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平成１５年全般コード化情報集計結果・図表

ヒヤリ・ハット事例収集　　平成１５年集計

全般コード化情報
ドレーン・チューブの使用・管理
（単純集計・クロス集計）


図３−１．発生月(ドレーン・チューブ）

発生月 平成15年 平成14年 1月 492 230 2月 497 328 3月 490 262 4月 547 377 5月 633 522 6月 621 438 7月 764 481 8月 629 374 9月 634 357 10月 671 417 11月 589 454 12月 572 419 不明 16 4 合計 7155 4663

図３−２．発生曜日（ドレーン・チューブ）

平日 祝祭日 不明 合計 月曜日 849 102 　 951 火曜日 973 63 　 1036 水曜日 1123 19 　 1142 木曜日 1114 8 　 1122 金曜日 1055 20 　 1075 土曜日 627 321 1 949 日曜日 12 847 　 859 不明 1 1 19 21 合計 5754 1381 20 7155

平成１５年 平成１４年 月曜日 951 600 火曜日 1036 670 水曜日 1142 692 木曜日 1122 731 金曜日 1075 761 土曜日 949 595 日曜日 859 608 不明 21 6 合計 7155 4663

図３−３．発生時間帯（ドレーン・チューブ）

発生時間帯 平成15年 平成14年 ０〜１時台 662 392 ２〜３時台 499 372 ４〜５時台 518 318 ６〜７時台 611 460 ８〜９時台 623 379 １０〜１１時台 617 385 １２〜１３時台 502 302 １４〜１５時台 566 362 １６〜１７時台 559 368 １８〜１９時台 540 386 ２０〜２１時台 632 368 ２２〜２３時台 651 448 不明 175 123 合計 7155 4663

図３−４．発生場所（ドレーン・チューブ）

発生場所 平成15年 平成14年 外来診療室 8 3 外来待合室 0 3 外来その他の場所 12 7 救急処置室 7 1 ナースステーション 76 53 病室 5395 3481 処置室 78 46 浴室 13 12 その他病棟内 64 39 手術室 67 46 分娩室 2 3 ICU 738 496 CCU 100 90 NICU 173 108 その他の集中治療室 260 167 検査室 8 4 機能訓練室 2 8 放射線撮影室・検査室 　 30 核医学検査室 33 1 放射線治療室 1 2 透析室 52 31 IVR治療室 1 　 トイレ 12 10 廊下 12 10 その他の場所（院内） 22 5 その他の場所（院外） 6 2 不明 13 5 合計 7155 4663

図３−５．患者の性別（ドレーン・チューブ）

平成15年 平成14年 男性 3976 2555 女性 2514 1547 患者複数 6 　 不明 659 561 合計 7155 4663

図３−６．患者の年齢(ドレーン・チューブ）

年齢 平成15年 平成14年 ０〜１０歳 726 401 １１〜２０歳 166 119 ２１〜３０歳 208 177 ３１〜４０歳 266 177 ４１〜５０歳 318 182 ５１〜６０歳 786 502 ６１〜７０歳 1290 774 ７１〜８０歳 1719 990 ８１〜９０歳 796 477 ９１〜１００歳 97 72 １０１〜１１０歳 1 0 １２１〜１３０歳 0 0 患者複数 4 0 不明 778 792 合計 7155 4663

図３−７．心身状態(ドレーン・チューブ）

(複数回答） 患者の心身状態 平成15年 平成14年 意識障害 1305 808 視覚障害 150 60 聴覚障害 190 85 構音障害 239 139 精神障害 326 200 痴呆・健忘 742 522 上肢障害 547 281 下肢障害 758 394 歩行障害 689 355 床上安静 2518 1523 睡眠中 355 247 せん妄状態 768 578 薬剤の影響下 665 413 麻酔中・麻酔前後 239 136 障害なし 1004 789 不明 703 303 その他 643 497 合計 11841 7330

図３−８．発見者（ドレーン・チューブ）

平成15年 平成14年 当事者本人 4480 2896 同職種者 1863 1181 他職種者 228 173 患者本人 212 169 家族・付き添い 173 100 他患者 41 21 不明 17 2 その他 141 121 合計 7155 4663

図３−９．当事者の職種（ドレーン・チューブ）

(複数回答） 当事者の職種 平成15年 平成14年 医師 129 121 歯科医師 0 0 助産師 54 39 看護師 6727 4419 准看護師 85 72 看護助手 27 3 薬剤師 1 3 管理栄養士 0 0 栄養士 0 0 調理師・調理従事者 0 0 診療放射線技師 18 10 臨床検査技師 1 2 衛生検査技師 0 0 理学療法士 2 7 作業療法士 0 1 言語聴覚士 0 3 歯科衛生士 0 0 歯科技工士 0 0 視能訓練士 0 0 精神保健福祉士 0 0 臨床心理士 0 0 社会福祉士 0 0 介護福祉士 1 0 臨床工学技師 7 4 児童指導員・保育士 0 2 事務職員 0 1 不明 42 4 その他 105 27 合計 7199 4718

図３−１０．職種経験年数（ドレーン・チューブ）

当事者の職種経験年数 平成15年 平成14年 0年 1360 899 1年 990 597 2年 740 456 3年 626 413 4年 515 338 5年 386 282 6年 292 208 7年 219 200 8年 186 125 9年 163 118 10年 147 114 １１〜２０年 839 538 ２１〜３０年 309 222 30年超 31 23 当事者複数 142 60 年数不明 210 70 合計 7155 4663

図３−１１．部署配属年数（ドレーン・チューブ）

当事者の職種経験年数 平成15年 平成14年 0年 2285 1531 1年 1440 864 2年 924 620 3年 611 497 4年 419 307 5年 267 222 6年 179 127 7年 106 101 8年 86 62 9年 61 32 10年 39 20 １１〜２０年 86 59 ２１〜３０年 3 9 30年超 1 0 当事者複数 142 60 年数不明 506 152 合計 7155 4663

図３−１２．発生場面・詳細(ドレーン・チューブ）

平成15年 平成14年 中心静脈ライン 1271 1014 末梢静脈ライン 1680 997 動脈ライン 220 129 気管チューブ 419 356 気管カニューレ 295 174 栄養チューブ(NG・ED) 1512 876 尿道カテーテル 324 243 胸腔ドレーン 145 110 腹腔ドレーン 79 54 脳室・脳槽ドレーン 105 64 皮下持続吸引ドレーン 65 35 硬膜外カテーテル 156 103 血液浄化用カテーテル・回路 69 55 三方活栓 107 104 その他 708 349 合計 7155 4663

図３−１３．発生内容・詳細（ドレーン・チューブ）

発生内容 平成１５年 平成１４年 指示出し・指示受け・情報伝達忘れ 2 2 診察、手術、麻酔、出産、その他の治療、処置に関する項目 3 5 処方・与薬 26 6 調剤・製剤管理等 7 　 医療用具（機器）の使用・管理 8 　 点滴漏れ 133 83 自己抜去 3430 2260 自然抜去 819 568 接続はずれ 753 553 未接続 34 15 閉塞 357 238 破損・切断 302 227 接続間違い 91 62 三方活栓操作間違い 117 94 ルートクランプエラー 178 99 空気混入 36 19 ドレーン・チューブ類のその他のエラー 837 401 療養上の世話・療養生活の場面 5 2 給食・栄養 8 1 その他 9 28 合計 7155 4663

図３−１４．発生要因（ドレーン・チューブ）

発生内容 平成15年 平成14年 確認 2866 1757 観察 3953 2200 判断 1421 914 知識 306 168 技術 386 218 報告等 76 28 身体的条件 108 74 心理的条件 774 414 システム 38 31 連携 401 314 記録等の記載 14 3 患者の外見 2 0 勤務状況 1314 960 環境 62 45 医療機器・器具・医療材料 154 129 薬剤 10 11 諸物品 47 53 施設・設備 5 5 教育・訓練 170 155 患者・家族への説明 731 542 その他 190 130 合計 13028 13028

表３−１．発生要因・詳細

要因	内容	平成15年
確認	確認が不十分であった	2866
観察	観察が不十分であった	3953
判断	判断に誤りがあった	1421
勤務状況	多忙であった	604
	勤務の管理に不備	9
	作業が中断した	23
	当直だった	1
	当直明けだった	1
	夜勤だった	633
	夜勤明けだった	43
心理的条件	慌てていた	261
	イライラしていた	26
	緊張していた	46
	他の事に気をとられていた	197
	思い込んでいた	174
	無意識だった	70

図３−１５．影響度（ドレーン・チューブ）

平成15年 平成14年 患者への影響は小さい（処置不要） 526 466 患者への影響は中等度（処置必要） 404 288 患者への影響は大きい（生命に影響しうる） 70 48 間違いが実施されたが患者に影響なし 5708 3422 不明 42 3 その他 405 436 合計 7155 4663

表３−２．発生場面×発生内容（ドレーン・チューブ）

	点滴漏れ	自己抜去	自然抜去	接続はずれ	未接続	閉塞	破損・切断	接続間違い	三方活栓操作間違い	ルートクランプエラー	空気混入	ドレーン・チューブ類のその他のエラー	内容の間違い	量の間違い	その他の給食・栄養のエラー	その他	合計
中心静脈ライン	21	460	116	172	5	139	100	25	33	27	10	139				4	1251
末梢静脈ライン	97	804	108	300	11	50	48	21	17	21	10	171				2	1660
動脈ライン	2	89	46	23	1	16	10	3	1	1		28					220
気管チューブ		238	87	12	2	5	6	2		1		66					419
気管カニューレ		122	89	5	2	8	8	5				53				1	293
栄養チューブ(NG・ED)	1	1098	184	37	8	45	20	10	14	14	1	70	1	1	5		1509
尿道カテーテル		191	26	12	3	17	17	3		9		46					324
胸腔ドレーン		28	19	23		7	8	3	1	9		46					144
腹腔ドレーン		23	21	6		4	5	2	1	1		16					79
脳室・脳槽ドレーン		17	8	3	1	5	4	1	1	32		33					105
皮下持続吸引ドレーン		6	7	18		8	2			10		14					65
硬膜外カテーテル		32	35	35		9	18	1	4	9		13					156
血液浄化用カテーテル・回路		11	3	12		5	4	2		7	12	13					69
三方活栓	8	4	1	25		12	8	2	40	2	1	2			1		106
その他のドレーン・チューブ類の使用・管理	4	307	69	70	1	27	44	11	5	35	2	127				2	704
合計	133	3430	819	753	34	357	302	91	117	178	36	837	1	1	6	9	7104

表３−３．発生内容×影響度（ドレーン・チューブ）

	患者への影響は小さい（処置不要）	患者への影響は中等度（処置必要）	患者への影響は大きい（生命に影響しうる）	間違いが実施されたが患者に影響なし	不明	その他	合計
点滴漏れ	5	11		105		12	133
自己抜去	285	149	21	2761	22	192	3430
自然抜去	69	43	10	638	1	58	819
接続はずれ	47	48	7	615	5	31	753
未接続		1		29		4	34
閉塞	6	26	3	306	3	13	357
破損・切断	16	20	5	235	4	22	302
接続間違い	8	3	2	69	2	7	91
三方活栓操作間違い	12	2		95	2	6	117
ルートクランプエラー	10	9	1	148		10	178
空気混入	5	6	3	21		1	36
ドレーン・チューブ類のその他のエラー	57	79	16	633	3	49	837
合計	520	397	68	5655	42	405	7087

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