ホーム > 政策について > 分野別の政策一覧 > 健康・医療 > 医療 > 医療安全対策 > 医療事故情報収集等事業 > 平成１５年全般コード化情報集計結果（第９回事例検討作業部会公表資料） > 平成１５年全般コード化情報集計結果・図表

平成１５年全般コード化情報集計結果・図表

ヒヤリ・ハット事例収集　　平成１５年集計

全般コード化情報
処方・与薬（単純集計・クロス集計）


図２−１．発生月(処方・与薬）

発生月 平成１５年 平成１４年 1月 899 641 2月 911 807 3月 873 633 4月 1098 863 5月 1238 1186 6月 1131 1068 7月 1497 1061 8月 1322 894 9月 1189 633 10月 1251 861 11月 1193 831 12月 1073 823 不明 41 66 合計 13716 10367

図２−２．発生曜日(処方・与薬）

平日 祝祭日 不明 合計 月曜日 1763 139 　 1902 火曜日 1954 128 　 2082 水曜日 2128 29 　 2157 木曜日 2200 11 　 2211 金曜日 2104 38 　 2142 土曜日 1158 612 　 1770 日曜日 21 1357 　 1378 不明 6 1 67 74 合計 11334 2315 67 13716

合計 合計 月曜日 1902 1344 火曜日 2082 1669 水曜日 2157 1643 木曜日 2211 1617 金曜日 2142 1692 土曜日 1770 1283 日曜日 1378 1011 不明 74 108 合計 13716 10367

図２−３．発生時間帯(処方・与薬）

平成15年 平成14年 0〜１時台 713 485 ２〜３台 260 197 ４〜５時台 244 171 ６〜７時台 1100 813 ８〜９時台 1878 1521 １０〜１１時台 1636 1354 １２〜１３時台 1459 1095 １４〜１５時台 1148 908 １６〜１７時台 1469 1085 １８〜１９時台 1539 1111 ２０〜２１時台 1061 745 ２２〜２３時台 585 453 不明 624 429 合計 13716 10367

図２−４．発生場所(処方・与薬）

発生場所 平成15年 平成14年 外来診療室 151 266 外来待合室 　 4 外来その他の場所 83 78 救急処置室 52 31 ナースステーション 2781 1942 病室 8499 6426 処置室 497 444 浴室 5 5 その他病棟内 162 134 手術室 92 64 分娩室 3 3 ICU 441 303 CCU 120 99 NICU 203 153 その他の集中治療室 241 168 検査室 5 9 機能訓練室 　 1 IVR治療室 3 2 放射線撮影室・検査室 36 23 核医学検査室 2 1 放射線治療室 4 4 透析室 42 21 薬局・輸血部 195 123 トイレ 3 3 廊下 15 6 不明 44 14 その他の場所（院内） 26 20 その他の場所（院外） 11 19 不明 　 1 合計 13716 10367

図２−５．患者の性別(処方・与薬）

平成15年 平成14年 男性 6808 5038 女性 5344 3825 患者複数 37 24 不明 1527 1480 合計 13716 10367

図２−６．患者の年齢(処方・与薬）

年齢 平成15年 平成14年 ０〜１０歳 983 861 １１〜２０歳 429 397 ２１〜３０歳 584 496 ３１〜４０歳 717 524 ４１〜５０歳 788 634 ５１〜６０歳 1840 1222 ６１〜７０歳 2661 1781 ７１〜８０歳 2789 1802 ８１〜９０歳 907 628 ９１〜１００歳 140 66 患者複数 34 29 不明 1844 1927 合計 13716 10367

図２−７．心身状態(処方・与薬）

(複数回答） 患者の心身状態 平成15年 平成14年 意識障害 1152 851 視覚障害 455 241 聴覚障害 288 153 構音障害 269 188 精神障害 691 435 痴呆・健忘 557 417 上肢障害 983 701 下肢障害 1399 906 歩行障害 1429 1033 床上安静 2622 1762 睡眠中 276 212 せん妄状態 181 122 薬剤の影響下 526 332 麻酔中・麻酔前後 214 175 障害なし 4594 4101 不明 1670 934 その他 1134 1132 合計 18440 13695

図２−８．発見者(処方・与薬）

平成15年 平成14年 当事者本人 5154 4014 同職種者 6914 4828 他職種者 713 710 患者本人 456 382 家族・付き添い 118 136 他患者 13 12 不明 47 7 その他 301 278 合計 13716 10367

図２−９．当事者の職種（処方・与薬）

(複数回答） 当事者の職種 平成15年 平成14年 医師 566 658 歯科医師 6 10 助産師 132 101 看護師 12257 9206 准看護師 311 238 看護助手 51 33 薬剤師 244 177 管理栄養士 0 1 栄養士 0 0 調理師・調理従事者 0 0 診療放射線技師 7 2 臨床検査技師 0 0 衛生検査技師 0 1 理学療法士 1 1 作業療法士 0 1 言語聴覚士 0 0 歯科衛生士 1 1 歯科技工士 0 0 視能訓練士 0 0 精神保健福祉士 0 0 臨床心理士 0 0 社会福祉士 0 0 介護福祉士 0 0 臨床工学技師 2 0 児童指導員・保育士 3 6 事務職員 6 13 不明 127 26 その他 152 63 合計 13866 10538

図２−１０．当事者の職種経験年数(処方・与薬）

平成15年 平成14年 ０年 3263 2602 １年 1713 1084 ２年 1142 835 ３年 1010 710 ４年 821 587 ５年 632 456 ６年 423 360 ７年 358 281 ８年 294 244 ９年 257 219 １０年 252 236 １１〜２０年 1477 1301 ２１〜３０年 871 724 ３０年超 135 123 当事者複数 318 241 年数不明 674 364 その他 76 0 合計 13716 10367

図２−１１．当事者の部署配属年数(処方・与薬）

平成15年 平成14年 ０年 4902 4069 １年 2373 1752 ２年 1524 1196 ３年 1047 909 ４年 720 586 ５年 446 378 ６年 272 214 ７年 172 136 ８年 112 100 ９年 66 72 １０年 71 55 １１〜２０年 145 131 ２１〜３０年 35 23 ３０年超 6 8 当事者複数 316 241 年数不明 1433 497 その他 76 0 合計 13716 10367

図２−１２．発生場面・詳細(処方・与薬）

平成15年 平成14年 皮下・筋肉注射 1044 884 静脈注射 1449 1251 動脈注射 51 30 末梢静脈点滴 3036 2236 中心静脈注射 1271 1151 内服 5867 4156 外用 302 210 坐剤用 192 122 吸入 107 69 点鼻・点眼・点耳 146 100 その他の処方・与薬に関する場面 251 158 合計 13716 10367

図２−１３−(1)　発生内容・詳細（処方・与薬）

発生内容 平成１５年 平成１４年 オーダー・指示出し、情報伝達過程に関する項目 80 57 診察、手術、麻酔、出産、その他の治療、処置に関する項目 9 19 処方・与薬 13492 10062 調剤・製剤管理等 19 102 薬剤・血液製剤管理 7 33 輸血 　 1 医療用具（機器）の使用・管理 7 15 ドレーン・チューブ類の使用・管理 54 28 検査 3 1 療養上の世話・療養生活の場面 19 44 給食・栄養 　 　 物品搬送 　 1 放射線管理 　 　 診療情報管理 3 　 患者・家族への説明 13 3 施設・設備 　 1 その他 10 　 合計 13716 10367

図２−１３−(2)　発生内容・詳細（処方・与薬）

平成１５年 平成１４年 処方量間違い 339 88 過剰与薬 1282 392 過小与薬 898 298 与薬時間・日付間違い 1353 345 重複与薬 331 114 禁忌薬剤の組合せ 45 17 投与速度速すぎ 1159 263 投与速度遅すぎ 223 72 その他の投与速度のエラー 124 24 患者間違い 741 237 薬剤間違い 934 328 単位間違い 210 63 投与方法違い 486 140 無投薬 3842 861 処方・与薬のその他のエラー 1525 393 合計 13492 3635

図２−１４．発生要因(処方・与薬）

発生要因 平成15年 平成14年 確認 11333 6356 観察 1758 2322 判断 1394 1333 知識 804 489 技術 314 295 報告等 328 282 身体的条件 432 189 心理的条件 3931 1858 システム 461 777 連携 1762 1366 記録等の記載 388 190 患者の外見 53 59 勤務状況 2715 2073 環境 45 96 医療機器・器具・材料 33 163 薬剤 386 340 諸物品 20 94 施設・設備 1 37 教育・訓練 451 509 患者・家族への説明 486 862 その他 325 　 合計 27420 19690

表２−１．発生要因・詳細(処方・与薬）

用件	内容	平成15年
確認	確認が不十分であった	11333
心理的条件	慌てていた	1186
	イライラしていた	96
	緊張していた	145
	他のことに気を取られていた	689
	思い込んでいた	1461
	無意識だった	354
勤務状況	多忙だった	1531
	勤務の管理に不備	31
	作業が中断した	140
	当直だった	20
	当直明けだった	10
	夜勤だった	894
	夜勤明けだった	89
観察	観察が不十分であった	1758
連携	医師と看護師の連携不適切	469
	医師と技術職の連携不適切	9
	医師と事務職の連携不適切	6
	医師間の連携不適切	36
	看護職間の連携不適切	1168
	技術職間の連携不適切	19
	他職種間の連携不適切	55

図２-１５．影響度（処方・与薬）

平成１５年 平成１４年 患者への影響は小さい（処置不要） 1663 1457 患者への影響は中等度（処置必要） 441 285 患者への影響は大きい（生命に影響しうる） 59 30 間違いが実施されたが患者に影響なし 11011 8173 不明 65 17 その他 477 405 合計 13716 10367

表２−２．発生場面×発生内容（処方・与薬）

	処方量間違い	過剰与薬	過小与薬	与薬時間・日付間違い	重複与薬	禁忌薬剤の組合せ	投与速度速すぎ	投与速度遅すぎ	その他の投与速度のエラー	患者間違い	薬剤間違い	単位間違い	投与方法違い	無投薬	処方・与薬のその他のエラー	処方箋・注射箋監査間違い	秤量間違い調剤	数量間違い	単位間違い調剤	薬剤鶏間違え調剤	その他の調剤・製剤間違い	薬剤・血液製剤のその他の交付エラー	破損	薬袋・ボトルの記載間違い	薬袋入れ間違い	調剤・製剤のその他のエラー	合計
皮下・筋肉注射	17	115	51	129	15	2	5	1		22	115	59	46	336	113			1									1027
静脈注射	45	155	77	122	18	10	129	27	19	85	137	34	70	318	179			1				1					1427
動脈注射		3	1	2			6	4	2	2	8	2	4	11	6												51
末梢静脈点滴	53	238	201	196	17	10	737	98	67	195	288	43	98	507	244	1	1			1	1						2996
中心静脈注射	12	122	92	64	11	7	274	86	25	32	101	15	69	193	122		1	2	1		1		1				1231
内服	196	584	433	751	243	5		4	6	352	188	40	150	2181	661		1	4		1	1			1	2	1	5805
外用	2	15	8	42	5	2		1		12	29	5	10	118	50											1	300
坐剤用	5	14	12	10	8	7	1		1	9	17	5	10	56	34												189
吸入		13	7	8	1	1				8	5	2	3	46	12												106
点鼻・点眼・点耳	1	5	3	13	4	1	1	1	2	12	31	1	15	27	27											1	145
その他	8	18	13	16	9		6	1	2	12	15	4	11	49	77												241
合計	339	1282	898	1353	331	45	1159	223	124	741	934	210	486	3842	1525	1	3	8	1	2	3	1	1	1	2	3	13518

表２−３．発見者×当事者の職種（処方・与薬）

	医師	歯科医師	助産師	看護師	准看護師	看護助手	薬剤師	管理栄養士	栄養士	調理師・調理従事者	診療放射線技師	臨床検査技師	衛生検査技師	理学療法士	作業療法士	言語聴覚士	歯科衛生士	歯科技工士	視能訓練士	精神保健福祉士	臨床心理士	社会福祉士	介護福祉士	臨床工学技士	児童指導員・保育士	事務職員	不明	その他	合計
当事者本人	184	2	43	4747	105	17	59	0	0	0	2	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	2	1	4	7	8	5181
同職種者	82	1	73	6443	175	22	37	0	0	0	2	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	105	19	6959
他職種者	203	1	7	428	15	6	60	0	0	0	1	0	0	1	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	2	0	4	6	735
患者本人	34	2	7	346	10	4	59	0	0	0	2	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	5	470
家族・付き添い	13			99	2		6																			1	2		123
他患者	2			10	1																								13
不明	6		1	36			2																				2		47
その他	42		1	148	3	2	21																				7	114	338
合計	566	6	132	12257	311	51	244	0	0	0	7	0	0	1	0	0	1	0	0	0	0	0	0	2	3	6	127	152	13866

表２−４．当事者の職種×発生場面

	医師	歯科医師	助産師	看護師	准看護師	看護助手	薬剤師	管理栄養士	栄養士	調理師・調理従事者	診療放射線技師	臨床検査技師	衛生検査技師	理学療法士（PT）	作業療法士（OT）	言語聴覚士	歯科衛生士	歯科技工士	視能訓練士	精神保健福祉士	臨床心理士	社会福祉士	介護福祉士	臨床工学技士	児童指導員・保育士	事務職員	不明	その他	合計
皮下・筋肉注射	35	0	9	963	24	4	0	0	0	0	1															2		14	1052
静脈注射	119	1	21	1251	34	4	9				3																10	14	1466
動脈注射	5		1	44		1																							51
末梢静脈注射	120	5	33	2791	55	2	19				1																19	19	3064
中心静脈注射	21		1	1220	12	2	9																	1			1	6	1273
内服	204		58	5122	157	35	180				2			1											3	4	89	91	5946
外用	17		3	258	7	2	9																				7	3	306
坐剤用	7		4	171	7	1	2										1											1	194
吸入	3			99	3		2																				1		108
点鼻・点眼・点耳	5			133	3		7																					1	149
その他	30		2	205	9		7																	1				3	257
合計	566	6	132	12257	311	51	244	0	0	0	7	0	0	1	0	0	1	0	0	0	0	0	0	2	3	6	127	152	13866

表２−５．発生内容×影響度

	間違いが実施されたが、患者への影響は小さかった（処置不要）	実施されていても患者への影響は中等度	実施されていても患者への影響は大きい	間違いが実施されたが患者に影響がない	不明	その他	合計
処方量間違い	88	21	5	214	1	10	339
過剰与薬	108	26	5	1069	4	70	1282
過少与薬	101	26		738	6	27	898
与薬時間・日付間違い	168	31	2	1112	5	35	1353
重複与薬	15	15	2	282		17	331
禁忌薬剤の組み合わせ	7	1	1	29	1	6	45
投与速度速すぎ	46	17	1	1064	5	26	1159
投与速度遅すぎ	19	5		193	1	5	223
その他の投与速度のエラー	4	6		109	1	4	124
患者間違い	116	39	5	551	1	29	741
薬剤間違い	171	30	5	693	7	28	934
単位間違い	48	4	1	148	2	7	210
投与方法間違い	66	22	4	381	4	9	486
無投薬	370	89	18	3250	16	111	3854
処方・与薬その他のエラー	301	86	18	1029	8	83	1525
合計	1628	418	67	10862	62	467	13504

表２−６．発生内容(患者間違い）×影響度

	101間違いが実施されていても、患者への影響は小さい（処置不要）	102実施されていた場合、患者への影響は中等度	103実施されていた場合、患者への影響は大きい	200間違いが実施されたが、患者に影響がなかった	9000不明	9900その他	合計
皮下・筋肉注射	2	2		15		3	22
静脈注射	14	5		64		2	85
動脈注射				2			2
末梢静脈点滴	28	5		157		5	195
中心静脈注射	4	1	1	25	1		32
内服	60	22	4	250		16	352
外薬	1			10		1	12
坐剤用		1		7		1	9
吸入	1			7			8
点鼻・点眼・点耳	3	2		6		1	12
その他の処方・与薬に関する場面	3	1		8			12
合計	116	39	5	551	1	29	741

ホーム > 政策について > 分野別の政策一覧 > 健康・医療 > 医療 > 医療安全対策 > 医療事故情報収集等事業 > 平成１５年全般コード化情報集計結果（第９回事例検討作業部会公表資料） > 平成１５年全般コード化情報集計結果・図表