ホーム > 政策について > 分野別の政策一覧 > 健康・医療 > 医療 > 医療安全対策 > 医療事故情報収集等事業 > 平成１５年全般コード化情報集計結果（第９回事例検討作業部会公表資料） > 平成１５年全般コード化情報集計結果・図表

平成１５年全般コード化情報集計結果・図表

ヒヤリ・ハット事例収集　　平成１５年集計

全般コード化情報
医療機器の使用・管理
（単純集計・クロス集計）


図４−１．発生月(医療機器）

発生月 平成１５年 平成１４年 1月 102 84 2月 98 92 3月 112 63 4月 120 93 5月 129 110 6月 160 115 7月 166 101 8月 136 75 9月 143 75 10月 152 98 11月 168 87 12月 127 72 不明 7 5 合計 1620 1070

図４−２．発生曜日(医療機器）

平日 祝祭日 不明 合計 月曜日 178 21 　 199 火曜日 250 7 　 257 水曜日 286 5 　 291 木曜日 256 1 　 257 金曜日 274 2 　 276 土曜日 121 64 　 185 日曜日 3 143 　 146 不明 1 1 7 9 合計 1369 244 7 1620

平成１５年 平成１４年 月曜日 199 158 火曜日 257 148 水曜日 291 193 木曜日 257 170 金曜日 276 169 土曜日 185 115 日曜日 146 110 不明 9 7 合計 1620 1070

図４−３．発生時間帯（医療機器）

平成１５年 平成１４年 0〜1時台 121 53 2〜3時台 60 52 4〜5時台 50 38 6〜7時台 55 53 8〜9時台 170 119 10〜11時台 258 157 12〜13時台 170 93 14〜15時台 187 142 16〜17時台 178 137 18〜19時台 121 69 20〜21時台 91 58 22〜23時台 84 59 不明 75 40 合計 1620 1070

図４−４．発生場所（医療機器）

発生場所 平成１５年 平成１４年 外来診療室 16 4 外来待合室 1 1 外来その他の場所 18 7 救急処置室 3 3 ナースステーション 36 19 病室 922 650 処置室 15 12 浴室 6 2 その他病棟内 20 12 手術室 105 79 分娩室 3 2 ICU 167 85 CCU 22 35 NICU 66 32 その他の集中治療室 21 19 検査室 20 8 機能訓練室 　 3 IVR治療室 1 1 放射線撮影室・検査室 23 19 核医学検査室 1 　 放射線治療室 3 2 透析室 110 50 薬局・輸血部 1 2 トイレ 1 3 廊下 3 6 不明 1 1 その他の場所（院内） 27 9 その他の場所（院外） 8 4 合計 1620 1070

図４−５．患者の性別（医療機器）

平成１５年 平成１４年 男性 777 526 女性 562 378 患者複数 8 2 不明 273 164 合計 1620 1070

図４−６．患者の年齢(医療機器）

年齢 平成１５年 平成１４年 ０〜１０歳 208 117 １１〜２０歳 44 62 ２１〜３０歳 80 71 ３１〜４０歳 79 60 ４１〜５０歳 95 63 ５１〜６０歳 173 107 ６１〜７０歳 241 158 ７１〜８０歳 253 151 ８１〜９０歳 94 57 ９１〜１００歳 12 5 １０１〜１１０歳 1 0 １２１〜１３０歳 0 0 患者複数 7 0 不明 333 219 合計 1620 1070

図４−７．患者の心身状態（医療機器）

（複数回答） 患者の心身状態 平成１５年 平成１４年 意識障害 202 140 視覚障害 35 17 聴覚障害 31 11 構音障害 54 45 精神障害 28 17 痴呆・健忘 29 26 上肢障害 170 141 下肢障害 202 153 歩行障害 221 159 床上安静 488 325 睡眠中 54 35 せん妄状態 23 21 薬剤の影響下 108 83 麻酔中・麻酔前後 123 73 障害なし 327 225 不明 208 79 その他 169 146 合計 2472 1696

図４−８．発見者（医療機器）

平成１５年 平成１４年 当事者本人 665 459 同職種者 714 433 他職種者 126 107 患者本人 26 20 家族・付き添い 28 12 他患者 6 3 不明 5 　 その他 50 36 合計 1620 1070

図４−９．当事者の職種（医療機器）

当事者の職種 平成１５年 平成１４年 医師 88 71 歯科医師 1 1 助産師 27 16 看護師 1356 901 准看護師 50 24 看護助手 9 8 薬剤師 1 0 管理栄養士 0 0 栄養士 0 0 調理師・調理従事者 0 0 診療放射線技師 13 9 臨床検査技師 6 4 衛生検査技師 0 0 理学療法士 1 1 作業療法士 0 0 言語聴覚士 0 0 歯科衛生士 1 0 歯科技工士 0 0 視能訓練士 0 0 精神保健福祉士 0 0 臨床心理士 0 0 社会福祉士 0 0 介護福祉士 0 0 臨床工学技師 42 40 児童指導員・保育士 1 1 事務職員 2 1 不明 23 9 その他 30 14 合計 1651 1100

図４−１０．職種経験年数（医療機器）

職種経験年数 平成１５年 平成１４年 0年 288 201 1年 213 106 2年 103 75 3年 92 77 4年 98 64 5年 69 53 6年 52 43 7年 31 23 8年 58 28 9年 39 19 10年 41 36 １１〜２０年 228 151 ２１〜３０年 111 79 30年超 17 13 当事者複数 49 32 年数不明 96 70 その他 35 0 合計 1620 1070

図４−１１．部署配属年数(医療機器）

当事者の部署配属年数 平成１５年 平成１４年 0年 496 351 1年 324 198 2年 190 126 3年 113 96 4年 78 63 5年 42 29 6年 33 25 7年 11 15 8年 15 12 9年 13 6 10年 7 12 11〜２０年 28 16 21〜３０年 6 3 30年超 2 1 当事者複数 48 32 年数不明 179 85 その他 35 0 合計 1620 1070

図４−１２．発生場面・詳細(医療機器）

平成１５年 平成１４年 人工呼吸器 450 339 酸素療法機器 180 119 麻酔器 15 16 人工心肺 13 8 除細動器 3 2 IABP 2 3 ペースメーカー 16 19 輸液・輸注ポンプ 422 279 血液浄化用機器 131 65 インキュベーター 9 7 内視鏡 22 8 低圧持続吸引機 8 15 心電図・血圧モニター 52 18 パルスオキシメーター 6 5 その他の医療機器の使用・管理 291 167 合計 1620 1070

図４−１３．発生内容・詳細（医療機器）

発生内容 平成15年 平成14年 指示出し・指示受け・情報伝達忘れ 1 1 その他の指示の不履行 1 　 誤指示・情報伝達間違い 1 　 未実施・忘れ 1 　 方法（手技）の誤り 2 1 診察・治療・処置等のその他の取り違え 1 5 診察・治療等のその他のエラー 1 　 過小与薬 2 　 投与方法違い 1 　 処方・与薬のその他のエラー 1 　 投与速度速すぎ 3 3 投与速度遅すぎ 1 　 その他の投与速度のエラー 1 1 組立 75 81 条件設定間違い 245 137 設定忘れ・電源入れ忘れ 225 147 機器の不適切使用 175 91 機器の誤作動 54 32 機器の故障 86 45 機器の修理ミス 1 1 機器の点検管理ミス 201 132 機器の破損 91 63 その他の使用・管理エラー 322 219 点滴漏れ 1 1 自己抜去 4 8 接続はずれ 2 8 未接続 2 　 閉塞 1 　 破損・切断 1 6 接続間違い 1 　 三方活栓操作間違い 1 　 ドレーン・チューブ類のその他のエラー 1 6 その他の療養上の世話・療養生活のエラー 2 2 検査機器・器具準備 1 　 施設・設備の管理ミス 1 　 その他の施設・設備のエラー 1 1 その他 109 79 合計 1620 1070

図４−１４．発生要因(医療機器）

(複数回答） 発生内容 平成15年 平成14年 確認 1122 758 観察 338 218 判断 139 110 知識 155 105 技術 113 59 報告等 36 23 身体的条件 29 21 心理的条件 292 200 システム 44 39 連携 134 125 記録等の記載 4 7 患者の外見 0 0 勤務状況 225 177 環境 14 14 医療機器・器具・医療材料 258 214 薬剤 3 3 諸物品 20 7 施設・設備 7 3 教育・訓練 107 103 患者・家族への説明 13 32 その他 39 12 合計 3092 2230

表４−１．発生要因・詳細

要因	内容	平成15年
確認	確認が不十分であった	1122
観察	観察が不十分であった	338
判断	判断に誤りがあった	139
医療機器・器具・医療材料	（医療用具）欠陥品・不良品だった	15
	（医療用具）故障していた	45
	（医療用具）複数の規格が存在した	10
	（医療用具)扱いにくかった	9
	（医療用具）配置が悪かった	14
	（医療用具）数が不足していた	5
	（医療用具）管理が不十分だった	133
	機器誤作動	27
心理的条件	慌てていた	101
	イライラしていた	13
	緊張していた	17
	他の事に気をとられていた	50
	思い込んでいた	76
	無意識だった	35
勤務状況	多忙であった	115
	勤務の管理に不備	1
	作業が中断した	11
	当直だった	3
	当直明けだった	1
	夜勤だった	91
	夜勤明けだった	3

図４−１５．影響度（医療機器）

平成１５年 平成１４年 患者への影響は小さい（処置不要） 210 136 患者への影響は中等度（処置必要） 98 58 患者への影響は大きい（生命に影響しうる） 48 43 間違いが実施されたが患者に影響なし 1157 749 不明 22 2 その他 85 82 合計 1620 1070

表４−２．発生場面×発生内容（医療機器）

	組立	条件設定間違い	設定忘れ・電源入れ忘れ	その他	機器の不適切使用	機器の誤作動	機器の故障	機器の修理ミス	機器の破損	機器の点検管理ミス	その他の使用・管理エラー	合計
人工呼吸器	42	55	52	27	29	11	27	1	39	75	85	443
酸素療法機器	7	27	34	8	24	2	6		4	36	28	176
麻酔器	2	1		1		2	1		3	4	1	15
人工心肺	2	2		2	1	1	1			1	3	13
除細動器		1	1							1		3
IABP		1	1									2
ペースメーカー	1	1			2				2	3	5	14
輸液・輸注ポンプ	8	106	72	38	53	31	18		4	35	43	408
血液浄化用機器	4	28	19	10	13	2	6		2	8	35	127
インキュベーター		2	3	1	1					1	1	9
内視鏡	1		1	2	3				3	4	8	22
低圧持続吸引機		4	3								1	8
心電図・血圧モニター		7	12	2	14	3	3		2		8	51
パルスオキシメーター			2	1	1						2	6
その他の医療機器の使用・管理	8	10	25	12	34	2	24		32	33	102	282
合計	75	245	225	104	175	54	86	1	91	201	322	1579

表４−３．発生内容×影響度（医療機器）

	患者への影響は小さい（処置不要）	患者への影響は中等度（処置必要）	患者への影響は大きい（生命に影響しうる）	間違いが実施されたが患者に影響なし	不明	その他	合計
組立	6	9	1	51	1	7	75
条件設定間違い	16	7	3	209	2	8	245
設定忘れ・電源入れ忘れ	11	16	3	186	2	7	225
その他	22	2		76		4	104
機器の不適切使用	18	14	7	120	5	11	175
機器の誤作動	4	5	4	37		4	54
機器の故障	11	4	8	51	4	8	86
機器の修理ミス		1					1
機器の破損	20	6	4	50	2	9	91
機器の点検管理ミス	27	9	11	142	4	8	201
その他の使用・管理エラー	71	21	7	204	1	18	322
合計	206	94	48	1126	21	84	1579

ホーム > 政策について > 分野別の政策一覧 > 健康・医療 > 医療 > 医療安全対策 > 医療事故情報収集等事業 > 平成１５年全般コード化情報集計結果（第９回事例検討作業部会公表資料） > 平成１５年全般コード化情報集計結果・図表