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第３回医薬品・医療用具・諸物品等情報の分析について
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第３回医薬品・医療用具・諸物品等情報の分析について
Ａ． 医療安全対策ネットワーク事業の下、平成１４年３月２６日から平成１４年５月２８日までに報告のあったヒヤリ・ハット事例のうち、医薬品、医療用具、諸物品等に関する情報の報告状況は以下のとおり。
A-１ 医薬品・医療用具・諸物品等情報の分析対象
A-２ 医薬品関連情報の概要について
Ａ−３ 医療用具関連情報の概要について
Ａ−４ 諸物品等関連情報の概要について
Ｂ．平成１４年３月２６日から平成１４年５月２８日までに報告のあったヒヤリ・ハット事例（Ａ）の要因等についての検討を行った結果は以下のとおり
Ｂー１ 医薬品関連情報
Ｂ−３ 医療用具関連情報
Ｂ−２ 検討した要因による医薬品関連情報の概要について
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Ａ． 医療安全対策ネットワーク事業の下、平成１４年３月２６日から平成１４年５月２８日までに報告のあったヒヤリ・ハット事例のうち、医薬品、医療用具、諸物品等に関する情報の報告状況は以下のとおり。
A-１ 医薬品・医療用具・諸物品等情報の分析対象
| 事項 |
今回 （H14.3.26〜H14.5.28報告分) |
前回 （H13.11.19〜H14.3.26報告分) |
||
| 件数（注１） | 比率 | 件数（注２） | 比率 | |
| 総事例数 | 189 | − | 228 | − |
| 分析対象事例数 | 185 | 100.0% | 229 | 100.0% |
| うち医薬品関連情報 | 148 | 80.0% | 179 | 78.2% |
| 医療用具関連情報 | 32 | 17.3% | 36 | 15.7% |
| 諸物品情報 | 5 | 2.7% | 14 | 6.1% |
| （注１） | 報告のあった事例のうち４例は、重複した事例報告と考えられたため、総事例数と分析対象事例数が一致しない。 |
| （注２） | 報告のあった事例のうち１例は、医薬品関連情報であり、かつ医療用具関連情報でもあったため、総事例数と分析対象事例数が一致しない。 |
A-２ 医薬品関連情報の概要について
| ヒヤリ・ハット事例の要因 |
今回 （H14.3.26〜H14.5.28報告分) |
前回 （H13.11.19〜H14.3.26報告分) |
||
| 件数 | 比率 | 件数 | 比率 | |
| 薬剤を入れる容器が似ていた | 10 | 6.8% | 7 | 3.9% |
| 薬剤の色や形態が似ていた | 8 | 5.4% | 8 | 4.5% |
| 薬剤名が似ていた | 31 | 20.9% | 34 | 19.0% |
| 複数の規格が存在した | 19 | 12.8% | 33 | 18.4% |
| 配置が悪かった | 1 | 0.7% | 9 | 5.0% |
| 管理が悪かった | 16 | 10.8% | 26 | 14.5% |
| 薬剤の性質上の問題 | 4 | 2.7% | 5 | 2.8% |
| 薬効が似ていた | 5 | 3.4% | 6 | 3.4% |
| 薬剤の略号が似ていた | 0 | 0.0% | 2 | 1.1% |
| その他 | 54 | 36.5% | 47 | 26.3% |
| 無記入 | 0 | 0.0% | 2 | 1.1% |
| 計 | 148 | 100.0% | 179 | 100.0% |
Ａ−３ 医療用具関連情報の概要について
| ヒヤリ・ハット事例の要因 |
今回 （H14.3.26〜H14.5.28報告分) |
前回 （H13.11.19〜H14.3.26報告分) |
||
| 件数 | 比率 | 件数 | 比率 | |
| 欠陥品・不良品だった | 4 | 12.5% | 5 | 13.9% |
| 故障していた | 3 | 9.4% | 4 | 11.1% |
| 複数の規格が存在した | 3 | 9.4% | 2 | 5.6% |
| 扱いにくかった | 1 | 3.1% | 2 | 5.6% |
| 配置が悪かった | 0 | 0.0% | 0 | 0.0% |
| 数が不足していた | 0 | 0.0% | 0 | 0.0% |
| 管理が不十分だった | 6 | 18.8% | 11 | 30.6% |
| 機器誤操作 | 2 | 6.3% | 5 | 13.9% |
| その他 | 13 | 40.6% | 7 | 19.4% |
| 無記入 | 0 | 0.0% | 0 | 0.0% |
| 計 | 32 | 100.0% | 36 | 100.0% |
Ａ−４ 諸物品等関連情報の概要について
| ヒヤリ・ハット事例の要因 |
今回 （H14.3.26〜H14.5.28報告分) |
前回 （H13.11.19〜H14.3.26報告分) |
||
| 件数 | 比率 | 件数 | 比率 | |
| 欠陥品・不良品だった | 0 | 0.0% | 0 | 0.0% |
| 故障していた | 0 | 0.0% | 1 | 7.1% |
| 複数の規格が存在した | 0 | 0.0% | 0 | 0.0% |
| 扱いにくかった | 0 | 0.0% | 1 | 7.1% |
| 配置が悪かった | 0 | 0.0% | 0 | 0.0% |
| 数が不足していた | 0 | 0.0% | 0 | 0.0% |
| 管理が不十分だった | 0 | 0.0% | 6 | 42.9% |
| その他 | 0 | 0.0% | 5 | 35.7% |
| 無記入 | 5 | 100.0% | 1 | 7.1% |
| 計 | 5 | 100.0% | 14 | 100.0% |
Ｂ．平成１４年３月２６日から平成１４年５月２８日までに報告のあったヒヤリ・ハット事例（Ａ）の要因等についての検討を行った結果は以下のとおり
Ｂー１ 医薬品関連情報
| 報告された分類 | 検討した結果 | ||
| ヒヤリ・ハット事例の要因 | 件数 | ヒヤリ・ハット事例の要因 | 件数 |
| 薬剤を入れる容器が似ていた ／薬剤の色や形態が似ていた |
１８ （１０／８） |
外観類似 | 9 |
| 記号違い | 2 | ||
| 規格違い | 3 | ||
| 勘違い等 | 2 | ||
| ヒューマンエラー | 1 | ||
| 不明 | 1 | ||
| 薬剤名が似ていた ／複数の規格が存在した |
５０ （３１／１９） |
名称類似 | 11 |
| 略号 | 1 | ||
| 規格違い等 | 21 | ||
| 剤形違い | 2 | ||
| 記号違い | 10 | ||
| 勘違い等 | 2 | ||
| 同一記号 | 1 | ||
| 外観類似 | 1 | ||
| 不明 | 1 | ||
| 配置が悪かった | 1 | 不明 | 1 |
| 管理が悪かった | 16 | ヒューマンエラー | 8 |
| 数量違い | 1 | ||
| 不明 | 7 | ||
| 薬剤の性質上の問題 | 4 | 認識不足 | 4 |
| 薬効が似ていた | 5 | ヒューマンエラー | 1 |
| 勘違い | 4 | ||
| その他 | 54 | 勘違い | 9 |
| 数量違い | 11 | ||
| 規格違い | 2 | ||
| 認識不足 | 2 | ||
| ヒューマンエラー | 25 | ||
| 不明 | 5 | ||
| 合計 | 148 | 合計 | 148 |
Ｂ−３ 医療用具関連情報
| 報告された分類 | 検討した結果 | ||
| ヒヤリ・ハット事例の要因 | 件数 | ヒヤリ・ハット事例の要因 | 件数 |
| 欠陥品・不良品だった | 4 | 欠陥品・不良品だった | 4 |
| 故障していた | 3 | 故障していた | 2 |
| 複数の規格が存在した | 3 | 複数の規格が存在した | 3 |
| 扱いにくかった | 1 | 扱いにくかった | 1 |
| 管理が不十分だった | 6 | 管理が不十分だった | 7 |
| 機器誤操作 | 2 | 機器誤操作 | 2 |
| その他 | 13 | その他 | 13 |
| 合計 | 32 | 合計 | 32 |
Ｂ−２ 検討した要因による医薬品関連情報の概要について
| ヒヤリ・ハット事例の要因 |
（H14.3.26〜H14.5.28報告分) |
|
| 件数 | 比率 | |
| 外観類似 | 10 | 6.8% |
| 略号 | 1 | 0.7% |
| 同一記号 | 1 | 0.7% |
| 同一規格 | 0 | 0.0% |
| 名称類似 | 11 | 7.4% |
| 記号違い | 12 | 8.1% |
| 剤形違い | 2 | 1.4% |
| 規格違い | 26 | 17.6% |
| 勘違い | 17 | 11.5% |
| 配置 | 0 | 0.0% |
| 数量違い | 12 | 8.1% |
| 薬効類似 | 0 | 0.0% |
| 認識不足 | 6 | 4.1% |
| ヒューマンエラー | 35 | 23.6% |
| その他 | 0 | 0.0% |
| 不明 | 15 | 10.1% |
| 計 | 148 | 100.0% |
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