全般コード化情報の分析について

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全般コード化情報の分析について

１　全般コード化情報の収集状況

報告施設数	：	１１３施設
全般コード化情報事例数	：	５９２８事例

２　分析方針

　今回の分析は、以下の方針に基づき実施した。

１）収集した事例について、頻度を単純集計した。なお、患者の年齢、勤続年数、部署配属年数については、年代別など範囲を設定して集計した。

２）収集した事例について、発生場面と内容の相互関係が重要と考えられるため、それらのクロス集計を行った。

３）その他の重要な項目として、当事者の職種と発見者、発生場面、発生要因、影響度についてクロス集計を行った。

３　分析項目

　以下の項目について、単純集計、クロス集計を行い、この結果を集計表とグラフに整理した。

＜単純集計＞

　以下の項目について単純集計を行った。

• 発生月(A)
• 発生曜日(B)
• 発生時間帯(C)
• 発生場所(D)
• 患者の性別(E)
• 患者の年齢(F)
• 患者の心身状態(G)
• 発見者(H)
• 当事者の職種(I)
• 当事者の勤続年数(J)
• 当事者の部署配属年数(K)
• インシデントが発生した場面(L)
• インシデントが発生した要因(N)
• 間違いの実施の有無およびインシデントの影響度(O)

＜クロス集計＞

　下記の項目について、クロス集計を行った。また、各クロス集計を行う際の分析の視点を以下に示した。

集計項目(カッコ内はコード番号)	分析の視点
発生場面（L） ×発生内容(M)	インシデントの発生場面と、インシデントの発生内容にはどのような関係があるか
発見者(H) ×当事者の職種(I)	インシデントを起こした当事者の職種と、その発見者にはどのような関係があるか
当事者の職種(I) ×発生場面（L）	インシデントを起こした当事者の職種とその発生場面にはどのような関係があるか
当事者の職種（I） ×発生要因（N）	インシデントを起こした当事者の職種とその発生要因にはどのような関係があるか
発生場面（L） ×発生要因（N）	インシデントの発生場面と、その発生要因にはどのような関係があるか
発生場面（L） ×影響度（N）	インシデントの発生場面と、その影響度にはどのような関係があるか

４　分析結果

【概要】

(1)　全体の報告数が増加し、前回報告が少なかった「手術」や「処置」に関する報告も増加した。

(2)　各項目についての単純集計の結果は、第１回集計と概ね同様の傾向であった。

(3)　クロス集計により、人工呼吸器を使用する場面での点検管理エラーが多いこと、移動中や排泄介助時の転倒が多いこと、輸血及び医療機器等の使用の場面では影響度の大きい事例が多いことが結果として得られた。

(4)　要因としては「確認」の問題が多く、「システム」の問題によるインシデントは少なかった。

１）インシデントの発生状況　（単純集計　：　５，９２８事例）

(1)　月別発生件数は、各月とも約２０００件前後であった。

(2)　平日に比較して休日はインシデントの発生が少ないが、平日の発生件数は曜日による大きな差は認めなかった。

(3)　発生時間帯別にみると、６時から１９時台までの発生が多く、１０時から１１時台の発生が最も多かった。

(4)　発生場所では、病室が圧倒的に多く、次いで集中治療室や薬局・輸血部での発生が多かった。

(5)　患者の性別は、男性のほうがやや多かった。

(6)　患者の年齢は、５０歳から８０歳が多く、また、１０歳以下の小児も多かった。

(7)　患者の心身状態は、障害なしが最も多く、次いで床上安静、歩行障害の順であった。

(8)　発見者は、６割近くが当事者本人以外であった。また、患者本人や家族、他患者による発見も１割以上を占めた。

(9)　当事者の職種は看護職が圧倒的に多く、次いで医師、薬剤師であった。

(10)　職種経験年数が１年未満の従事者によるインシデントが約２割を占めた。

(11)　部署配属年数では、１年未満が３割を占め、さらに、３年未満が６割以上であった。

(12)　発生場面では、処方・与薬が最も多く、次いで、チューブ類の使用・管理、療養上の世話、療養生活の場面が多かった。

(13)　発生要因では、６割以上が確認不十分によるものであり、以下「観察」、「勤務状況」、「心理的条件」、「判断」、「連携」の順であった。

(14)　間違いが実施される前に発見された事例は全体の約４割であったが、そのうち約６％の事例は、間違いが実施されていれば中等度以上の影響が出た可能性のある事例であった。

２）インシデントの発生場面と発生内容のクロス集計

(1)　処方・与薬

注射・内服とも「投与量間違い」、「与薬時間・日付間違い」、「無投薬」が多かった。また、注射では「投与速度間違い」も多かった。

(2)　調剤

注射・内服とも、数量間違いと薬剤の取り違いが多かった。

(3)　医療機器の使用

人工呼吸器では点検管理ミス、輸液・輸注ポンプでは設定忘れや電源入れ忘れが多かった。

(4)　ドレーン・チューブ類

半数が自己抜去であった。中心静脈ラインでは自然抜去や閉塞、末梢静脈ラインでは点滴漏れや接続はずれが多かった。

(5)　検査

患者取り違えは採血時と一般撮影時に多く、また、採血では検体採取時のエラーが最も多かった。

(6)　療養上の世話

転倒・転落が多かった。移動中、排泄介助時や移動介助時の転倒が多かった。

３）その他のクロス集計

(1)　当事者職種 ｘ 発見者

医師、薬剤師が当事者である場合、当事者本人よりも同職種者や他職種者による発見が多いのに比較して、看護師が当事者の場合、半数近くは当事者本人による発見であった。

(2)　当事者職種 ｘ 発生場面

医師、看護師ともに処方・与薬に関するインシデントが最も多いほか、医師はオーダー・指示だし、看護師はドレーン・チューブ類の使用・管理や療養上の世話、療養生活に関するものが多かった。

(3)　当事者職種 ｘ 発生要因

各職種とも確認不足によるインシデントが多かった。医師、看護師では連携の悪さが原因とするものが多いのに比較して、薬剤師では少なかった。

(4)　発生場面 ｘ 発生要因

多くの場面で、「確認」の問題に起因するインシデントが半数以上を占めたのに対して、「システム」の問題によるものは１割にも満たなかった。

(5)　発生場面 ｘ 影響度

輸血及び医療機器等の使用・管理の場面では、間違いを実施していた場合には中等度以上の影響があったと考えられる事例が多かった。

５　考察

１）報告施設数及び報告事例数について

　前回に比較して、報告施設数及び報告事例数がともに増加しており、対象医療機関の積極的な参加意欲がみられる。

２）今回の集計では、前回は報告が少なかった「手術」、「処置」に関する事例や「影響度が大きい」事例の報告が増加した。これは全体の事例数が増加したことに加え、本報告システムが定着してきたことにもよると考えられる。

３）今後詳細な検討が必要と考えられる領域

　「処方・与薬」や「転倒・転落」はインシデントの発生件数が多いことから、また、「輸血」や「医療機器等の使用・管理」の場面では、間違いを実施した場合の影響が大きいことから、これらは今後さらに事例を分析するなど詳細に検討すべき領域であると考えられる。

４）要因分析について

　「確認」の問題に起因するインシデントが多くを占める一方、「システム」の問題によるものが少ないことは、未だインシデントの要因を個人の問題として捉えていることが多く、システム全体を見直していくという発想につながっていない現状を示したものであると考えられる。
　個人の取組だけではなくシステム全体で事故を防止していくことが重要であることから、今後、分析手法を普及し、的確な要因分析が行われるようにする必要がある。

以上

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発生月

発生曜日

発生時間帯

発生場所

患者・性別

患者・年齢

患者の心身状態

発見者

当事者の職種

当事者の職種経験年数

当事者の部署配属年数

発生場面

発生要因

影響度

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I：当事者職種　×　H：発見者

I当事者職種×H発見者	当事者本人	同職種者	他職種者	患者本人	家族・付き添い	他患者	不明	その他	合計
医師	88	62	137	16	12	5	0	27	347
歯科医師	0	0	1	0	0	0	0	0	1
助産師	18	11	3	3	1	2	0	0	38
看護師	2120	1685	241	200	115	139	0	174	4674
准看護師	79	54	5	4	3	5	0	8	158
看護助手	20	9	12	1	0	0	0	2	44
薬剤師	29	36	164	54	11	0	0	19	313
管理栄養士	1	0	8	5	0	0	0	0	14
栄養士	2	1	11	9	0	0	0	3	26
調理師・調理従事者	3	5	23	44	2	0	0	1	78
診療放射線技師	32	7	25	0	0	0	0	9	73
臨床検査技師	34	42	46	3	0	0	0	8	133
衛生検査技師	0	1	0	0	0	0	0	0	1
理学療法士(PT)	18	5	3	0	0	0	0	1	27
作業療法士(OT)	3	0	0	0	0	0	0	1	4
言語聴覚士(ST)	0	0	1	0	0	0	0	0	1
歯科衛生士	0	0	0	0	0	0	0	0	0
歯科技工士	0	0	0	0	0	0	0	0	0
視能訓練士	0	0	0	0	0	0	0	0	0
精神保健福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床心理士	0	0	1	0	0	0	0	0	1
社会福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0
介護福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床工学技士	6	1	11	0	0	0	0	0	18
児童指導員・保育士	3	0	3	0	0	0	0	0	6
事務職員	5	1	19	3	0	0	0	7	35
不明	1	14	8	3	0	1	0	3	30
その他	3	5	12	2	5	4	0	40	71
合計	2465	1939	734	347	149	156	0	303	6093

I：当事者職種　×　L：発生場面

I当事者職種 ×L発生場面	オーダー・指示出し	情報伝達過程	予薬準備	処方・予薬	調剤・製剤管理等	輸血	手術	麻酔	出産・人工流産	その他の治療	処置	診察	医療機器等の使用・管理	ドレーン・チューブ類の使用・管理	検査	療養上の世話	給食・栄養	その他の療養生活の場面	物品搬送	放射線管理	診療情報管理	患者・家族への説明	施設・設備	その他	合計
医師	43	13	6	110	2	20	25	4	0	1	11	5	17	19	31	3	3	10	0	0	9	10	0	5	347
歯科医師	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1
助産師	0	7	2	11	0	0	0	0	3	0	1	0	1	0	3	4	1	1	0	0	3	0	0	1	38
看護師	57	127	252	1507	50	33	67	3	3	12	55	11	193	727	266	540	61	587	5	0	31	21	8	56	4672
准看護師	1	5	17	52	2	1	1	0	0	0	3	0	4	14	7	22	4	21	1	0	2	0	0	1	158
看護助手	1	0	1	10	0	2	0	0	0	0	0	0	0	2	4	14	3	2	1	0	0	0	1	3	44
薬剤師	4	4	13	113	170	1	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	2	0	1	2	0	2	313
管理栄養士	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	11	0	0	0	0	0	0	1	14
栄養士	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	24	0	0	0	0	0	0	1	26
調理師・調理従事者	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	22	47	0	4	0	0	0	0	4	78
診療放射線技師	1	2	0	1	0	0	0	0	0	4	0	0	2	1	59	0	0	0	0	0	2	0	0	1	73
臨床検査技師	2	3	0	0	1	13	0	0	0	0	0	0	0	0	112	0	0	0	0	0	1	0	0	1	133
衛生検査技師	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1
理学療法士(PT)	0	0	0	0	0	0	0	0	0	18	0	0	0	1	0	5	0	2	0	0	1	0	0	0	27
作業療法士(OT)	0	0	0	1	0	0	0	0	0	2	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	4
言語聴覚士(ST)	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	1
歯科衛生士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
歯科技工士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
視能訓練士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
精神保健福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床心理士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	1
社会福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
介護福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床工学技士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	16	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	18
児童指導員・保育士	0	0	1	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	3	0	0	0	0	0	0	0	1	6
事務職員	0	5	0	1	2	0	0	0	0	0	0	0	0	0	5	1	0	0	2	0	6	4	0	9	35
不明	0	1	0	6	3	1	0	0	0	0	0	0	5	4	1	4	0	4	0	0	0	0	1	0	30
その他	0	1	1	8	4	0	7	0	0	0	2	0	1	4	10	9	2	11	2	0	3	1	2	3	71
合計	109	170	293	1821	235	72	100	7	6	38	72	16	239	773	500	628	156	639	17	0	59	38	12	91	6091

I：当事者職種　×　N：発生要因

I当事者職種 ×N発生要因	確認	観察	判断	知識	技術（手技）	報告等	身体的条件	心理的条件	システム	連携	記録等の記載	患者の外見（容姿・年齢）・姓名の類似	勤務状況	環境	医療機器・器具・医療材料	薬剤	諸物品	施設・設備	教育・訓練	患者・家族への説明	その他	合計
医師	242	47	32	20	20	15	7	44	26	85	16	8	60	4	14	16	5	0	25	25	20	731
歯科医師	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1
助産師	28	9	7	1	1	2	1	16	6	13	7	0	14	0	0	1	0	0	3	2	0	111
看護師	2894	1279	734	216	158	154	108	695	165	669	120	27	1027	128	142	203	101	30	222	455	199	9726
准看護師	101	46	17	7	2	3	3	21	9	15	4	2	39	4	5	12	2	0	14	12	3	321
看護助手	32	9	13	6	2	2	1	10	0	7	2	1	8	1	0	1	0	0	9	0	2	106
薬剤師	279	44	29	11	9	1	13	67	8	20	11	1	68	2	4	108	4	1	19	5	9	713
管理栄養士	14	2	2	2	2	3	2	2	2	4	2	0	5	2	2	0	0	1	2	2	1	52
栄養士	26	1	1	1	1	1	1	1	1	2	1	0	4	1	1	0	0	1	1	1	0	46
調理師・調理従事者	71	15	7	6	5	6	6	8	10	11	6	0	13	7	2	0	1	1	8	6	1	190
診療放射線技師	53	11	9	3	3	3	3	11	7	16	4	3	9	1	5	0	0	0	1	3	3	148
臨床検査技師	115	8	8	9	7	6	1	13	7	11	8	3	22	1	3	1	1	0	9	3	2	238
衛生検査技師	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1
理学療法士(PT)	8	14	5	0	1	0	0	3	2	1	0	0	2	0	1	0	1	2	1	4	1	46
作業療法士(OT)	3	1	1	0	0	0	0	1	0	0	0	0	2	0	0	0	0	0	0	0	1	9
言語聴覚士(ST)	0	0	1	0	0	0	0	0	0	1	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	3
歯科衛生士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
歯科技工士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
視能訓練士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
精神保健福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床心理士	1	0	0	0	1	0	0	1	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	5
社会福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
介護福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床工学技士	13	1	0	4	0	1	1	1	0	3	0	0	3	0	10	0	1	0	1	0	0	39
児童指導員・保育士	4	2	0	0	1	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	8
事務職員	28	4	3	2	1	1	1	7	3	2	1	4	9	0	0	1	0	1	0	5	2	75
不明	16	4	1	1	0	0	0	1	0	2	0	0	5	1	3	1	0	1	4	1	2	43
その他	33	15	3	0	3	0	0	9	7	9	1	0	6	0	1	3	1	1	5	5	7	109
合計	3963	1512	873	289	217	198	148	912	253	872	183	49	1297	152	193	347	117	39	325	529	253	12721

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