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医薬品・医療用具・諸物品等情報の分析について
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医薬品・医療用具・諸物品等情報の分析について
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医療安全対策ネットワーク事業の下、平成１６年２月２４日から平成１６年５月２５日までに報告のあったヒヤリ・ハット事例のうち、医薬品、医療用具、諸物品等に関する情報の報告状況は以下のとおり。
１ 医薬品・医療用具・諸物品等情報の分析対象
| 事項 |
今回
（H16.2.24〜H16.5.25報告分) |
前回
（H15.11.25〜H16.2.24報告分) |
| 件数 |
比率 |
件数 |
比率 |
| 総事例数 |
31 |
− |
41 |
− |
| 分析対象事例数 |
31 |
100.0% |
41 |
100.0% |
| うち医薬品関連情報 |
17 |
54.8% |
31 |
75.6% |
| 医療用具関連情報 |
14 |
45.2% |
8 |
19.5% |
| 諸物品等関連情報 |
0 |
0.0% |
2 |
4.9% |
２ 医薬品関連情報の要因別件数
| ヒヤリ・ハット事例の要因 |
今回
（H16.2.24〜H16.5.25報告分) |
前回
（H15.11.25〜H16.2.24報告分) |
| 件数 |
比率 |
件数 |
比率 |
| 外観類似 |
0 |
0.0% |
0 |
0.0% |
| 略号 |
0 |
0.0% |
0 |
0.0% |
| 同一記号 |
0 |
0.0% |
0 |
0.0% |
| 同一規格 |
0 |
0.0% |
0 |
0.0% |
| 名称類似 |
2 |
11.8% |
4 |
12.9% |
| 記号違い |
2 |
11.8% |
2 |
6.5% |
| 剤形違い |
0 |
0.0% |
0 |
0.0% |
| 規格違い |
3 |
17.6% |
5 |
16.1% |
| 勘違い |
8 |
47.1% |
5 |
16.1% |
| 配置 |
0 |
0.0% |
0 |
0.0% |
| 数量違い |
0 |
0.0% |
3 |
9.7% |
| 薬効類似 |
0 |
0.0% |
0 |
0.0% |
| 認識不足 |
1 |
5.9% |
1 |
3.2% |
| ヒューマンエラー |
0 |
0.0% |
0 |
0.0% |
| その他 |
1 |
5.9% |
10 |
32.3% |
| 判定不能 |
0 |
0.0% |
1 |
3.2% |
| 計 |
17 |
100.0% |
31 |
100.0% |
３ 医療用具関連情報の要因別件数
| ヒヤリ・ハット事例の要因 |
今回
（H16.2.24〜H16.5.25報告分) |
前回
（H15.11.25〜H16.2.24報告分) |
| 件数 |
比率 |
件数 |
比率 |
| 欠陥品・不良品だった |
1 |
7.1% |
1 |
12.5% |
| 故障していた |
0 |
0.0% |
1 |
12.5% |
| 複数の規格が存在した |
0 |
0.0% |
0 |
0.0% |
| 扱いにくかった |
0 |
0.0% |
0 |
0.0% |
| 配置が悪かった |
2 |
14.3% |
1 |
12.5% |
| 数が不足していた |
0 |
0.0% |
0 |
0.0% |
| 管理が不十分だった |
4 |
28.6% |
3 |
37.5% |
| 機器誤作動 |
1 |
7.1% |
0 |
0.0% |
| その他 |
6 |
42.9% |
2 |
25.0% |
| 判定不能 |
0 |
0.0% |
0 |
0.0% |
| 計 |
14 |
100.0% |
8 |
100.0% |
４ 諸物品関連情報の要因別件数
| ヒヤリ・ハット事例の要因 |
今回
（H16.2.24〜H16.5.25報告分) |
前回
（H15.11.25〜H16.2.24報告分) |
| 件数 |
比率 |
件数 |
比率 |
| 欠陥品・不良品だった |
0 |
0.0% |
0 |
0.0% |
| 故障していた |
0 |
0.0% |
0 |
0.0% |
| 複数の規格が存在した |
0 |
0.0% |
0 |
0.0% |
| 扱いにくかった |
0 |
0.0% |
0 |
0.0% |
| 配置が悪かった |
0 |
0.0% |
0 |
0.0% |
| 数が不足していた |
0 |
0.0% |
0 |
0.0% |
| 管理が不十分だった |
0 |
0.0% |
0 |
0.0% |
| その他 |
0 |
0.0% |
0 |
0.0% |
| 判定不能 |
0 |
0.0% |
2 |
100.0% |
| 計 |
0 |
0.0% |
2 |
100.0% |
医療安全対策ネットワーク事業の下、平成１６年２月２４日から平成１６年５月２５日までに報告のあったヒヤリ・ハット事例と、平成１５年２月２５日から平成１６年２月２４日までに報告のあったヒヤリ・ハット事例との比較は以下のとおり。
１ 医薬品・医療用具・諸物品等情報の分析対象
| 事項 |
今回
（H16.2.24〜H16.5.25報告分) |
前回までの１年間
（H15.2.25〜H16.2.24報告分) |
| 件数 |
比率 |
件数（注） |
比率 |
| 総事例数 |
31 |
− |
544 |
− |
| 分析対象事例数 |
31 |
100.0% |
542 |
100.0% |
| うち医薬品関連情報 |
17 |
54.8% |
398 |
73.4% |
| 医療用具関連情報 |
14 |
45.2% |
121 |
22.3% |
| 諸物品等関連情報 |
0 |
0.0% |
23 |
4.2% |
| （注） |
報告のあった事例のうち２例は、重複した事例と考えられるため、総事例数と分析対象事例数が一致しない。 |
２ 医薬品関連情報の要因別件数
| ヒヤリ・ハット事例の要因 |
今回
（H16.2.24〜H16.5.25報告分) |
前回までの１年間
（H15.2.25〜H16.2.24報告分) |
| 件数 |
比率 |
件数 |
比率 |
| 外観類似 |
0 |
0.0% |
15 |
3.8% |
| 略号 |
0 |
0.0% |
3 |
0.8% |
| 同一記号 |
0 |
0.0% |
3 |
0.8% |
| 同一規格 |
0 |
0.0% |
0 |
0.0% |
| 名称類似 |
2 |
11.8% |
34 |
8.5% |
| 記号違い |
2 |
11.8% |
35 |
8.8% |
| 剤形違い |
0 |
0.0% |
15 |
3.8% |
| 規格違い |
3 |
17.6% |
90 |
22.6% |
| 勘違い |
8 |
47.1% |
53 |
13.3% |
| 配置 |
0 |
0.0% |
0 |
0.0% |
| 数量違い |
0 |
0.0% |
19 |
4.8% |
| 薬効類似 |
0 |
0.0% |
27 |
6.8% |
| 認識不足 |
1 |
5.9% |
5 |
1.3% |
| ヒューマンエラー |
0 |
0.0% |
0 |
0.0% |
| その他 |
1 |
5.9% |
55 |
13.8% |
| 判定不能 |
0 |
0.0% |
44 |
11.1% |
| 計 |
17 |
100.0% |
398 |
100.0% |
３ 医療用具関連情報の要因別件数
| ヒヤリ・ハット事例の要因 |
今回
（H16.2.24〜H16.5.25報告分) |
前回までの１年間
（H15.2.25〜H16.2.24報告分) |
| 件数 |
比率 |
件数 |
比率 |
| 欠陥品・不良品だった |
1 |
7.1% |
3 |
2.5% |
| 故障していた |
0 |
0.0% |
11 |
9.1% |
| 複数の規格が存在した |
0 |
0.0% |
2 |
1.7% |
| 扱いにくかった |
0 |
0.0% |
1 |
0.8% |
| 配置が悪かった |
2 |
14.3% |
3 |
2.5% |
| 数が不足していた |
0 |
0.0% |
1 |
0.8% |
| 管理が不十分だった |
4 |
28.6% |
53 |
43.8% |
| 機器誤作動 |
1 |
7.1% |
2 |
1.7% |
| その他 |
6 |
42.9% |
30 |
24.8% |
| 判定不能 |
0 |
0.0% |
15 |
12.4% |
| 計 |
14 |
100.0% |
121 |
100.0% |
４ 諸物品関連情報の要因別件数
| ヒヤリ・ハット事例の要因 |
今回
（H16.2.24〜H16.5.25報告分) |
前回
（H14.11.27〜H15.11.25報告分) |
| 件数 |
比率 |
件数 |
比率 |
| 欠陥品・不良品だった |
0 |
0.0% |
0 |
0.0% |
| 故障していた |
0 |
0.0% |
2 |
8.7% |
| 複数の規格が存在した |
0 |
0.0% |
1 |
4.3% |
| 扱いにくかった |
0 |
0.0% |
2 |
8.7% |
| 配置が悪かった |
0 |
0.0% |
3 |
13.0% |
| 数が不足していた |
0 |
0.0% |
2 |
8.7% |
| 管理が不十分だった |
0 |
0.0% |
6 |
26.1% |
| その他 |
0 |
0.0% |
4 |
17.4% |
| 判定不能 |
0 |
0.0% |
3 |
13.0% |
| 計 |
0 |
0.0% |
23 |
100.0% |
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