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平成１５年全般コード化情報集計結果・図表

ヒヤリ・ハット事例収集　　平成１５年集計

全般コード化情報
全事例（単純集計・クロス集計）


図１−１．発生月(全事例）

発生月 平成15年 平成14年 1月 3441 2009 2月 3606 2632 3月 3434 2128 4月 4117 2820 5月 4491 3447 6月 4276 3263 7月 5098 3214 8月 4633 2740 9月 4450 2400 10月 4792 3123 11月 4434 2978 12月 4203 2627 不明 144 143 合計 51119 33524

図１−２．発生曜日(全事例）

平日 祝祭日 不明 合計 月曜日 6692 500 0 7192 火曜日 7526 377 0 7903 水曜日 8270 105 0 8375 木曜日 8242 34 0 8276 金曜日 7976 120 0 8096 土曜日 4051 1988 1 6040 日曜日 84 4915 0 4999 不明 18 7 213 238 合計 42859 8046 214 51119

平成15年 平成14年 月曜日 7192 4645 火曜日 7903 5414 水曜日 8375 5530 木曜日 8276 5386 金曜日 8096 5465 土曜日 6040 3718 日曜日 4999 3128 不明 238 238 合計 51119 33524

図１−３．発生時間帯(全事例）

発生時間帯 平成15年 平成14年 ０〜１時台 2826 1652 ２〜３時台 1804 1286 ４〜５時台 1866 1195 ６〜７時台 3996 2733 ８〜９時台 6614 4536 １０〜１１時台 6735 4562 １２〜１３時台 5237 3334 １４〜１５時台 4947 3197 １６〜１７時台 4815 3093 １８〜１９時台 4310 2711 ２０〜２１時台 3170 2012 ２２〜２３時台 2668 1707 不明 2131 1506 合計 51119 33524

図１−４．発生場所(全事例）

発生場所 平成15年 平成14年 外来診療室 761 599 外来待合室 95 59 外来その他の場所 555 427 救急処置室 168 104 ナースステーション 7721 4592 病室 27204 17828 処置室 1245 880 浴室 215 160 その他病棟内 1935 1455 手術室 1156 792 分娩室 41 35 ICU 1993 1104 CCU 329 355 NICU 691 421 その他の集中治療室 735 489 検査室 941 610 機能訓練室 139 130 IVR治療室 19 9 放射線撮影室・検査室 644 461 核医学検査室 37 29 放射線治療室 51 32 透析室 409 194 薬局・輸血部 1711 1485 栄養管理室・調理室 377 212 トイレ 414 251 廊下 497 272 階段 14 9 不明 240 71 その他の場所（院内） 608 312 その他の場所（院外） 174 136 合計 51119 33524

図１−５．患者の性別(全事例）

性別 平成15年 平成14年 男性 25041 16000 女性 19320 12028 患者複数 333 168 不明 6425 5328 合計 51119 33524

図１−６．患者の年齢(全事例）

年齢 平成15年 平成14年 ０〜１０歳 3623 2411 １１〜２０歳 1358 1073 ２１〜３０歳 2059 1520 ３１〜４０歳 2474 1548 ４１〜５０歳 2913 1843 ５１〜６０歳 6246 3799 ６１〜７０歳 9105 5495 ７１〜８０歳 10395 5946 ８１〜９０歳 3774 2314 ９１〜１００歳 442 288 １０１〜１１０歳 4 1 １２１〜１３０歳 1 0 患者複数 327 161 不明 8398 7125 合計 51119 33524

図１−７．患者の心身状態（全事例）

（複数回答） 患者の心身状態 平成15年 平成14年 意識障害 4185 2678 視覚障害 1452 721 聴覚障害 990 496 構音障害 1100 696 精神障害 2885 1750 痴呆・健忘 3024 2083 上肢障害 3504 2251 下肢障害 5530 3294 歩行障害 6449 4063 床上安静 8319 5033 睡眠中 1118 745 せん妄状態 1496 1111 薬剤の影響下 2617 1650 麻酔中・麻酔前後 1404 889 障害なし 13141 10782 不明 9610 4147 その他 4274 3393 合計 71098 45782

図１−８．発見者（全事例）

発見者 平成15年 平成14年 当事者本人 23497 14439 同職種者 16614 10635 他職種者 5133 4325 患者本人 2222 1634 家族・付き添い 879 649 他患者 1040 728 不明 232 39 その他 1502 1075 合計 51119 33524

図１−９．当事者の職種（全事例）

当事者の職種 平成15年 平成14年 医師 3340 1990 歯科医師 20 27 助産師 433 304 看護師 39974 26383 准看護師 1032 674 看護助手 300 196 薬剤師 1886 1615 管理栄養士 159 109 栄養士 177 116 調理師・調理従事者 676 516 診療放射線技師 477 327 臨床検査技師 837 568 衛生検査技師 4 4 理学療法士 133 121 作業療法士 41 20 言語聴覚士 3 5 歯科衛生士 4 4 歯科技工士 1 0 視能訓練士 8 1 精神保健福祉士 0 0 臨床心理士 1 3 社会福祉士 1 1 介護福祉士 1 0 臨床工学技師 68 61 児童指導員・保育士 21 31 事務職員 672 702 不明 645 159 その他 972 318 合計 51886 34255

図１−１０．当事者の職種経験年数（全事例）

経験年数 平成15年 平成14年 ０年 9422 6725 １年 5682 3254 ２年 4075 2594 ３年 3539 2220 ４年 3076 1913 ５年 2382 1622 ６年 1682 1181 ７年 1354 1016 ８年 1186 806 ９年 1116 790 １０年 1057 878 １１〜２０年 6483 5040 ２１〜３０年 4038 2954 ３０年超 533 417 当事者複数 1392 900 年数不明 3538 1214 その他 564 0 合計 51119 33524

図１−１１．当事者の部署配属年数（全事例）

部署配属年数 平成15年 平成14年 ０年 14999 11065 １年 8558 5397 ２年 5862 3913 ３年 4062 2903 ４年 2796 2009 ５年 1930 1359 ６年 1204 825 ７年 738 628 ８年 539 393 ９年 361 299 １０年 357 294 １１〜２０年 1167 1015 ２１〜３０年 774 660 ３０年超 38 39 当事者複数 1389 902 年数不明 5771 1823 その他 574 　 合計 51119 33524

図１−１2．発生場面（全事例）

発生場面 平成15年 平成14年 オーダー・指示出し 752 442 情報伝達過程 1692 829 与薬準備 1611 1340 処方・与薬 13716 10367 調剤・製剤管理等 2346 1664 輸血 412 316 手術 644 474 麻酔 66 75 出産・人工流産 23 18 その他の治療 341 225 処置 498 308 診察 143 85 医療機器等の使用・管理 1620 1070 ドレーン・チューブ類の使用・管理 7155 4663 検査 3673 2423 療養上の世話 4010 2861 給食・栄養 1732 1163 その他の療養生活の場面 6274 3800 物品搬送 41 42 放射線管理 14 17 診療情報管理 975 810 患者・家族への説明 304 176 施設・設備 111 71 その他 2966 285 合計 51119 33524

図１−１３．発生要因（全事例）

(複数回答） 発生内容 平成15年 平成14年 確認 31077 20835 観察 12284 7479 判断 6731 4348 知識 2274 1462 技術 1473 865 報告等 1157 733 身体的条件 1053 654 心理的条件 9239 5511 システム 1247 1108 連携 4944 3927 記録等の記載 761 565 患者の外見（容姿・年齢） 197 169 勤務状況 8021 6191 環境 351 262 医療機器・器具・医療材料 637 580 薬剤 889 1018 諸物品 247 263 施設・設備 111 96 教育・訓練 1407 1404 患者・家族への説明 4082 2766 その他 2348 823

図１−１４．影響度（全事例）

間違いの実施の有無及びインシデントの影響度	平成15年	平成14年
患者への影響は小さい（処置不要）	8814	7107
患者への影響は中等度（処置必要）	2419	1438
患者への影響は大きい（生命に影響しうる）	509	358
間違いが実施されたが患者に影響なし	35986	21535
不明	430	97
その他	2961	2989
合計	51119	33524

表１−１．ヒヤリ・ハットの発生要因・詳細（全事例）

要因 要因詳細 件数 確認 確認が不十分であった 31077 観察 観察が不十分であった 12284 判断 判断に誤りがあった 6731 知識 知識が不足していた 2070 知識に誤りがあった 204 技術 技術（手技）が未熟だった 976 技術（手技）を誤った 497 報告等 忘れた 389 不十分であった 551 間違いであった 74 不適切であった 143 身体的条件 寝不足だった 559 体調が不良だった 457 眠くなる薬を飲んでいた 37 心理的条件 慌てていた 2817 イライラしていた 240 緊張していた 334 他の事に気をとられていた 1759 思い込んでいた 3150 無意識だった 939 システム 連絡・報告システムの不備 342 指示・伝達システムの不備 473 コンピュータシステムの不備 91 作業マニュアルの不備 341 連携 医師と看護師の連携不適切 1343 医師と技術職の連携不適切 73 医師と事務職の連携不適切 39 医師間の連携不適切 170 看護職間の連携不適切 2888 技術職間の連携不適切 107 多職種間の連携不適切 324 記録等の記載 字が汚かった 49 小さくて読みにくかった 76 記載形式が統一されていなかった 78 記載方法がわかりにくかった 245 記載漏れ 313 患者の外見 患者の外見（容貌・年齢）・姓名の類似 197 勤務状況 多忙であった 4282 勤務の管理に不備 94 作業が中断した 374 当直だった 107 当直明けだった 35 夜勤だった 2912 夜勤明けだった 217 環境 災害時だった 0 緊急時だった 74 コンピュータシステムのダウン 9 照明が暗かった 206 床が濡れていた 62

要因 要因詳細 件数 医療機器・器具・医療材料 （医療用具）欠陥品・不良品だった 74 （医療用具）故障していた 68 （医療用具）複数の規格が存在した 26 （医療用具)扱いにくかった 30 （医療用具）配置が悪かった 56 （医療用具）数が不足していた 14 （医療用具）管理が不十分だった 315 機器誤作動 54 薬剤 薬剤を入れる容器が似ていた 58 薬剤の色や形態が似ていた 71 薬剤名が似ていた 202 複数の規格が存在した 201 配置が悪かった 77 管理が悪かった 189 薬剤の性質上の問題 40 薬効が似ていた 45 薬剤の略号が似ていた 6 諸物品 （諸物品）欠陥品・不良品 14 （諸物品)故障していた 9 （諸物品）複数の規格が存在した 9 （諸物品）扱いにくかった 10 （諸物品）配置が悪かった 75 (諸物品）数が不足していた 8 (諸物品）管理が不十分だった 122 施設・設備 電気系統 27 空調 10 衛生設備 6 通信設備 6 昇降設備 2 施設構造物に関する問題 60 教育・訓練 教育・訓練が不十分だった 1226 マニュアルに不備があった 173 カリキュラムに不備があった 8 患者・家族への説明 説明が不十分であった 2038 説明に誤りがあった 87 患者・家族の理解が不十分であった 1957 その他 その他 2348

表１−２．発生場面×発生内容（全事例）

	オーダー・指示出し、情報伝達過程に関する項目	診察、手術、麻酔、出産、その他の治療、処置に関する項目	処方・与薬	調剤・製剤管理等	薬剤・血液製剤管理	（輸血）輸血検査	（輸血）血液製剤への放射線照射	医療用具（機器）の誤操作	ドレーン・チューブ類の使用・管理	検査	療養上の世話・療養生活の場面	搬送・移送	自己管理薬	無断外出・外泊	その他の療養上の世話・療養生活のエラー	給食・栄養	物品搬送	放射線管理	診療情報管理	患者・家族への説明	施設・設備	その他	合計
オーダー・指示出し	715	1	12	1	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0		20	0	0	0	0	0	1	751
情報伝達過程	1583	12	33	0	0	1	0	0	0	7	1	1	0	0	2	8	0	0	14	25	0	6	1693
与薬準備	5	4	1559	11	8	0	0	2	1	0	1	0	8	0	1	0	1	0	0	2	0	8	1611
処方・与薬	80	9	13492	19	7	0	0	7	54	3	1	0	17		1	0	0	0	3	13	0	10	13716
調剤・製剤管理等	3	0	92	1579	658	0	1	3	4	0	1	0	0			0	0	0	0	1	0	3	2345
輸血	1	1	4	0	0	90	308	0	4	1	0	0	0			0	1	0	0	0	0	2	412
手術	12	603	0	0	2	0	0	5	1	1	1	2	0			1	2	0	3	5	0	6	644
麻酔	0	64	2	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0			0	0	0	0	0	0	0	66
出産・人工流産	0	22	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0			0	0	0	0	0	0	0	23
その他の治療	7	266	21	0	1	0	0	13	2	2	9	1	0		1	1	0	1	5	3	0	9	342
一般的処置	4	245	19	0	0	0	0	2	11	3	3	0	0		4	0	0	0	1	0	0	7	299
救急処置	1	168	13	0	0	0	0	1	1	3	3	0	0		2	1	0	0	1	0	0	6	200
診察	1	126	1	0	0	0	0	0	0	1	4	0	0			0	0	0	7	2	1	1	144
医療用具(機器)の使用・管理	2	5	9	0	0	0	0	1579	14	1	1	0	0		2	0	0	0	0	0	2	5	1620
ドレーン・チューブ類の使用・管理	2	3	26	2	5	0	0	7	7087	0	2	0	0		3	81	0	0	0	0	0	9	7227
(検査)検体採取	25	3	0	0	0	0	0	1	0	1660	1	0	0			1	1	0	0	9	0	5	1706
(検査)生理検査	2	0	0	0	0	0	0	0	0	203	4	0	0	3	1	2	0	0	0	1	0	1	217
(検査)画像検査	17	7	2	0	1	0	0	4	9	577	5	2	0			11	1	0	1	10	0	5	652
(検査)内視鏡検査	4	1	2	0	0	0	0	3	0	88	0	0	0		1	1	0	0	2	3	0	1	106
(検査)機能検査	12	5	2	0	0	0	0	0	0	954	2	1	0			1	1	0	1	11	0	2	992
療養上の世話	1	17	4	0	0	0	0	4	16	1	2983	79	119	113	639	9	1	0	0	9	1	14	4010
給食・栄養	4	0	0	0	0	0	0	0	7	0	6	0	1	0	2	1709	0	0	1	0	0	2	1732
その他の療養生活の場面	3	4	8	0	0	0	0	2	12	1	5243	13	127	271	536	1	0	0	2	10	9	32	6274
物品搬送	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0			0	38	0	0	0	1	2	41
放射線管理	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0			0	0	14	0	0	0	0	14
診療情報管理	5	6	0	0	0	0	0	0	0	2	1	0	0			0	0	0	949	1	2	9	975
患者・家族への説明	5	2	1	0	0	0	0	0	0	1	2	0	0	1	2	2	0	0	1	283	1	3	304
施設・設備	0	0	0	0	0	0	0	1	0	1	4	0	0			0	0	0	0	0	102	2	110
その他	14	53	296	16	3	0	11	27	77	14	164	1	1	6	11	32	3	0	9	1	4	2150	2893
合計	2508	1627	15598	1628	685	91	320	1661	7300	3525	8443	100	273	394	1208	1881	49	15	1000	389	123	2301	51119

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