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第10回集計　医薬品情報

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医薬品・医療用具・諸物品関連情報集計結果


（第１０回報告事例：４１件）


第10回集計　医薬品情報

　 薬効分類 修正要因 内容 取り違えた薬剤 本来使用する薬剤 事例の内容詳細 事例の要因 改善案 備考
薬剤名 剤型 規格単位 薬剤名 剤型 規格単位
1 １１２
催眠鎮静剤，抗不安剤		 その他（管理が悪い） 薬剤取り違え調剤 ネルボン錠５ｍｇ 錠剤 ５ｍｇ バクタ錠 錠剤 配合剤 入院患者でバクタ錠２錠分２の処方のところネルボン錠（５ｍｇ）を調剤。病棟看護師が気付き服用はしなかった。 包装が似ていることと、配置場所が近かったことが要因と思われる。また、経験の浅い薬剤師であり、包装が似ていることの認識がなかったので注意を促した。 配置場所を変更し離した。また、包装が似ているので注意するよう促した。 　
2 規格違い 規格　間違い調剤 ベンザリン錠２ 錠剤 ２ｍｇ ベンザリン錠１０ 錠剤 １０ｍｇ ベンザリン錠（１０ｍｇ）の容器にベンザリン錠（２ｍｇ）が充填されており、ベンザリン錠（１０ｍｇ）を調剤する時混在に気付かずベンザリン錠（２ｍｇ）を調剤。監査でも気付かずに患者様に渡ってしまった。調剤者や監査者の確認不足もあるが、錠剤本体や包装（色調等）が酷似しているため気付かなかったものと思われる。 充填時は２人で確認し合って行なうことになっているが疎かになっていた。充填等は夕方になるので疲労などによる注意力緩慢も考えられる。 充填は２人で確認し合って行なうことの徹底と、声出し・指差し確認を行なうよう指導している。 　
3 数量違い 数量　間違い調剤 ドラール錠 錠剤 １５ｍｇ ドラール錠 錠剤 ３０ｍｇ（１５ｍｇ×２） 術前投薬のドラール錠が３０ｍｇで処方されていたが当院の規格は１５ｍｇであったため２錠交付のところ１錠を交付したが看護師が病棟で整理中に気が付いた。 ・ダブルチェック方法の不備
・規格外処方の場合の調剤時の注意不足		 ・医師へも当院の規格薬品の周知徹底を図る。
・ダブルチェック方法の徹底を図るための教育訓練の実施		 　
4 １１４
解熱鎮痛消炎剤		 規格違い 誤指示・情報伝達間違い ボルタレンSP25 座薬 25mg ボルタレンSP12．5 座薬 12.5mｇ ボルタレンｓｐ12．5を指示、処方するべきところ25mgと記載した看護師がチェックで提出前に指摘 確認不足 処方箋とカルテの照合を看護師だけではなく記載した医師自身がもう一d確認する。 　
5 １２１
局所麻酔剤		 規格違い 誤指示・情報伝達間違い 10％キシロカイン点滴用10ml アンプル 10％1ｇ キシロカインポリアンプ1％ アンプル 1% IVH予定の患者の注射箋記入時、キシロカイン10ｍｌと記入したら10％キシロカインが帰ってきた、麻酔用の使用目的だったが％と用法を記入していなかった 麻酔用であるのに％表示を記載していなかった、ポリアンプのいう正式な名称を記載しなかった。頭の中では麻酔用をイメージしながら、キシロカインとのみ記載した。（園は手書き記載のため） ％と用法を必ず記入し、薬剤師にも不明なものは払い出しする前に問い合わせることを依頼。 　
6 １２４
鎮けい剤		 その他（充填ミス） 薬剤間違い テルリラーク 錠剤 １ｍｇ ウルソサン 錠剤 ５０ｍｇ ウルソサンを調剤しなければならないところに、謝ってテルリラークが混入されてしまいました。患者さんに与薬される前に病棟の看護師が気付き、薬局に連絡があり混入ミスに気が付き、再調剤しました。 一包化の機械への薬剤の充填ミスと思われます。１錠だけ混入していたことから、錠剤を一包化の機械の中に充填する時に、１錠混入してしまった可能性が高いと思われます。その後の確認も不十分であったために、混入に気が付かないまま交付されてしまいました。 一包化の機械への錠剤の充填時や、監査時には、細心の注意を払う。また返納薬品の再充填は、混入ミスの可能性が高くなるので、できるだけ行わないようにする。 　
7 １３１
眼科用剤		 その他（説明不足） 過剰与薬 ミケラン点眼薬 点眼液 ２％５ｍＬ 　 　 　 ミケラン点眼薬は１日３回以上の使用は禁とのことであったが、何年間も１日３回点眼していた。
ドクターからの点眼変更により誤りに気が付いた。
今のところ患者への影響は特にない。		 ・点眼薬の用法の認識不足の問題点。 現在使用している点眼薬のリストを作成し、薬品毎の注意点を書き出し看護師に周知した。 　
8 ２１１
強心剤		 その他（確認不足） その他の調剤・製剤間違い（剤型違い） ジゴキシン 錠剤 ０．２５ｍｇの１／２ ジゴキシン 粉末 ０．１２５ｍｇの１／２ 当院にない規格で処方されたジゴキシンを当院の規格の１／２錠で交付したが病棟で整理する段階で看護師が形状が違うのに気が付いた。 ・薬剤師間のダブルチェック機能不備
・間違いが生じやすい薬剤名に対する薬剤部の対応不足		 ・ジゴキシンの単位に赤ラインで注意喚起
・ダブルチェック機能強化のための訓練		 　
9 ２１２
抗不整脈剤		 名称類似 薬剤取り違え調剤 メキシチール カプセル ５０ｍｇ メチクール 錠剤 ５００ｕｇ メチクール処方にメキシチールを調剤して病棟に払い出した
病棟看護師によって間違いが発覚した。		 類似薬品名であった（確認不足）
１人勤務で検薬が不充分であった
検薬時のマニュアルが不備である		 類似名であるためしっかり確認する
１人勤務時は時間をおいて再度検薬し払い出す
検薬時のマニュアルを見直す		 　
10 規格違い 単位　間違い調剤 メキシチール100mgカプセル カプセル 100mg メキシチール50mgカプセル カプセル 50mg 退院処方の１包化調剤において、１薬剤の単位間違い 他の調剤を兼務していた。 確認の徹底 　
11 ２１４
血圧降下剤		 勘違い 薬剤取り違え調剤 レニベース 錠剤 ５ｍｇ メバロチン 錠剤 １０ｍｇ 職員が外来受診した際、メバロチン処方であったが、レニベースが調剤されていた。職員は看護師であったため与薬せず、翌日薬剤科に申し出て、間違いが発覚した。 配置が隣であった。
外観類似していた。確認不足。
一人勤務であり、多忙で焦っていた。
検薬は実施したが、効果的なかった。		 配置を変更した
一人勤務でも焦らず落ち着いて実施する。
相手が職員と認識あれば、複数確認をする。		 　
12 ２１７
血管拡張剤
２３２
消化性潰瘍用剤		 その他（患者違い） 患者間違い ヘルベッサー・Ｒ　タガメット カプセル・錠剤 １００ｍｇ、２００ｍｇ 　 　 　 薬局からあがってきた内服薬（ヘルベッサーＲ・タガメット）を患者に渡したところ、患者が「昼間先生からの説明がなかったが大丈夫か」という問い合わせあり。カルテ指示簿確認したが、指示簿に記載はなかった。医師に確認すると、同姓の患者に処方を出したものであるとの返事であった。同姓患者のＩＤカードの押し間違いをして、処方を薬局へ提出する。内服薬が薬局から上がってきたものは、処方箋と患者名に間違いがなかったため患者へ渡す。患者が医師から内服説明がされていなかったため、患者が内服確認したところで間違いを発見する。薬局へ提出する前に確認しなかったのは、医師と看護師が話し合って指示を確認をして処方箋を受け取ったことから、確実であると思い込み確認行動をしなかった。また、ＩＤの間違いがあるとは思っていなかったことため、確認せずに処方を薬局へ提出する。患者へ渡す前にカルテと確認しなかったのは、処方箋とカルテでは、薬局へ提出するまえに確認しているので、薬と処方箋だけの確認で良いと思ってしまった。 指示を受けた看護師は処方箋を薬局に提出する前に、カルテ指示簿と処方箋の氏名、内容等を確認することになっているが、実施せず、そのまま薬局へ提出してしまった。また、患者に内服薬を渡すときに、指示簿との確認を行い渡すことになっていたがその確認も実施していなかった。 処方箋を薬局に提出する前、患者に内服薬を渡す前に指示簿・処方箋での確認を徹底する。
ＩＤカードを押すときの確認の徹底		 　
13 ２１９
その他の循環器官用剤		 記号違い 薬剤間違い レコグナンＥ アンプル １０００ｍｇ レコグナン アンプル ５００ｍｇ レコグナンの処方であったが、レコグナンＥを交付され、与薬した
夜間帯であり、医師と当直師長で交付し、両者で確認したが間違いに気づかなかった		 類似名薬品を取り扱っていること
保管と薬品名の表示方法
類似名薬品が存在することの周知不十分		 削除薬品の検討
類似薬品の表示
保管方法（配置場所）の検討		 　
14 ２２３
去たん剤		 数量違い 規格　間違い調剤 ムコダイン 錠剤 ２５０ｍｇ　１錠 ムコダイン 錠剤 ２５０ｍｇ　２錠 間違いの実施の有無及び影響度の項参照 ・医師の指示が当院採用の規格になっていなかったこと
・まもなく病棟にもオーダリングシステムが導入されるので解決できると思われる。
・薬剤師がそれに気付かず、注意訂正をしなかったこと
・看護師が薬に間違いがないか最終確認をしなかったこと		 処方に関するオーダリングシステムの導入 　
15 ２２３
去たん剤		 名称類似 薬剤取り違え調剤 ムコダインシロップ シロップ剤 5% ムコソルバンシロップ シロップ剤 0.30% 当直時の入院処方において、ムコソルバンシロップ処方のところ、ムコダインシロップを調剤。病棟で気付き服用はしなかった。 調剤途中に電話が入り当該処方の調剤者が受けたため、他の薬剤師が代わって入り続きから調剤したが、急いでいたため取り間違いをしてしまった。マニュアルでは途中で作業を中断したり交代しない、やむなく中断する場合は最初から始めることになっているが、守られていなかった。 マニュアルの遵守の徹底と、類似名称の一覧を作成し注意を喚起している。 　
16 ２３２
消化性潰瘍用剤		 勘違い 薬剤間違い ガスター アンプル ２０ｍｇ プレドニン アンプル １０ｍｇ 10時・20時に水溶性プレドニンのIV指示があった。
10時半に予定時間より遅れて水溶性プレドニンを生食20mlに溶解してIVした。
12時からの点滴内にガスター１Aを混注しようと準備をしていてガスターがなくプレドニンが2本残っているのに気付いた。医療廃棄物入れを確認してもガスターの空アンプルはあるがプレドニンの空アンプルはなかった
10時半にIVした時、プレドニンのアンプルを準備したつもりだったが、間違ってガスターをIVしたことが判明した。
患者に間違ったことを謝罪し、改めてプレドニンのIVを実施した。		 ・ガスターとプレドニンは良く見るとアンプルの大きさ・表示が違うが、白い粉末のアンプルであるため思い込んでしまった。
・点滴に混注する薬品もIVの薬品も小さなプラスチックのトレイの中に一緒に入っているためプレドニンをとったつもりがガスターを取っていた。
・看護師は、注射箋と薬品名を確認して準備したつもりだったが、アンプルから吸い上げる時・アンプルを廃棄する時に薬品名の確認をしていなかった。3度の確認をしなかった。
・病棟の看護体制は固定チームナーシングで、看護師はチームを変わって日が浅くこれまでに経験したことのない処置がたくさんあり、時間に追われて焦っていた。
・注射カートを使用して、薬剤科より患者個人個人に分かれた引き出しで払いだされて間違いを少なくしていたが、各病棟2台のカートで運用のため、休日前は、1台に2日分入ってはらいだされる。遅出看護師が、空いたカートに1日分引き出しを入れ替える作業をしているので、注射の準備・実施を行った看護師は、遅出が仕事をしやすいように10時から注射薬をすべてワゴン車に移し替えて間違いの置き易い環境で準備していた。		 ・3度の確認（薬液を準備する時・薬液を注射器に吸う時・薬液の容器を廃棄する時）を注射箋と薬品のラベルで声を出して実施する。
・患者に実施するまでIV時には空アンプルと注射器を側に置いておき患者の側で再度注射箋と確認をして実施する。
・遅出の作業を優先させるのではなく、患者の安全を考慮し、できるだけ間違いのおきにくい環境で作業をする。ワゴン車に一緒に乗せない。
・注射カートは増やして入れ替え作業をしなくていいように検討依頼中。		 　
17 記号違い 規格　間違い調剤 ガスター錠１０ｍｇ 錠剤 １０ｍｇ ガスターＤ錠１０ｍｇ 錠剤 １０ｍｇ ガスターＤ錠（１０ｍｇ）を他剤と１包化する調剤において、分包不良がありやり直しのため、手入力で薬品名を入力した際、ガスター錠（１０ｍｇ）を入力し調剤。監査でも気付かず、病棟で気付き服用はしなかった。 手入力における入力ミスである。ガスター錠１０ｍｇの方が使用頻度が高いため、そっちに気がいってしまったようである。また、オーダリングでの自動入力以外で手入力で行なった場合は、監査でも意識して監査するように処方せんに「手入力」と記載するルールになっていたが守られていなかった。 手入力の場合のルールの徹底を図ることとし、担当部署に注意した。 　
18 ２４３
甲状腺，副甲状腺ホルモン剤		 その他（看護職間の連携不適切） 重複与薬 チラージン末 粉末 ６０ｍｇ チラージン末 粉末 ３０ｍｇ 朝、昼の分の薬を作っているとき、内服袋に何も書いていない粉薬が６包あることを発見する。調べるとチラージン末３０ｍｇであった。薬箱には同じものがあり、１包不足していた。配薬者に確認すると、内服袋に何も記載されていない粉薬があると気づかず、薬袋の朝だけをみて１回配薬箱に重複して入れ、患者はそのまま内服してしまった。 チラージン末だけ定期薬と１日ずれていたため、７日分から８日分にして処方してもらい、他の定期とは別の処方になっていた。薬剤を整理するとき薬袋に薬品名を記入することになっていたが、依頼した人はそれをおこわなかった。また、保管するときに現在内服中のものと同じ場所に保管してしまった。 伝票と薬剤の内容確認の徹底、マニュアルの遵守
準備した人が与薬する
粉薬には必ずシートに薬剤名を印字してもらう
内服日付の異なる薬剤の薬剤保管方法の検討		 　
19 ２４５
副腎ホルモン剤		 勘違い（予製剤） 数量　間違い調剤 プレドニン錠５ｍｇ 錠剤 ５ｍｇ プレドニン錠５ｍｇ 錠剤 ５ｍｇ プレドニン錠（５ｍｇ）２錠分１の処方の１包化調剤で、２錠を１包にすべきところ、０．５錠を１包にしたものを調剤。患者様が気付いて正しい数量で服用。 プレドニン錠の場合は０．５錠のみ事前に予製しており、１包化のイメージが強く予製したものに気がいってしまったものと思われる。 特別な対策は実施していないが全員に注意を喚起した。 　
20 ２４９
その他のホルモン剤（抗ホルモン剤を含む。）		 その他　（確認不足） 過少与薬 　 　 　 ヒューマリンＲ 液剤 ４単位 ＢＳ254。スライデイングの指示を見てインスリン注射を施行しなかった。固定のリューマリンＲ４単位の指示を見落とし施行しなかった。 血糖値によりインスリンの施行量のスライデングの指示と、毎食前に固定でインスリンをする指示があり、２つの指示のうち１つの指示を見落とした。カルテでダブルチェックをしていない。 血糖値によりインスリンの施行量のスライデングの指示と、毎食前に固定でインスリンをする指示の２つの指示を並べて記入し、２種類の指示があることを分かりやすくする。カルテによるダブルチェックを行う。 薬剤は関係なし（情報伝達エラー）
21 規格違い 薬剤取り違え調剤 ペンフィルＲ 注射 ３００単位／３ｍｌ ペンフィル３０Ｒ 注射 ３００単位／３ｍｌ ペンフィル３０Ｒの払い出しのところをペンフィルＲを払い出し１回使用した時点で看護師が気が付いたが患者には影響なかった。 ・類似薬品を払い出す時の薬剤師の注意喚起方法が不徹底 ・類似薬品には注意が喚起できる表示をする。
・人員的にダブルチェックが不可能なら実施者の指さし、声だし確認が徹底できるように教育訓練を実施する。		 　
22 ３２２
無機質製剤		 勘違い 薬剤取り違え調剤 エレメンミックキット 不明 不明 ヘパフラッシュ 不明 不明 ヘパフラッシュのオーダーに対し、エレメンミックキットを調剤し、鑑査でも気づかず、病棟に払い出してしまった。 薬品名の確認を怠った。 注射処方箋の薬品名をきちんと確認する。 　
23 ３３２
止血剤		 数量違い 数量　間違い調剤 アドナ 液剤 ５０mg アドナ 液剤 １００mg ＥＶＬ後の輸液の準備時、点滴ボトル内にアドナ100mgを入れる指示を間違えて50mg混入した。 ダブルチェックしたが、薬液量を確認できず、５０mg混入した。 処方箋に、薬液量が、１アンプルの量と違うときは、ラインを入れ、分かりやすくする。薬液を整理するとき、２アンプルをまとめておく。 　
24 ３９１
肝臓疾患用剤		 名称類似 薬剤取り違え調剤 ネオファーゲン 注射剤 ２０ｍＬ ネオフィリン 注射剤 １０ｍＬ ネオフィリンを調剤しなければならないところ、謝ってネオファーゲンを交付してしまいました。 ネオフィリンとネオファーゲンの薬剤名が似ていたため、思いこみ間違いで調剤し、そのまま間違いに気が付かなかったため。 調剤時や監査時に、注意深く何度も確認し、調剤ミスのないように心掛ける。 　
25 ３９６
糖尿病用剤		 名称類似 薬剤取り違え調剤 アマリール 錠剤 １ｍｇ アルマール 錠剤 １０ｍｇ アルマール錠が処方されていたところ、誤ってアマリールを交付した。患者さんが気付いて看護師に報告し、アルマールと交換した。 薬剤名が似ていたため 処方薬を確認し、調剤時・監査時に再度確認する。 　
26 ３９９
他に分類されない代謝性医薬品		 認識不足 誤指示・情報伝達間違い リウマトレックス カプセル ２ｍｇ 　 　 　 リウマチで他院の専門外来を受診していた患者が、いつもはその病院で処方してもらうが，今回は院外処方指示をもらってきて当院で記載した、医師が処方箋記載時週1回のものを、毎日飲むように記載していた。
薬剤師も10月に新しく変わったところで、そのまま払い出した、担当部署の看護師も処方どうりしか確認しなかった。（カーデックスには週1回と記入はあったが見落とした17時前で焦っていた）もらった患者と家族が院外処方でもらっていた説明書とともに確認しているときに、週1回のものが多いことに気づき申し出たために発覚。		 慣れない処方形態であったため週1回の処方を見落とし提出してしまった（確認不足）外来の看護師も初めての処方のため、週1回のものという認識がなかった。
すべての関わった人が。		 カルテと処方箋の確認。院外で受診している患者さんの処方は、受診先の病院でもらうよう統一。 　
27 その他（管理が悪い） 薬剤取り違え調剤 ネオーラル５０ｍｇカプセル カプセル ５０ｍｇ／Ｃａｐ サンディミュンカプセル５０ｍｇ カプセル ５０ｍｇ／Ｃａｐ サンディミュンカプセル５０ｍｇ４Ｃａｐ分２の処方において、ネオーラル５０ｍｇカプセルを調剤。調剤薬監査でも見過ごしてしまった。患者は薬がかわったものと思いそのまま服用したが影響は見られなかった。再診時にサンディミュンカプセル（以前の薬）が処方され、患者から照会があり間違いが判明した。 同種同効薬でネオーラルカプセルの方がよく処方されるため、そちらに気がいってしまったようである。監査でも同様の心理と手早く監査しなければならないため見過ごしてしまったものと思われる。（当院では院外処方はあまり行なっていない） どちらか１銘柄にすることを検討することとした。また、注意を喚起した。 製剤の切り替え時の管理の問題
28 ４４９
その他のアレルギー用薬		 勘違い 薬剤取り違え調剤 ケタスカプセル１０ｍｇ カプセル １０ｍｇ タケプロンカプセル１５ カプセル １５ｍｇ タケプロン（１５ｍｇ）２Ｃａｐ処方のところ、ケタス（１０ｍｇ）２Ｃａｐを調剤。患者様は数日間服用後、再診日に診療科にいつもと薬が違う旨申し出て調べた結果間違いがわかった。患者様への影響は見られなかった。 配置場所は離れているし、包装や色調も異なっており、なぜ間違えたのか不明。当事者及び監査者も見当がつかない状況である。今までにタケプロンとケタスの間違いはない。 特別な対策は講じていないが、改めて注意を促した。 　
29 ６１１
主としてグラム陽性菌に作用するもの		 判定不能（ヒューマンエラー部会へ） 処方・与薬のその他のエラー 塩酸バンコマイシン 注射 0．5ｇ 　 　 　 バンコマイシン0.5gを生食100mlに溶解し指示の点滴終了時、静脈炎様に発赤あり。本日より内容が変更になったことと、血管が細く漏れやすいので注意はしていた,約1時間で滴下。
点滴刺入時のわずかな漏れがあったのか、点滴自体での漏れはなかった、速度も速くなかった。しかし文献によると、血管外へ漏れると壊死を起こす可能性ありとのことで、認識不足だった。		 ハンセン病で血管の細い人で刺入時わずかにもれた。末梢神経麻痺により、痛みを感じない。薬剤によるものか。 バンコマイシンの溶解方法を変更し周知した。（血管確保し、静脈内に刺入を確認後溶解し生食のボトル内に注入する） 　
30 その他（管理が悪い） 薬剤間違い バンコマイシン 注射 ０．５ｇ パニマイシン 注射 ５０ｍｇ パニマイシン投与の所、バンコマイシンが払い出され準備者も確認できず、実施者もバンコマイシンが準備されているからバンコマイシンと読み実施した。
夕方の点滴実施者が,バンコマイシンが準備されているのに気づいた。		 注射箋が5枚綴り（5日分の処方）のため,5枚目が筆圧が弱いと読みにくくミスが数人を介してすりぬけた。
読めない場合は医師に確認するが、間違って読んだ。		 注射箋に下敷きを敷き記入する。処方者は記入後5枚目の記載状況を確認する。
調剤者は、紛らわしい時は、処方者に確認する。
システム変更を考慮に検討		 バンコマイシン注の管理が悪い。
31 ６３４
血液製剤類		 その他（管理が悪い） 期限切れ製剤の交付 プラスマネートカッター 注射 ４．４％　２５０ｍｌ プラスマネートカッター４．４％ 同 同 備蓄倉庫の入れ替えを行った際、期限切れを確認せずに薬品棚に並べた。払い出す際（備蓄倉庫の入れ替え者ではない）、期限を確認せずに払い出し患者に実施された。
管理簿記載の期限が近づくため、速めに入れ替たが管理簿の日付期限が間違っていた。
２本目払い出し時、日付確認すると期限が切れており,管理簿確認により、記載ミスが判明した。		 管理簿の記載ミス
確認の際、管理簿を信頼して物の確認不足
ダブルチェック		 備蓄庫入れ替え時、薬品庫へ収納時、払い出し時の確認 　

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