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L：発生場面　×　M：内容(療養上の世話等)

L発生場面(51/52/53)×M発生場面内容(17/18) 転倒 転落 衝突 誤嚥 誤飲 誤配膳 安静指示の不履行 禁食指示の不履行 その他指示の不履行 取り違え 遅延 忘れ 搬送先間違い その他搬送・移送のエラー 飲み忘れ・注射忘れ 摂取・注入量間違い 取り違い摂取 その他の自己管理薬のエラー 無断外出・外泊 その他の療養上の世話・療養生活のエラー 内容の間違い 量の間違い 中止の忘れ 延食の忘れ 異物混入 その他の給食・栄養のエラー 合計
510100:気管内・口腔内吸引 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3
510200:体位交換 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 8
510300:清拭 0 3 0 1 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 8
510400:更衣介助 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
510500:食事介助 2 6 0 7 1 5 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 5 2 0 0 0 0 1 31
510600:入浴介助 9 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 0 0 0 0 0 0 17
510700:排泄介助 81 6 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 8 0 0 0 0 0 0 98
510800:ストーマケア 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
510900:移動介助 42 16 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 64
511000:搬送・移送 6 2 1 1 0 0 0 0 0 4 1 0 0 3 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 19
511100:体温管理 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 7
511200:患者周辺物品管理 11 4 1 0 8 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 0 0 0 0 0 0 38
511300:配膳 1 0 0 2 2 8 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3 3 1 2 2 13 5 45
511400:患者観察 40 25 0 1 2 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 9 23 0 0 0 0 0 0 103
519900:その他の療養上の世話に関する場面 74 25 0 1 4 0 1 0 2 0 0 0 0 0 7 1 1 4 3 19 0 0 0 0 0 0 142
520100:経口摂取 0 0 0 4 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 27 1 3 1 21 11 71
520200:経管栄養 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 6 6 1 0 0 14 29
529900:その他の給食・栄養に関する場面 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 14 4 0 0 22 9 50
530100:散歩中 9 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 17
530200:外出・外泊中 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 4 1 0 0 0 0 0 0 7
530300:着替え中 7 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8
530400:移動中 195 14 1 0 0 0 2 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 3 0 0 0 0 0 0 218
539900:その他の療養生活に関する場面 185 90 1 2 4 1 11 0 1 0 0 0 0 0 2 4 0 1 22 47 0 0 0 0 0 0 371
合計 664 204 8 20 22 15 18 2 8 4 3 1 0 7 12 5 2 5 42 145 52 12 6 3 56 40 1356


L：発生場面　×　M：内容(物品搬送等)

L発生場面(61/62/63/64/65)
×M発生場面内容(19/20/21/22/23)		 遅延 忘れ 搬送先間違い 搬送中の破損 その他の物品搬送のエラー 放射性物質の紛失 放射線漏れ その他の放射線管理のエラー 記録忘れ 誤記録 管理ミス その他の診療情報管理のエラー 説明不十分 説明間違い その他の患者・家族への説明のエラー 施設構造物・設備の破損 施設・設備の管理ミス その他の施設・設備のエラー 合計
610100:物品搬送 0 1 1 2 3 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 8
620100:放射線管理 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
630101:医師記録 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2
630102:看護記録 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 3 0 0 0 0 0 0 0 8
630199:その他の診療記録 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 1 2 0 0 0 0 0 0 6
630200:画像データ管理 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 3
630300:検査データ管理 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 2
630400:検診データ管理 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
630500:検査・処置・与薬指示表 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 3
639900:その他の診療情報管理に関する場面 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3 5 6 0 0 0 0 0 0 15
640100:患者・家族への説明 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 6 2 0 0 0 23
650100:施設・設備 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 5 3 11
合計 0 1 1 2 3 0 0 0 1 16 14 9 15 6 2 3 5 3 81


L：発生場面　×　N：発生要因

L発生場面×N発生要因 確認 観察 判断 知識 技術（手技） 報告等 身体的条件 心理的条件 システム 連携 記録等の記載 患者の外見（容姿・年齢）・姓名の類似 勤務状況 環境 医療機器・器具・医療材料 薬剤 諸物品 施設・設備 教育・訓練 患者・家族への説明 その他 合計
01オーダー・指示出し 89 6 3 2 1 6 2 12 14 36 14 0 21 0 0 4 0 0 4 4 5 223
02情報伝達過程 136 11 21 3 0 19 0 38 23 50 21 1 44 2 1 8 3 1 10 5 8 405
11予薬準備 267 13 27 8 7 8 3 44 18 36 7 3 58 7 3 37 1 0 20 4 1 572
12処方・予薬 1518 188 171 101 50 54 60 377 76 273 70 20 385 14 17 174 19 4 90 101 57 3819
13調剤・製剤管理等 188 28 24 12 10 2 11 52 8 11 9 0 44 1 5 66 1 1 11 1 5 490
15輸血 45 5 8 5 13 4 4 16 4 16 2 1 16 1 0 1 0 0 6 0 0 147
21手術 66 14 5 3 8 6 0 22 2 27 2 0 9 1 1 0 1 0 7 3 1 178
22麻酔 5 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 10
23出産・人工流産 3 0 3 0 0 0 0 1 0 2 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 10
24その他の治療 21 13 9 3 2 2 1 8 3 7 0 0 9 0 1 0 1 3 3 5 1 92
25処置 47 26 6 4 5 4 0 6 2 12 0 1 8 1 4 4 2 0 4 4 5 145
26診察 9 7 3 3 1 2 1 1 3 6 2 1 4 1 1 1 1 1 4 1 0 53
31医療機器等の使用・管理 152 76 32 30 16 14 6 41 12 45 1 1 61 3 74 1 9 1 33 9 4 621
32ドレーン・チューブ類の使用・管理 301 382 175 27 40 2 16 61 6 66 0 0 167 17 29 6 22 5 35 93 33 1483
41検査 391 43 50 43 18 22 12 90 26 73 21 13 108 4 9 2 6 0 23 24 10 988
51療養上の世話 221 306 131 13 15 15 11 60 13 67 7 　 146 36 18 15 30 8 24 102 45 1283
52給食・栄養 133 20 15 9 6 8 6 14 7 17 6 1 27 7 4 0 1 0 9 10 3 303
53その他の療養生活の場面 113 315 139 8 8 6 9 27 6 37 1 0 113 41 15 13 18 13 13 143 55 1093
61物品搬送 9 2 1 1 0 1 0 1 2 1 1 0 7 0 0 0 0 0 1 0 0 27
62放射線管理 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
63診療情報管理 46 4 4 1 2 3 1 7 2 8 6 2 9 2 0 0 0 0 3 0 1 101
64患者・家族への説明 18 1 7 1 0 1 0 5 5 8 1 0 10 1 0 0 0 0 3 24 0 85
65施設・設備 7 2 2 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 2 1 0 1 3 0 0 0 20
99その他 46 22 14 3 4 1 1 12 6 7 1 2 17 8 3 1 0 5 7 8 13 181
合計 3831 1484 850 280 207 180 144 897 239 805 172 46 1265 149 187 333 116 45 310 541 248 12329


L：発生場面　×　O：影響度

L発生場面×O影響度 実施前発見：患者への影響は小さい 実施前発見：患者への影響は中等度 実施前発見：患者への影響は大きい 間違いが実施 その他 合計
01オーダー・指示出し 46 45.1% 8 8% 3 2.9% 36 9 102
02情報伝達過程 60 37.5% 5 3% 4 2.5% 82 9 160
11予薬準備 142 49.7% 12 4% 3 1.0% 112 17 286
12処方・予薬 309 17.3% 69 4% 5 0.3% 1281 117 1781
13調剤・製剤管理等 123 54.9% 16 7% 5 2.2% 59 21 224
15輸血 17 25.0% 5 7% 11 16.2% 26 9 68
21手術 16 18.2% 15 17% 3 3.4% 45 9 88
22麻酔 0 0.0% 1 14% 0 0.0% 3 3 7
23出産・人工流産 0 0.0% 0 0% 0 0.0% 6 0 6
24その他の治療 5 13.2% 3 8% 1 2.6% 24 5 38
25処置 13 18.3% 4 6% 2 2.8% 45 7 71
26診察 4 25.0% 1 6% 0 0.0% 7 4 16
31医療機器等の使用・管理 36 15.5% 30 13% 13 5.6% 128 25 232
32ドレーン・チューブ類の使用・管理 106 13.9% 25 3% 10 1.3% 541 82 764
41検査 105 22.4% 22 5% 1 0.2% 284 57 469
51療養上の世話 133 21.5% 26 4% 6 1.0% 342 112 619
52給食・栄養 40 26.1% 3 2% 1 0.7% 91 18 153
53その他の療養生活の場面 89 13.9% 12 2% 1 0.2% 413 123 638
61物品搬送 3 23.1% 2 15% 0 0.0% 4 4 13
62放射線管理 0 　 0 　 0 　 0 0 0
63診療情報管理 22 41.5% 4 8% 0 0.0% 23 4 53
64患者・家族への説明 10 27.8% 0 0% 0 0.0% 22 4 36
65施設・設備 3 25.0% 0 0% 0 0.0% 5 4 12
99その他 13 15.1% 8 9% 2 2.3% 38 25 86
合計 1295 21.9% 271 5% 71 1.2% 3617 668 5922

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