全般コード化情報
輸血（単純集計・クロス集計）
図５−１．発生月(輸血）
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図５−２．発生曜日(輸血）
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図５−３．発生時間帯（輸血）
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図５−４．発生場所（輸血）
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図５−５．患者の性別（輸血）
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図５−６．患者の年齢(輸血）
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図５−７．患者の心身状態（輸血）
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図５−８．発見者(輸血）
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図５−９．当事者の職種（輸血）
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図５−１０．職種経験年数(輸血）
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図５−１１．部署配属年数(輸血）
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図５−１２．発生場面・詳細(輸血）
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図５−１３．発生内容・詳細（輸血）
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図５−１４．発生要因(輸血）
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表５−１．発生要因・詳細（輸血）
| 要因 | 内容 | 件数 |
| 確認 | 確認が不十分であった | 262 |
| 観察 | 観察が不十分であった | 54 |
| 心理的条件 | 慌てていた | 33 |
| イライラしていた | 1 | |
| 緊張していた | 2 | |
| 他の事に気をとられていた | 16 | |
| 思い込んでいた | 34 | |
| 無意識だった | 13 | |
| 連携 | 医師と看護師の連携不適切 | 28 |
| 医師と技術職の連携不適切 | 4 | |
| 医師と事務職の連携不適切 | 0 | |
| 医師間の連携不適切 | 8 | |
| 看護職間の連携不適切 | 33 | |
| 技術職間の連携不適切 | 2 | |
| 多職種間の連携不適切 | 6 | |
| 勤務状況 | 多忙であった | 44 |
| 勤務の管理に不備 | 2 | |
| 作業が中断した | 3 | |
| 当直だった | 6 | |
| 当直明けだった | 5 | |
| 夜勤だった | 9 | |
| 夜勤明けだった | 0 |
図５−１５．影響度（輸血）
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表５−２．発生場面×発生内容（輸血）
| 指示出し・指示受け・情報伝達忘れ | 方法（手技）の誤り | 投与速度速すぎ | 処方・与薬のその他のエラー | 未実施 | 検体取り違え | クロスマッチ間違い | 結果記入・入力間違い | 輸血検査のその他のエラー | 未実施・忘れ | 過剰照射 | 患者取り違え輸血 | 製剤取り違え輸血 | 輸血のその他のエラー | 点滴漏れ | 接続はずれ | その他の検査のエラー | 忘れ | その他 | 合計 | |
| 輸血検査 | 7 | 5 | 6 | 24 | 24 | 1 | 16 | 83 | ||||||||||||
| 放射線照射 | 5 | 1 | 6 | |||||||||||||||||
| 輸血実施 | 1 | 3 | 2 | 2 | 8 | 2 | 3 | 4 | 140 | 1 | 3 | 169 | ||||||||
| その他 | 1 | 1 | 1 | 4 | 7 | 2 | 2 | 132 | 1 | 1 | 2 | 154 | ||||||||
| 合計 | 1 | 1 | 3 | 1 | 10 | 7 | 6 | 28 | 39 | 7 | 1 | 5 | 7 | 288 | 1 | 3 | 1 | 1 | 2 | 412 |
表５−３．発生内容×影響度（輸血）
| 患者への影響は小さい（処置不要） | 患者への影響は中等度（処置必要） | 患者への影響は大きい（生命に影響しうる） | 間違いが実施されたが患者に影響なし | 不明 | その他 | 合計 | |
| 指示出し・指示受け・情報伝達忘れ | 1 | 1 | |||||
| 方法（手技）の誤り | 1 | 1 | |||||
| 投与速度速すぎ | 3 | 3 | |||||
| 処方・与薬のその他のエラー | 1 | 1 | |||||
| 未実施 | 2 | 1 | 1 | 5 | 1 | 10 | |
| 検体取り違え | 1 | 6 | 7 | ||||
| クロスマッチ間違い | 1 | 5 | 6 | ||||
| 結果記入・入力間違い | 8 | 1 | 9 | 6 | 4 | 28 | |
| 輸血検査のその他のエラー | 10 | 2 | 7 | 18 | 1 | 1 | 39 |
| 未実施・忘れ | 7 | 7 | |||||
| 過剰照射 | 1 | 1 | |||||
| 患者取り違え輸血 | 1 | 4 | 5 | ||||
| 製剤取り違え輸血 | 3 | 1 | 3 | 7 | |||
| 輸血のその他のエラー | 68 | 11 | 15 | 164 | 6 | 24 | 288 |
| 点滴漏れ | 1 | 1 | |||||
| 接続はずれ | 3 | 3 | |||||
| その他の検査のエラー | 1 | 1 | |||||
| 忘れ | 1 | 1 | |||||
| その他 | 1 | 1 | 2 | ||||
| 合計 | 96 | 17 | 33 | 229 | 7 | 30 | 412 |
