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L：発生場面　×　M：内容(オーダー・指示だし、情報伝達過程)

L発生場面(01/02)×M発生場面内容(01) 指示出し・指示受け・情報伝達忘れ 指示出し・情報伝達遅延 指示出し・情報伝達不十分 指示出し・情報伝達間違い 指示出し・情報伝達のその他のエラー 合計
010100:オーダー・指示出し 12 1 23 37 10 83
020101:文章による指示受け 8 2 9 16 5 40
020102:口頭による指示受け 5 0 7 4 2 18
020199:その他の指示受け 1 0 1 9 3 14
020201:文書による申し送り 2 1 1 5 1 10
020202:口頭による申し送り 5 0 4 0 1 10
020299:その他の申し送り 0 0 1 0 2 3
029900:その他の情報伝達課程に関する場面 1 3 1 9 14 28
合計 34 7 47 80 38 206


L：発生場面　×　M：内容(与薬準備、処方・与薬)

L発生場面(11/12)×M発生場面内容(11) 処方量間違い 過剰与薬 過小与薬 与薬時間・日付間違い 重複与薬 禁忌薬剤の組合せ 投与速度速すぎ 投与速度遅すぎ その他の投与速度のエラー 患者間違い 薬剤間違い 単位間違い 投与方法間違い 無投薬 処方・与薬のその他のエラー 合計
110100:与薬準備 9 18 35 26 5 0 1 0 0 21 34 4 8 44 52 257
120101:皮下・筋肉注射 0 14 9 13 5 1 0 0 0 4 18 5 12 42 8 131
120102:静脈注射 1 30 13 17 1 2 11 3 1 19 14 2 6 15 15 150
120103:動脈注射 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
120104:末梢静脈点滴 2 29 25 34 3 3 133 22 2 27 30 6 20 53 22 411
120105:中心静脈注射 2 16 13 6 1 0 32 12 0 12 23 1 3 13 11 145
120200:内服 19 86 67 98 31 6 0 0 0 52 38 6 10 184 46 643
120300:外用 1 2 0 5 1 0 0 1 0 4 4 0 1 10 0 29
120400:坐剤用 0 4 1 0 1 1 0 0 0 1 4 1 0 2 1 16
120500:吸入 0 2 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 7
120600:点鼻・点眼・点耳 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 5 0 0 2 1 9
129900:その他の処方・与薬に関する場面 0 1 1 1 1 1 0 0 0 1 1 0 1 5 10 23
合計 34 203 164 200 50 14 177 38 3 142 171 25 61 372 168 1822


L：発生場面　×　M：内容(調剤・製剤管理等)

L発生場面(13)×M発生場面内容(12) 処方箋・注射箋監査間違い 秤量 間違い調剤 数量 間違い調剤 分包 間違い調剤 規格 間違い調剤 単位 間違い調剤 薬剤取り違え調剤 その他の調剤・製剤間違い 説明文書の取り違え 交付患者間違い 薬剤・製剤の取り違え交付 期限切れ製剤の交付 ＡＢＯ型不適合製剤の交付 その他の不適合製剤の交付 薬剤・血液製剤のその他の交付エラー 異物混入 細菌汚染 破損 混合間違い その他の薬剤・血液製剤管理 薬袋・ボトルの記載間違い 薬袋入れ間違い 薬剤紛失 調剤・製剤のその他のエラー 合計
130100:内服薬調剤・管理 4 4 27 12 13 1 27 3 0 0 1 1 0 0 4 2 0 1 0 0 8 3 1 5 117
130200:注射薬調剤・管理 6 0 13 0 4 2 8 1 0 0 4 1 0 0 1 0 0 0 4 4 0 0 0 4 52
130300:血液製剤管理 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 2 0 0 0 2 0 0 1 0 2 1 0 0 1 11
139900:その他の調剤・製剤管理等 0 0 0 0 0 0 4 1 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 5 15
合計 10 4 41 12 17 3 39 6 0 0 10 2 0 0 7 2 0 2 4 6 10 3 2 15 195


L：発生場面　×　M：内容(輸血)

L発生場面(15)×M発生場面内容(13) 未実施 検体取り違え クロスマッチ間違い 結果入力・入力間違い 輸血検査のその他エラー 未実施・忘れ 過剰照射 患者取り違え輸血 製剤取り違え輸血 輸血のその他のエラー 合計
150100:輸血検査 0 5 3 2 5 0 0 0 0 0 15
150200:放射線照射 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 2
150300:輸血実施 0 0 0 0 3 1 0 4 1 11 20
159900:その他の輸血 0 0 0 1 1 0 0 2 1 17 22
合計 0 5 3 3 9 2 1 6 2 28 59


L：発生場面　×　M：内容(手術等)

L発生場面(21/22/23/24/26)
×M発生場面内容(02)		 患者の取り違え 部位の取り違え 医療材料の取り違え 診察・治療等・処置のその他の取り違え 方法（手技）の誤り 未実施・忘れ 中止・延期 日程・時間の誤り 順番の誤り 不必要行為の実施 消毒・清潔操作の誤り 患者体位の誤り 診察・治療等のその他のエラー 合計
210101:開頭 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1
210102:開胸 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 3
210103:開心 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
210104:開腹 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 13 14
210105:四肢 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2
210106:鏡視下手術 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2
210199:その他の手術 0 0 1 0 6 0 0 0 0 0 0 1 2 10
210200:術前準備 1 0 1 0 0 8 2 1 0 0 1 0 3 17
210300:術前処置 1 0 0 0 1 2 0 1 0 0 1 0 3 9
210400:術後処置 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 11
219900:その他の手術に関する場面 0 0 0 0 3 0 0 3 0 0 0 0 2 8
220100:局所麻酔 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
220200:脊椎・硬膜外麻酔 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 2
220300:吸入麻酔 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 2
220400:静脈麻酔 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
220500:吸入麻酔＋静脈麻酔 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
229900:その他の麻酔 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
230100:経膣分娩 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 2 4
230200:帝王切開 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2
230300:医学的人工流産 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
239900:その他の出産・人口流産 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
240100:血液浄化療法 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
240200:IVR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
240300:放射線治療 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 5
240400:ペインクリニック 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
240500:リハビリテーション 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 9 11
249900:その他の治療 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0 2 5
260100:診察 1 0 0 1 1 2 0 1 0 0 0 0 6 12
25xxxx:処置（詳細は別集計） 1 3 0 0 3 7 0 0 0 4 1 0 15 34
合計 5 3 2 2 22 21 2 7 0 4 3 3 82 156


L：発生場面　×　M：内容(処置)

L発生場面(25)×M発生場面内容(02) 患者の取り違え 部位の取り違え 医療材料の取り違え 診察・治療等・処置のその他の取り違え 方法（手技）の誤り 未実施・忘れ 中止・延期 日程・時間の誤り 順番の誤り 不必要行為の実施 消毒・清潔操作の誤り 患者体位の誤り 診察・治療等のその他のエラー 合計
250101:中心静脈ライン 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
250102:末梢静脈ライン 0 2 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 1 6
250103:動脈ライン 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
250104:血液浄化用カテーテル 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
250105:栄養チューブ(ＮＧ・ＥＤ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
250106:尿道カテーテル 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 3
250199:その他のチューブ類の挿入 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 2
250200:ドレーンに関する処置 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1
250300:創傷処置 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2
250400:気管挿管 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
250500:気管切開 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
250600:心臓マッサージ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
259900:その他の処置に関する場面 0 1 0 0 0 5 0 0 0 4 0 0 10 20
合計 1 3 0 0 3 7 0 0 0 4 1 0 15 34


L：発生場面　×　M：内容(医療機器等の使用・管理)

L発生場面(31)×M発生場面内容(14) 組立 条件設定間違い 設定忘れ・電源入れ忘れ 機器の誤操作：その他 機器の不適切使用 機器の誤作動 機器の故障 機器の修理ミス 機器の破損 機器の点検管理ミス その他の使用・管理エラー 合計
310100:人工呼吸器 5 5 9 3 2 4 2 0 8 24 17 79
310200:酸素療法機器 1 4 5 0 7 0 0 0 0 3 1 21
310300:麻酔器 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
310400:人工心肺 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
310500:除細動器 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
310600:IABP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
310700:ペースメーカー 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 3 5
310800:輸液・輸注ポンプ 2 9 15 3 3 0 0 0 0 1 2 35
310900:血液浄化用機器 0 2 0 0 1 0 1 0 1 2 1 8
311000:インキュベーター 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1
311100:内視鏡 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 2
311200:低圧持続吸引機 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
311300:心電図・血圧モニター 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 3 5
311400:パルスオキシメーター 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1
319900:その他の医療機器等の使用・管理に関する場面 2 2 4 1 1 3 2 0 4 4 3 26
合計 11 22 35 10 15 8 5 0 14 36 30 186


L：発生場面　×　M：内容(ドレーン・チューブ類の使用・管理)

L発生場面(32)×M発生場面内容(15) 点滴漏れ 自己抜去 自然抜去 接続はずれ 未接続 閉塞 破損・切断 接続間違い 三方活栓操作間違い ルートクランプエラー 空気混入 ドレーンチューブ類のその他のエラー 合計
320100:中心静脈ライン 1 79 27 16 0 24 18 7 2 2 0 11 187
320200:末梢静脈ライン 15 58 4 28 0 8 3 1 4 0 0 12 133
320300:動脈ライン 0 9 3 5 0 1 0 0 2 0 0 1 21
320400:気管チューブ 0 45 12 0 0 1 1 0 0 0 0 5 64
320500:気管カニューレ 0 11 6 0 0 0 3 0 0 0 0 5 25
320600:栄養チューブ(ＮＧ・ＥＤ) 0 103 15 5 0 2 1 3 0 0 0 3 132
320700:尿道カテーテル 0 29 4 2 1 1 2 1 0 0 0 4 44
320800:胸腔ドレーン 0 2 4 3 0 0 0 0 1 1 0 4 15
320900:腹腔ドレーン 0 1 5 0 0 1 1 0 0 0 0 1 9
321000:脳室・脳槽ドレーン 0 1 1 0 0 1 0 0 0 3 0 3 9
321100:皮下持続吸引ドレーン 0 1 0 0 0 0 0 0 0 2 0 1 4
321200:硬膜外カテーテル 0 2 1 4 0 0 1 0 0 0 0 2 10
321300:血液浄化用カテーテル・回路 0 0 0 3 0 0 1 0 0 0 0 2 6
321400:三方活栓 0 0 0 6 0 0 5 2 10 0 0 1 24
329900:その他のドレーン・チューブ類の使用・管理に関する場面 0 33 7 6 0 3 5 0 1 1 0 11 67
合計 16 374 89 78 1 42 41 14 20 9 0 66 750


L：発生場面　×　M：内容(検査)

L発生場面(41)×M発生場面内容(16) 患者取り違え 検査手技・判定技術の間違い 検体採取時のミス 検体取り違え 検体紛失 検体破損 検体のコンタミネーション その他の検体管理・取扱い 試薬管理 分析機器・器具管理 検査機器・器具準備 データ取り違え データ紛失 その他のデータ管理のエラー 計算・入力・転記 結果報告 その他の検査のエラー 合計
410101:採血 15 3 45 11 2 0 1 17 0 0 0 2 0 4 1 3 31 135
410102:採尿 1 6 9 3 1 4 0 5 0 0 0 1 0 0 0 1 5 36
410103:採便 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
410104:採痰 0 0 0 2 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 5
410105:穿刺液 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
410199:その他の検体採取 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 3 9
410201:超音波検査 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 4 8
410202:心電図検査 2 3 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 3 1 11
410203:トレッドミル検査 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2
410204:マスター負荷心電図 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
410205:脳波検査 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
410206:筋電図検査 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
410207:肺機能検査 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 3
410299:その他の生理検査 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 2
410301:一般撮影 13 2 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 2 3 0 10 32
410302:ポータブル撮影 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 3 0 2 9
410303:ＣＴ 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 2 12 19
410304:ＭＲＩ 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 8
410305:血管カテーテル撮影 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 6 7
410306:上部消化管撮影 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2
410307:下部消化管撮影 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3
410399:その他の画像検査 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2
410401:上部消化管 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2
410402:下部消化管 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
410403:気管支鏡 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
410499:その他の内視鏡検査 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
410501:耳鼻科検査 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
410502:眼科検査 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
410599:その他の機能検査 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
410600:検体検査 2 1 2 5 0 1 2 9 1 2 0 4 0 4 13 12 1 59
410700:血糖検査 (病棟での) 0 0 0 0 0 0 0 6 0 2 0 0 0 1 0 0 31 40
410800:病理検査 0 0 0 1 0 0 0 4 0 0 0 1 0 0 0 1 0 7
410900:核医学検査 2 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 2 7
419900:その他の検査に関する場面 0 0 0 0 0 0 0 5 1 0 0 1 0 1 0 0 5 13
合計 46 17 57 23 4 6 3 50 2 4 2 14 0 15 26 24 133 426

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