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平成１５年全般コード化情報集計結果・図表

表１－３．発見者×当事者の職種(全事例）

	当事者本人	同職種者	他職種者	患者本人	家族・付き添い	他患者	不明	その他	合計
医師	1926	394	755	85	39	10	27	104	3340
歯科医師	10	4	2	3	1				20
助産師	161	195	23	33	10		2	9	433
看護師	19742	14532	2022	1307	673	973	141	584	39974
准看護師	470	406	76	31	17	14	2	16	1032
看護助手	107	66	83	21	4	4	2	13	300
薬剤師	291	451	752	282	45	1	11	53	1886
管理栄養士	8		49	77	13		1	11	159
栄養士	24	1	70	65	13		1	3	177
調理師・調理従事者	41	14	301	278	36	2	1	3	676
診療放射線技師	220	49	169	15	5	1	1	17	477
臨床検査技師	284	259	244	15	2	2	4	27	837
衛生検査技師	1	1	2						4
理学療法士	89	13	11	2	6	4	1	7	133
作業療法士	24	7	6	2		1		1	41
言語聴覚士	2			1					3
歯科衛生士	2		1	1					4
歯科技工士	1								1
視能訓練士	2	3	1	2					8
精神保健福祉士									0
臨床心理士	1								1
社会福祉士	1								1
介護福祉士	1								1
臨床工学技士	29	11	18	1		1	1	7	68
児童指導員・保育士	8		9	2	1		1		21
事務職員	37	12	573	19	4	1	7	19	672
不明	125	246	68	27	19	18	40	102	645
その他	64	111	83	38	12	10	3	651	972
合計	23671	16775	5318	2307	900	1042	246	1627	51886

表１－４．当事者の職種×発生場面（全事例）

	オーダー・指示出し	情報伝達過程	与薬準備	処方・与薬	調剤・製剤管理	輸血	手術	麻酔	出産・人工流産	その他の治療	処置	診察	医療機器の使用・管理	ドレーン・チューブ類の使用・管理	検査	療養上の世話	給食・栄養	その他の療養生活の場面	物品搬送	放射線管理	診療情報管理	患者・家族への説明	施設・設備	その他	合計
医師	354	122	29	566	51	78	165	46	2	34	83	50	88	129	290	29	7	49	1	2	67	60	5	1033	3340
歯科医師	1	1		6	1		3			1	2	1	1		1			1				1			20
助産師	5	38	23	132	7	3			12	2	8	1	27	54	38	17	18	22			9	2	1	14	433
看護師	340	1449	1421	12257	722	276	484	21	7	214	390	64	1356	6727	2178	3602	740	5579	21	5	261	206	51	1603	39974
准看護師	6	47	60	311	24	1	6			2	15	14	50	85	77	117	21	142	1		19	11	4	19	1032
看護助手	6	6	3	51	6	2	5				1	3	9	27	20	65	41	19	13		5	2	4	12	300
薬剤師	7	15	26	244	1510	10							1	1		1	2	2	1		2	3	1	60	1886
管理栄養士	1	1															152						1	4	159
栄養士	8	3														5	158	1						2	177
調理師・調理従事者	15	4														5	614	2					6	30	676
診療放射線技師	18	21		7	1					15			13	18	319	7	1	5		7	23	4	2	16	477
臨床検査技師	1	14			6	40	1				1		6	1	710	4		1		1	17	3	4	27	837
衛生検査技師						1									3										4
理学療法士		5		1						55			1	2		34		28			2		1	4	133
作業療法士		3								11						7		14			1	1	1	3	41
言語聴覚士										1		1				1									3
歯科衛生士				1						1			1		1										4
歯科技工士																								1	1
視能訓練士	1											1			4									2	8
精神保健福祉士																									0
臨床心理士															1										1
社会福祉士										1															1
介護福祉士														1											1
臨床工学技士				2			2			7	1		42	7	3								4		68
児童指導員・保育士				3									1			8	2	7							21
事務職員	4	13		6		1	1			2		7	2		27	5	9	3			550	11	7	24	672
不明	10	5	25	127	15	9	1			1		4	23	42	47	45	23	144			13	1	14	96	645
その他	20	19	36	152	38	10	21	1	3	3	2	1	30	105	46	83	44	281	4		21		6	37	963
合計	797	1766	1623	13866	2381	431	689	68	24	350	503	147	1651	7199	3765	4035	1832	6300	41	15	990	305	112	2987	51877

表１－５．当事者の職種×発生要因(全事例）

	確認	観察	判断	知識	技術	報告等	身体的状況	心理的状況	システム	連携	記録等の記載	患者の外見（容貌・年齢）・姓名の類似	勤務状況	環境	医療用具・器具・医療材料	薬剤	諸物品	施設・設備	教育・訓練	患者・家族への説明	その他	合計
医師	2531	319	298	197	182	112	118	486	150	569	83	3340	343	31	71	67	17	17	119	123	121	9294
歯科医師	12	5	2	0	1	4	0	6	0	5	0	20	3	0	3	0	1	0	0	2	1	65
助産師	325	90	60	38	33	33	20	132	28	124	25	433	107	8	16	10	4	17	25	52	9	1589
看護師	23842	11435	6223	2179	1586	1041	972	8218	1058	4220	857	39974	7066	608	686	728	256	172	1291	3991	1427	117830
准看護師	700	248	137	50	45	22	9	194	38	132	18	1032	159	16	18	20	9	6	41	70	34	2998
看護助手	219	48	50	25	14	13	6	86	6	50	5	300	45	2	5	4	3	1	27	18	7	934
薬剤師	1695	72	78	45	18	10	39	470	61	90	31	1886	287	12	10	413	7	0	18	7	32	5281
管理栄養士	138	42	13	1	2	2	1	12	12	3	0	159	26	0	0	0	0	0	3	1	3	418
栄養士	161	27	13	0	2	3	2	21	7	9	0	177	14	0	0	0	0	1	2	0	4	443
調理師・調理従事者	590	107	27	11	29	5	4	37	20	32	1	676	48	0	0	0	5	6	17	1	18	1634
診療放射線技師	387	53	54	10	16	17	6	71	22	62	4	477	53	4	17	2	4	3	19	19	13	1313
臨床検査技師	648	114	85	41	50	40	24	168	54	58	13	837	101	4	35	1	5	5	21	12	19	2335
衛生検査技師	2	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	4	1	0	0	0	1	0	0	0	1	10
理学療法士	61	60	47	2	9	2	0	14	0	8	0	133	12	2	0	0	1	2	6	12	5	376
作業療法士	16	20	16	0	2	0	0	13	2	5	0	41	3	1	0	0	0	0	3	5	7	134
言語聴覚士	1	2	1	0	0	0	0	0	0	0	0	3	0	0	0	0	3	0	1	0	0	11
歯科衛生士	3	0	0	0	0	0	0	0	0	3	0	4	0	0	0	0	0	0	0	0	0	10
歯科技工士	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	2	0	0	0	0	0	0	1	0	5
視能訓練士	5	1	0	0	0	1	0	2	1	0	1	8	0	1	1	0	0	0	0	3	0	24
精神保健福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床心理士	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	1	0	1	0	0	0	0	0	1	0	4
社会福祉士	1	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	3
介護福祉士	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	1	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	3
臨床工学技士	38	23	12	6	17	1	3	20	3	12	0	68	3	1	9	0	0	0	4	1	2	223
児童指導員・保育士	13	7	7	0	0	0	0	3	0	4	0	21	3	0	1	0	1	0	1	0	0	61
事務職員	635	6	20	6	2	11	1	18	26	39	500	672	13	1	1	0	1	4	9	11	6	1982
不明	231	143	45	11	19	8	1	14	16	33	2	645	15	20	18	10	8	15	6	37	102	1399
その他	240	67	60	13	12	6	1	42	13	23	7	972	22	26	18	9	2	5	15	41	562	2156
合計	32494	12891	7248	2635	2039	1331	1207	10029	1517	5482	1548	51886	8326	738	909	1264	328	254	1628	4408	2373	150535

表１－６．発生場面×発生要因（全事例）

	確認	観察	判断	知識	技術	報告等	身体的状況	心理的状況	システム	連携	記録等の記載	患者の外見	勤務状況	環境	医療機器・器具・医療材料	薬剤	諸物品	施設・設備	教育・訓練	患者・家族への説明	その他	合計
オーダー・指示出し	622	32	74	59	8	52	28	153	72	175	46	5	132	6	1	12	2	1	17	9	41	1547
情報伝達過程	1366	71	206	114	21	210	33	584	122	501	149	12	238	9	5	13	2	4	45	72	60	3837
与薬準備	1398	83	94	77	51	41	25	312	78	159	46	4	278	10	9	101	10	4	62	23	64	2929
処方・与薬	11461	1765	1472	896	476	361	465	4090	514	1797	462	53	2763	71	50	519	32	8	511	532	325	28623
調剤・製剤管理	2034	142	128	101	86	25	47	766	68	98	55	7	325	15	12	439	14	1	38	8	44	4453
輸血	269	55	42	57	34	21	14	106	23	83	19	3	72	7	7	2	3	3	31	1	17	869
手術	402	76	77	69	78	39	24	140	30	172	4	2	62	6	45	5	6	2	30	22	32	1323
麻酔	33	15	15	5	21	4	2	11	4	8	2	0	6	0	0	2	1	0	9	3	3	144
出産・人工流産	7	4	8	1	5	1	1	4	0	5	0	0	1	1	0	1	0	0	1	2	2	44
その他の治療	217	72	66	17	30	13	5	59	14	50	6	2	33	1	6	1	1	0	20	25	18	656
処置	325	94	70	47	79	12	13	85	6	47	9	1	68	8	13	7	5	3	25	25	13	955
診察	74	26	20	9	2	7	1	18	7	21	0	3	19	2	1	0	1	1	3	5	6	226
医療機器の使用・管理	1139	348	150	161	138	42	35	307	49	135	4	0	231	19	319	4	23	11	114	18	39	3286
ドレーン・チューブ類の使用・管理	2905	4022	1508	335	472	90	124	883	51	419	27	2	1336	99	212	22	58	17	191	755	190	13718
検査	2931	283	354	278	155	170	138	927	175	464	72	46	602	28	55	9	24	18	132	138	106	7105
療養上の世話	1386	2075	1182	145	128	43	67	460	42	302	12	15	700	155	27	7	44	33	101	780	136	7840
給食・栄養	1447	216	123	49	55	46	36	292	66	169	22	16	221	3	5	1	9	7	40	54	55	2932
その他の療養生活の場面	1087	3116	1308	66	95	50	97	361	24	243	6	4	936	234	30	13	63	76	130	1595	509	10043
物品搬送	28	1	5	2	3	0	0	13	4	5	0	0	11	0	1	0	0	1	3	1	0	78
放射線管理	11	1	3	0	1	0	0	2	1	2	1	0	2	0	1	0	0	0	0	1	1	27
診療情報管理	887	13	27	3	5	14	11	87	25	70	544	18	44	2	0	1	3	0	13	10	31	1808
患者・家族への説明	135	22	57	18	2	17	4	52	12	53	6	1	30	1	0	0	0	1	9	153	9	582
施設・設備	51	13	12	3	7	1	4	9	11	11	1	0	9	4	7	0	6	46	5	5	5	210
その他	1688	210	141	59	56	33	25	159	35	149	23	3	89	42	77	71	12	3	53	111	642	3681
合計	31903	12755	7142	2571	2008	1292	1199	9880	1433	5138	1516	197	8208	723	883	1230	319	240	1583	4348	2348	96916

表１－７．発生場面×影響度（全事例）

	患者への影響は小さい（処置不要）	患者への影響は中等度（処置必要）	患者への影響は大きい（生命に影響しうる）	間違いが実施されたが患者に影響なし	不明	その他	合計
オーダー・指示出し	248	78	17	348	11	50	752
情報伝達過程	353	119	14	1124	17	65	1692
与薬準備	643	138	23	742	10	55	1611
処方・与薬	1663	441	59	11011	65	477	13716
調剤・製剤管理等	1170	200	27	788	28	133	2346
輸血	96	17	33	229	7	30	412
手術	149	59	21	328	2	85	644
麻酔	7	6	0	40	0	13	66
出産・人工流産	3	1	0	17	0	2	23
その他の治療	44	22	4	227	5	39	341
一般的処置	47	26	2	202	2	20	299
救急処置	38	13	5	126	4	13	199
診察	19	12		98	1	13	143
医療用具（機器）の使用・管理	229	110	48	1255	23	98	1763
ドレーン・チューブの使用・管理	526	404	70	5708	42	405	7155
検体検査	315	78	14	1171	30	98	1706
生理検査	72	5	1	131	1	7	217
画像検査	152	39	14	390	11	46	652
内視鏡検査	16	9	3	64	2	12	106
機能検査	252	34	15	628	15	48	992
療養上の世話	453	245	45	2913	18	336	4010
給食・栄養	446	54	8	1124	18	82	1732
その他の療養生活の場面	726	229	60	4586	35	638	6274
物品搬送	16	4		18		3	41
放射線管理	4			8		2	14
診療情報管理	667	23	8	234	16	27	975
患者・家族への説明	44	12	3	196	11	38	304
施設・設備	19	7	3	54	8	20	111
その他	416	46	12	2324	49	119	2966
合計	8814	2419	509	35986	430	2961	51119