラフ


患者年齢(全事例)

年齢 件数
0〜10歳 692
11〜20歳 288
21〜30歳 395
31〜40歳 489
41〜50歳 655
51〜60歳 1256
61〜70歳 1755
71〜80歳 1987
81〜90歳 791
91〜100歳 99
101〜110歳 2
111〜120歳 0
121〜130歳 0
131〜140歳 0
141〜150歳 0
患者複数 41
特定できない・不明 2053
合計 10503
 患者年齢(全事例)のグラフ


患者の心身状態(全事例)

患者の心身状態 件数
意識障害 851
視覚障害 242
聴覚障害 192
構音障害 159
精神障害 603
痴呆・健忘 611
上肢障害 689
下肢障害 1118
歩行障害 1289
床上安静 1522
睡眠中 221
せん妄状態 305
薬剤の影響下 446
麻酔中・麻酔前後 244
障害なし 2806
その他 2084
不明 1015
合計 14397
 患者の心身状態(全事例)のグラフ


発見者(全事例)

発見者 件数
当事者本人 5063
同職種者 3057
他職種者 1104
患者本人 402
家族・付き添い 200
他患者 224
その他 14
不明 440
合計 10504
 発見者(全事例)のグラフ


当事者の職種(全事例)

当事者の職種 件数
医師 631
歯科医師 2
助産師 70
看護師 7904
准看護師 209
看護助手 46
薬剤師 483
管理栄養士 22
栄養士 35
調理師・調理従事者 125
診療放射線技師 121
臨床検査技師 162
衛生検査技師 0
理学療法士 25
作業療法士 6
言語聴覚士 0
歯科衛生士 3
歯科技工士 0
視能訓練士 0
精神保健福祉士 0
臨床心理士 0
社会福祉士 0
介護福祉士 0
臨床工学技士 14
児童指導員・保育士 2
事務職員 225
その他 114
不明 430
合計 10629
 当事者の職種(全事例)のグラフ


当事者の経験年数(全事例)

当事者の職種経験年数 件数
0年 1581
1年 928
2年 837
3年 730
4年 607
5年 451
6年 343
7年 301
8年 252
9年 225
10年 195
11〜20年 1372
21〜30年 881
30年超 121
当事者複数 218
不明 1462
合計 10504
 当事者の経験年数(全事例)のグラフ


当事者の部署配属年数(全事例)

当事者の部署配属年数 件数
0年 2858
1年 1581
2年 1139
3年 812
4年 625
5年 383
6年 266
7年 184
8年 120
9年 104
10年 70
11〜20年 334
21〜30年 239
30年超 17
当事者複数 218
不明 1554
合計 10504
 当事者の部署配属年数(全事例)のグラフ


発生場面(全事例)

発生場面 件数
オーダー・指示出し 163
情報伝達過程 242
与薬準備 312
処方・与薬 2696
調剤・製剤管理等 554
輸血 97
手術 128
麻酔 16
出産・人工流産 4
その他の治療 87
処置 90
診察 35
医療機器等の使用・管理 313
ドレーン・チューブ類の使用・管理 1480
検査 668
療養上の世話 864
給食・栄養 341
その他の療養生活の場面 1445
物品搬送 13
放射線管理 5
診療情報管理 272
患者・家族への説明 62
施設・設備 20
その他 597
不明 277
合計 10781
 発生場面(全事例)のグラフ


発生要因(全事例)

発生要因 件数
確認 6105
観察 2626
判断 1336
知識 389
技術(手技) 371
報告等 214
身体的条件 157
心理的条件 1552
システム 328
連携 967
記録等の記載 387
患者の外見(容姿・年齢)・姓名の類似 62
勤務状況 1501
環境 182
医療機器・器具・医療材料 176
薬剤 356
諸物品 86
施設・設備 66
教育・訓練 338
患者・家族への説明 881
その他 635
不明 235
合計 18950
 発生要因(全事例)のグラフ


発生要因ワースト5(全事例)

要因 内容 件数
確認 確認が不十分であった 5960
その他 145
観察 観察が不十分であった 2490
その他 136
心理的状況 慌てていた 387
イライラしていた 26
緊張していた 35
他のことに気を取られていた  262
思い込んでいた 555
無意識だった 122
その他 165
勤務状況 多忙であった 720
勤務の管理に不備 25
作業が中断した 60
当直だった 27
当直明けだった 7
夜勤だった 571
夜勤明けだった 39
その他 52
判断 判断に誤りがあった 1231
その他 105


影響度(全事例)

影響度 件数
実施前発見・患者への影響は小さい 1933
実施前発見・患者への影響は中等度 672
実施前発見・患者への影響は大きい 85
間違いが実施 6731
その他 1015
不明 345
合計 10781
 影響度(全事例)のグラフ


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