| １． | 分析対象の全般コード化情報
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| ２． | 分析方針 |
| １） | 収集した事例について，頻度を単純集計した．なお，発生場面，発生内容については，患者の性別ごとの集計も行なった． |
| ２） | 収集した事例について，項目間の相互関係を把握するため，それらのクロス集計を行なった． |
| ３） | 報告事例の多い「処方・与薬」「ドレーン・チューブ類の使用・管理」「療養上の世話，療養生活の場面」および影響度の大きい事例の割合が高い「医療機器の使用・管理」「輸血」については，該当するデータを抽出のうえ，項目間のクロス集計を行なった． |
| ３． | 分析項目 |
＜単純集計＞
以下の項目について単純集計を行なった．
| ・ | 発生月 |
| ・ | 発生曜日 |
| ・ | 発生時間帯 |
| ・ | 発生場所 |
| ・ | 患者の性別 |
| ・ | 患者の年齢 |
| ・ | 患者の心身状態（多重回答） |
| ・ | 発見者 |
| ・ | 当事者の職種（多重回答） |
| ・ | 当事者の職種経験年数 |
| ・ | 当事者の部署配属年数 |
| ・ | ヒヤリ・ハット事例が発生した場面 |
| ・ | ヒヤリ・ハット事例が発生した要因（多重回答） |
| ・ | 間違いの実施の有無および事例の影響度 |
＜クロス集計＞
| ４． | 分析結果 |
| １） | 全事例【５１,１１９事例】 |
○発生時間帯【図１−３】
6〜7時台になると増加し、8〜11時台にほぼピークとなり、12〜19時までなだらかな減少をたどり、20時以降さらに減少するという日内変動を示している。
○患者の性別【図１−５】
男性患者に発生したヒヤリハットの件数が女性患者よりも多く、約1.3倍となっている。患者調査によると、入院患者数、外来患者数ともに女性のほうが多いので、男性患者には何らかのリスク要因があることが示唆される。
○患者年齢【図１−６】
71〜80歳、61〜70歳、51〜60歳の順に多く、この3区分で約半数を占めており、中高齢患者のリスク要因が高い可能性がある。また、0〜10歳も7％程度発生しており、小児も何らかのリスク要因を有する可能性がある。
○発見者【図１−８】
当事者本人が発見する事例が最も多く（23497例、46%）、次いで同職種者（16614例、33%）、他職種者（5133例、10%）となっている。
○職種経験年数、部署配属年数【図１−１０、１−１１】
職種経験年数、部署配属年数ともに年数0年によるヒヤリハットが最も多く、年数がたつにつれて件数も減少している。新入職員および部署異動後の教育・指導体制の充実が求められる。
○発生場面【図１−１２】
高頻度群として処方・与薬（13716例、26%）、ドレーン・チューブ類の使用・管理（7155例、14%）、その他の療養生活の場面（4010例、7.8%）となっており、これらで全体の半数を占めている。
○発生要因【図１−１３】
これまでと同様、「確認」「観察」「勤務状況」「心理的状況」「判断」が発生要因として多く挙げられている。具体的には「確認が不十分であった」「観察が不十分であった」「判断に誤りがあった」「多忙であった」などが上位に挙げられている。
○影響度【図１−１４】
間違いが実施された事例の割合が70%に達していた。
| ２） | 処方・与薬 |
8〜9時台および18〜19時台に発生頻度が二峰性となっている。
○患者の性別【図２−５】
男性6808例（50%）、女性5344例（39%）と、男性が女性より1.27倍多い。
○発見者【図２−８】
当事者本人による発見よりも同職種者が発見するケースの方が多い。全事例では当事者本人による発見が多いので、処方・与薬の発見者における特徴といえる。
○発生場面・詳細【図２−１２】
内服薬、末梢静脈注射の順で多い。また無投薬が3842件と全体の28％を占める。
○影響度【図２−１５】
間違いが実施された事例が11011例、80%となっており、未然に防止しにくい。
| ３） | ドレーン・チューブ類の使用管理 |
22〜1時台にピークがあるが、全体として時間帯による差はすくない。
○患者の性別【図３−５】
男性3976例、女性2514例と、男性のほうが約1.57倍の発生頻度となっている。
○患者の心身状態【図３−７】
床上安静、意識障害の患者で多く発生しており、自己抜去などの原因となっている可能性がある。
○発生場面・詳細【図３−１２、図３−１３】
末梢静脈ライン、栄養チューブ、中心静脈ラインで全体の６０％以上を占めていた。
その原因は自己抜去が3430件で全体の４８％を占めていた。
○影響度【図３−１５】
「間違いが実施」が5708例、80％を占める。実施前に発見したが実施されていれば患者への影響は大きい（生命に影響）と思われる事例が70例（1%）あった。
○発生場面×患者の性別【表３−２】
自己抜去は栄養チューブ、末梢静脈ライン、中心静脈ラインの順で多かった。
| ４） | 医療機器の使用・管理 |
水曜日、金曜日にやや発生頻度が多いが、理由は不明である。
○発生時間帯【図４−３】
日勤帯に多いが、8〜9時台と12〜14時台に発生頻度が多い。
○患者の性別【図４−５】
男性777例（48％）、女性562例（35％）と、男性が女性より1.38倍発生が多い。
○発見者【図４−８】
当事者本人よりやや同職種者による発見が多い。
○職種経験年数【図４−１０】
0年の発生が多い。１年目以降は発生頻度は少ないものの、年数による減少傾向はゆるやかで、経験蓄積によるヒヤリハット予防効果があまり見られない。
○発生場面・詳細【図４−１２、表４−１】
人工呼吸器、輸液・輸注ポンプ、酸素療法器で全体の65％を占める。
条件設定間違い、設定忘れ・電源入れ忘れ、医療用具の点検管理ミス、医療用具の不適切使用の順で多い。
○影響度【図４−１５】
実施されていれば患者への影響は大きい（生命に影響）と思われる事例が48件（3 %）発生している。
| ５） | 輸血 |
週日中とくに金曜日に多いが、その理由は不明。
○発生時間帯【図５−３】
日勤帯に多く発生しているが、その中でも14-15時台と10-11時台にピークがある。
○発生場所【図５−４】
病室、ナースステーション、薬局・輸血部の順に多い。
○患者の性別【図５−５】
男性が女性の１．4倍多い。
○患者の年齢【図５−６】
61歳〜70歳,0歳〜10歳にピークが見られた。
○発見者【図５−８】
同職種者、当事者本人、他職種の順で多い。
○職種経験年数【図５−１０】
職種経験０年の発生頻度が多い。
○影響度【図５−１５】
「間違いが実施」が229件（56％）となっており、実施前に発見したが実施されていれば患者への影響は大きい（生命に影響）と思われた事例が33件（8%）もあった。
これらには結果記入・入力間違い、輸血検査のその他のエラーの順に多かった。
| ６） | 療養上の世話等 |
曜日の差は認められないが、時間帯による発生頻度は8〜9時台の起床時と16〜17時台にピークが認められるが日中と夜間の差はすくない。
○発生場所【図６−４】
発生場所は病室、その他病棟内、廊下,トイレの潤である。
○患者の性別【図６−５】
男性5040件、女性3791件で、男性は女性の1.3倍の頻度である。
○患者の心身状態【図６−７】
「歩行障害」「下肢障害」を有する患者による発生が多く、転倒・転落のアセスメントなど十分な対策が求められる。
○発見者【図６−８】
5664件（55％）は「当事者本人」が発見している。また、「患者本人」、「家族・付き添い」、「他患者」が発見するケースは合計1801件（18％）発生している。
○発生場面・詳細【図６−１２、表６−２】
発生場面としてはその他の場面をのぞけば移動中が多い。発生内容としては転倒5830件、転落1634件で、全体の73%を占める。
○影響度【図６−１４】
間違いが実施されたケースが7499例（73％）あり、また実施前に発見されたが、生命への影響度が大と考えられた例が105件（1%）あった。
| ７） | その他（発生場面×発生内容・クロス集計） |
『オーダー・指示出し、情報伝達過程』では、「誤指示・情報伝達間違い」の頻度が最も高く（36.8%）、なかでも「オーダー・指示出し」359件（15.6%）、「文書による指示受け」234件（10.1%）の頻度が高かった。
○発生場面×発生内容（与薬準備、処方・与薬）（再掲）【表７−２】
『与薬準備、処方・与薬』のなかで「内服」の「無投薬」の頻度が最も高く、2,181件（全体の14.5%）であった。次いで、「内服」の「与薬時間・日付間違い」が751件（4.9％）、「末梢静脈点滴」の「投与速度速すぎ」が737件（4.8％）、であった。
○発生場面×発生内容（調剤・製剤管理等）【表７−３】
頻度の高い項目は、「内服薬調剤・管理」の「薬剤取り違え調剤」が355件（15.8%）、「数量・間違い」が201件（8.9%）、「注射薬調剤・管理」の「薬剤取り違え調剤」が187件（8.3%）であった。
○発生場面×発生内容（手術等）【表７−４】
平成14年集計では「診療・治療等のその他エラー」の頻度が最も高く全体の50％を占めていたが、平成15年集計では「診療・治療等のその他エラー」の頻度が最も高いものの、全体の41.2%であった。そのうち発生場面としては「診察」、「術後処置」、「術前処置」、「リハビリテーション」の順で頻度が高かった。
○発生場面×発生内容（処置）【表７−５】
「末梢静脈ライン」の「方法（手技）の誤り」、「不必要行為の実施」がそれぞれ24件、23件、「その他処置に関する場面」の「未実施・忘れ」、「方法(手技)の誤り」それぞれ44件、41件であった。
○発生場面×発生内容（ドレーン・チューブ類の使用・管理）（再掲）【表７−６】
「自己抜去」が「栄養チューブ」1,098件、「末梢静脈ライン」804件、「中心静脈ライン」460件など合計3,430件で、全体の48.3%であった。次に「自然抜去」で、「栄養チューブ」、「中心静脈ライン」の順で多く合計819件（11.5%）であった。
○発生場面×発生内容（医療機器等の使用・管理）（再掲）【表７−７】
「人工呼吸器」、「輸液・輸注ポンプ」に関するものの頻度が高かった。「人工呼吸器」は「機器の点検管理ミス」75件（4.7%）、「条件設定間違い」55件（3.4%）であった。「輸液・輸注ポンプ」は「条件設定間違い」が106件（6.7%）で、これは『医療機器の使用・管理』で最も頻度の高い項目であり、以下、「設定忘れ・電源入れ忘れ」72件（4.5%）、「機器の不適切使用」53件（3.3%）であった。
○発生場面×発生内容（輸血）（再掲）【表７−８】
「輸血のその他のエラー」288件を除けば、「輸血検査のエラー」39件,「輸血検査」の「結果入力・入力間違い」が24件であった。
○発生場面×発生内容（検査）【表７−９】
「採血」が1,187件（34％）で、内訳は「検体採取時のミス」279件、「患者取り違え」が190件、「その他の検体管理・取り扱い」178件、他であった。次いで検体検査が多く、406件（11.6％）を占めていた。
○発生場面×発生内容（療養上の世話）（再掲）【表７−１０】
「転倒」が5,831件（49.2%）で、その内訳は「移動中」1,617件、「患者観察」468件、「排泄介助」426件であった。次に、「転落」が1,634件（13.7%）であった。
○発生場面×発生内容（物品搬送等）【表７−１１】
「検査データ管理」、「患者・家族への説明」が285件（20.4%）と同数であり、「検査データ管理」では「管理ミス」（260件）が最も多く、「患者・家族への説明」では「説明不十分」（159件）が最も多かった。次いで「検査・処置・与薬指示表」が215件（15.4%）であった。
以上
図表目次
| １） | 全事例 |
| ２） | 処方・与薬 |
| ３） | ドレーン・チューブ類の使用・管理 |
| ４） | 医療機器の使用・管理 |
| ５） | 輸血 |
| ６） | 療養上の世話等 |
| ７） | その他（発生場面×発生内容・クロス集計） |
（平成１５年報告事例 ５１１１９件）
| 金井 昌子 | 国立病院機構長野病院 地域医療連携室 主任 | |
| 戸塚 智子 | （財）国際医学情報センター 研究員 | |
| 橋本 廸生 | 横浜市立大学医学部医療安全管理学講座 教授 | |
| 長谷川 友紀 | 東邦大学医学部公衆衛生学講座 助教授 | |
| ◎ | 武藤 正樹 | 国立病院機構長野病院 副院長 |
| 山内 豊明 | 名古屋大学医学部基礎看護学講座 教授 | |
| 山本 実佳 | 東海大学医学部付属病院 診療情報管理課 副主事 | |
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（敬称略・五十音順）
◎は班長 |
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| （照会先） 医政局総務課医療安全推進室指導係長 電話 03-5253-1111 （内線2579） |
