ホーム > 政策について > 分野別の政策一覧 > 健康・医療 > 医療 > 医療安全対策 > 第10回医薬品・医療用具・諸物品等情報の分析について

第10回医薬品・医療用具・諸物品等情報の分析について

次ページ

第10回 医薬品・医療用具・諸物品等情報の分析について

 医療安全対策ネットワーク事業の下、平成15年11月25日から平成16年2月24日までに報告のあったヒヤリ・ハット事例のうち、医薬品、医療用具、諸物品等に関する情報の報告状況は以下のとおり。

1 医薬品・医療用具・諸物品等情報の分析対象
事項 今回
(H15.11.25〜H16.2.24報告分)
前回
(H15.8.26〜H15.11.25報告分)
件数 比率 件数(注) 比率
総事例数 41 127
分析対象事例数 41 100.0% 125 100.0%
 うち医薬品関連情報 31 75.6% 82 65.6%
  医療用具関連情報 8 19.5% 37 29.6%
  諸物品等関連情報 2 4.9% 6 4.8%
(注) 報告のあった事例のうち2例は、重複した事例と考えられるため、総事例数と分析対象事例数が一致しない。


2 医薬品関連情報の要因別件数
ヒヤリ・ハット事例の要因 今回
(H15.11.25〜H16.2.24報告分)
前回
(H15.8.26〜H15.11.25報告分)
件数 比率 件数 比率
外観類似 0 0.0% 8 9.8%
略号 0 0.0% 1 1.2%
同一記号 0 0.0% 0 0.0%
同一規格 0 0.0% 0 0.0%
名称類似 4 12.9% 6 7.3%
記号違い 2 6.5% 12 14.6%
剤形違い 0 0.0% 2 2.4%
規格違い 5 16.1% 11 13.4%
勘違い 5 16.1% 6 7.3%
配置 0 0.0% 0 0.0%
数量違い 3 9.7% 0 0.0%
薬効類似 0 0.0% 6 7.3%
認識不足 1 3.2% 3 3.7%
ヒューマンエラー 0 0.0% 0 0.0%
その他 10 32.3% 6 7.3%
判定不能 1 3.2% 21 25.6%
31 100.0% 82 100.0%


3 医療用具関連情報の要因別件数
ヒヤリ・ハット事例の要因 今回
(H15.11.25〜H16.2.24報告分)
前回
(H15.8.26〜H15.11.25報告分)
件数 比率 件数 比率
欠陥品・不良品だった 1 12.5% 0 0.0%
故障していた 1 12.5% 3 8.1%
複数の規格が存在した 0 0.0% 0 0.0%
扱いにくかった 0 0.0% 0 0.0%
配置か悪かった 1 12.5% 0 0.0%
数が不足していた 0 0.0% 0 0.0%
管理が不十分だった 3 37.5% 17 45.9%
機器誤作動 0 0.0% 1 2.7%
その他 2 25.0% 6 16.2%
判定不能 0 0.0% 10 27.0%
8 100.0% 37 100.0%


4 諸物品関連情報の要因別件数
ヒヤリ・ハット事例の要因 今回
(H15.11.25〜H16.2.24報告分)
前回
(H15.8.26〜H15.11.25報告分)
件数 比率 件数 比率
欠陥品・不良品だった 0 0.0% 0 0.0%
故障していた 0 0.0% 1 16.7%
複数の規格が存在した 0 0.0% 1 16.7%
扱いにくかった 0 0.0% 0 0.0%
配置か悪かった 0 0.0% 0 0.0%
数が不足していた 0 0.0% 2 33.3%
管理が不十分だった 0 0.0% 0 0.0%
その他 0 0.0% 1 16.7%
判定不能 2 100.0% 1 16.7%
2 100.0% 6 100.0%


 医療安全対策ネットワーク事業の下、平成15年11月25日から平成16年2月24日までに報告のあったヒヤリ・ハット事例と、平成14年11月27日から平成15年11月25日までに報告のあったヒヤリ・ハット事例との比較は以下のとおり。

1 医薬品・医療用具・諸物品等情報の分析対象
事項 今回
(H15.11.25〜H16.2.24報告分)
前回
(H14.11.27〜H15.11.25報告分)
件数 比率 件数(注) 比率
総事例数 41 804
分析対象事例数 41 100.0% 802 100.0%
 うち医薬品関連情報 31 75.6% 620 77.3%
  医療用具関連情報 8 19.5% 151 18.8%
  諸物品等関連情報 2 4.9% 31 3.9%
(注) 報告のあった事例のうち2例は、重複した事例と考えられるため、総事例数と分析対象事例数が一致しない。


2 医薬品関連情報の要因別件数
ヒヤリ・ハット事例の要因 今回
(H15.11.25〜H16.2.24報告分)
前回
(H14.11.27〜H15.11.25報告分)
件数 比率 件数 比率
外観類似 0 0.0% 21 3.4%
略号 0 0.0% 3 0.5%
同一記号 0 0.0% 3 0.5%
同一規格 0 0.0% 2 0.3%
名称類似 4 12.9% 46 7.4%
記号違い 2 6.5% 40 6.5%
剤形違い 0 0.0% 20 3.2%
規格違い 5 16.1% 220 35.5%
勘違い 5 16.1% 72 11.6%
配置 0 0.0% 0 0.0%
数量違い 3 9.7% 18 2.9%
薬効類似 0 0.0% 39 6.3%
認識不足 1 3.2% 4 0.6%
ヒューマンエラー 0 0.0% 0 0.0%
その他 10 32.3% 82 13.2%
判定不能 1 3.2% 50 8.1%
31 100.0% 620 100.0%


3 医療用具関連情報の要因別件数
ヒヤリ・ハット事例の要因 今回
(H15.11.25〜H16.2.24報告分)
前回
(H14.11.27〜H15.11.25報告分)
件数 比率 件数 比率
欠陥品・不良品だった 1 12.5% 2 1.3%
故障していた 1 12.5% 11 7.3%
複数の規格が存在した 0 0.0% 3 2.0%
扱いにくかった 0 0.0% 3 2.0%
配置か悪かった 1 12.5% 3 2.0%
数が不足していた 0 0.0% 2 1.3%
管理が不十分だった 3 37.5% 63 41.7%
機器誤作動 0 0.0% 3 2.0%
その他 2 25.0% 45 29.8%
判定不能 0 0.0% 16 10.6%
8 100.0% 151 100.0%


4 諸物品関連情報の要因別件数
ヒヤリ・ハット事例の要因 今回
(H15.11.25〜H16.2.24報告分)
前回
(H14.11.27〜H15.11.25報告分)
件数 比率 件数 比率
欠陥品・不良品だった 0 0.0% 1 3.2%
故障していた 0 0.0% 4 12.9%
複数の規格が存在した 0 0.0% 1 3.2%
扱いにくかった 0 0.0% 2 6.5%
配置か悪かった 0 0.0% 4 12.9%
数が不足していた 0 0.0% 2 6.5%
管理が不十分だった 0 0.0% 8 25.8%
その他 0 0.0% 8 25.8%
判定不能 2 100.0% 1 3.2%
2 100.0% 31 100.0%



医薬品・医療用具・諸物品等情報検討班

名簿


市川 幾恵 昭和大学病院看護副部長
土屋 文人 東京医科歯科大学歯学部附属病院薬剤部長
中村 幸一 東京証券業健康保険組合診療所薬剤部長
那須野 修一 横浜労災病院臨床工学部主任
外 須美夫 北里大学医学部教授
目黒 勉 国立国際医療センター臨床工学室

(敬称略、五十音順)


次ページ

ホーム > 政策について > 分野別の政策一覧 > 健康・医療 > 医療 > 医療安全対策 > 第10回医薬品・医療用具・諸物品等情報の分析について

ページの先頭へ戻る