第１回集計結果の概要について

インシデント事例の収集・分析について

１　経緯

（１）収集する情報についての検討

　平成１３年６月２８日、第１回医療安全対策検討会議ヒューマンエラー部会において、「インシデントレポート収集等に関する検討会」の設置（別紙１）を決定し、同８月３日、第１回検討会を開催した。その後２回にわたって、全般コード化情報を収集するためのコード表、及び重要事例情報の報告様式等について検討を行った。（参考）

（２）収集開始

　１０月１８日、特定機能病院、国立病院・療養所及び国立高度専門医療センターを対象としたインシデント事例の収集を開始した。

（３）収集した情報の集計・分析についての検討

　インシデントレポート収集等に関する検討会のもとに、２つの分析グループ（全般コード化情報分析グループ及び重要事例情報分析グループ）を設置し、収集した情報の集計及び分析方法等について検討した。（別紙２）

２　結果の概要

（１）報告対象期間の設定

(1)　「全般コード化情報」として報告する情報は、平成１３年８月１日から同１０月３１日までの３カ月間に発生したインシデント事例に基づくものとした。

(2)　「重要事例情報」として報告する情報は、当該インシデント事例が発生した時期にかかわらず報告可能とした。

（２）報告期間

　平成１３年１０月１８日より平成１３年１１月１９日まで

（３）参加登録施設及び報告施設数

参加登録施設	：	２６２施設
報告施設数	：	７８施設

（４）情報別報告数

　情報別の報告数は以下のとおりであった。

		報告数
全般コード化情報	：	２４０６事例
重要事例情報	：	１１０事例

　（参考）
　　医薬品・医療用具・諸物品等情報　：　１０４事例

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（別紙１）

「インシデントレポート収集等に関する検討会」名簿

赤津　拓彦	防衛医科大学校附属病院講師
鎌田　貢壽	北里大学病院助教授
郡　健二郎	名古屋市立大学医学部附属病院長
斉藤　英昭	東京大学医学部附属病院手術部長
堺　秀人	東海大学医学部附属病院副院長
鈴木　仁	福島県立医科大学附属病院長
平澤　博之	千葉大学医学部附属病院副院長
堀澤　増雅	国立名古屋病院副院長
◎ 武藤　正樹	国立長野病院副院長
山蔭　文子	国立病院東京医療センター副看護部長
吉田　晃治	国立病院九州医療センター副院長
◎は座長	（五十音順）

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（別紙２）

「インシデントレポート収集等に関する検討会・分析グループ」名簿

《全般コード化情報分析グループ》

嶋森　好子	元社団法人日本看護協会・常任理事
菅原　浩幸	日本医療機能評価機構・審査部長兼研究主幹
◎ 橋本　廸生	横浜市立大学医学部医療安全管理学教授
長谷川　友紀	東邦大学医学部公衆衛生学講座・助教授
山本　実佳	東海大学病院診療情報管理室
◎は班長	（五十音順）