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平成１５年全般コード化情報集計結果・図表

ヒヤリ・ハット事例収集　　平成１５年集計

全般コード化情報
その他（発生場面×発生内容・クロス集計）

表７－１．発生場面×発生内容
（オーダー・指示出し、情報伝達過程）

	指示出し・指示受け・情報伝達忘れ	指示出し・情報伝達遅延	指示出し・情報伝達不十分	誤指示・情報伝達間違い	指示出し・情報伝達のその他のエラー	合計
オーダー・指示出し	153	20	103	359	80	715
文書による指示受け	255	38	125	234	47	699
口頭による指示受け	33	7	52	62	21	175
その他の指示受け	11	5	8	13	6	43
文書による申し送り	43	4	37	46	19	149
口頭による申し送り	40	16	69	37	13	175
その他の申し送り	6	1	21	10	10	48
その他の情報伝達過程に関する場面	49	13	48	86	98	294
合計	590	104	463	847	294	2298

表７－２．発生場面×発生内容
（与薬準備、処方・与薬）

	処方量間違い	過剰与薬	過小与薬	与薬時間・日付間違い	重複与薬	禁忌薬剤の組合せ	投与速度速すぎ	投与速度遅すぎ	その他の投与速度のエラー	患者間違い	薬剤間違い	単位間違い	投与方法違い	無投薬	処方・与薬のその他のエラー	合計
与薬準備	47	117	118	174	25	7	7	3	1	59	190	35	47	326	403	1559
皮下・筋肉注射	17	115	51	129	15	2	5	1		22	115	59	46	336	113	1026
静脈注射	45	155	77	122	18	10	129	27	19	85	137	34	70	318	179	1425
動脈注射		3	1	2			6	4	2	2	8	2	4	11	6	51
末梢静脈点滴	53	238	201	196	17	10	737	98	67	195	288	43	98	507	244	2992
中心静脈注射	12	122	92	64	11	7	274	86	25	32	101	15	69	193	122	1225
内服	196	584	433	751	243	5		4	6	352	188	40	150	2181	661	5794
外用	2	15	8	42	5	2		1		12	29	5	10	118	50	299
坐剤用	5	14	12	10	8	7	1		1	9	17	5	10	56	34	189
吸入		13	7	8	1	1				8	5	2	3	46	12	106
点鼻・点眼・点耳	1	5	3	13	4	1	1	1	2	12	31	1	15	27	27	144
その他の処方・与薬に関する場面	8	18	13	16	9		6	1	2	12	15	4	11	49	77	241
合計	386	1399	1016	1527	356	52	1166	226	125	800	1124	245	533	4168	1928	15051

表７－３．発生場面×発生内容
（調剤・製剤管理等）

	処方箋・注射箋監査間違い	秤量間違い調剤	数量間違い	分包間違い調剤	規格間違い調剤	単位間違い調剤	薬剤取り違え調剤	その他の調剤・製剤間違い	説明文書の取り違え	交付患者間違い	薬剤・製剤の取り違え交付	期限切れ製剤の交付	ABO型不適合製剤の交付	その他の不適合製剤の交付	薬剤・血液製剤のその他の交付エラー	異物混入	細菌汚染	破損	混合間違い	その他の薬剤・血液製剤管理	薬袋・ボトルの記載間違い	薬袋入れ間違い	薬剤紛失	調剤・製剤のその他のエラー	合計
内服薬調剤・管理	51	44	201	45	110	26	355	72	6	17	15	1		1	13	11		4	3	9	48	25	16	64	1137
注射薬調剤・管理	42	34	70	3	41	21	187	43	3	2	11	4			6	1	3	100	111	33	48	3	6	68	840
血液製剤管理							3	2			1	1	1		10			10	2	17	3			5	55
その他	6	2	16	4	12	3	63	16	2	4	3	3			3	1		6	6	2	8	4	5	36	205
合計	99	80	287	52	163	50	608	133	11	23	30	9	1	1	32	13	3	120	122	61	107	32	27	173	2237

表７－４．発生場面×発生内容
（手術等）

	患者取り違え	部位取り違え	医療材料取り違え	診察・治療・処置等のその他の取り違え	方法（手技）の誤り	未実施・忘れ	中止・延期	日程・時間の誤り	順番の誤り	不必要行為の実施	消毒・清潔操作の誤り	患者体位の誤り	診察・治療等のその他のエラー	合計
開頭			2	2		2				1			8	15
開胸			2		3	1				2	1	1	11	21
開心			5		2	2	2	1					8	20
開腹		2		1	3	1		1			3		27	38
四肢		1	3		4	5				1	7		18	39
鏡視下手術			2		4	1	1			1	1		16	26
その他の手術	1	1	4	3	15	3	1	1	1	3	5	3	31	72
術前準備	3	2	3	3	12	23	4	19	2	6	7	2	52	138
術前処置			1	4	10	17	3	1		5	4		29	74
術後処置				1	7	6		1	2	3	8	1	54	83
その他の手術に関する場面	3	2	1	2	14	2	3	7	1	3	4	1	34	77
局所麻酔		1		2	2								4	9
脊椎・硬膜外麻酔					3	3	1			2		1	13	23
吸入麻酔					4	1				2		1	6	14
静脈麻酔			1											1
吸入麻酔＋静脈麻酔					2	1	1						2	6
その他		1			1	1		1					7	11
経膣分娩					2	1				1	1		6	11
帝王切開					1	1							4	6
医学的人工流産					1									1
その他													4	4
血液浄化療法			2	3	28	10		3					32	78
IVR			2		1								4	7
放射線治療	1			1	2	2	2	4		1			11	24
ペインクリニック		1												1
リハビリテーション	3	2			10	2				2		1	52	72
その他	4	1		2	7	20	3	9	1	3	1	1	32	84
診察	25			2	6	17	3	6	3	5	2		57	126
＊処置（詳細は別集計）	12	11	9	5	120	77	3	12	1	50	18	0	95	413
合計	52	25	37	31	264	199	27	66	11	91	62	12	617	1494

表７－５．発生場面×発生内容（処置）

	患者取り違え	部位取り違え	医療材料取り違え	診察・治療・処置等のその他の取り違え	方法（手技）の誤り	未実施・忘れ	中止・延期	日程・時間の誤り	順番の誤り	不必要行為の実施	消毒・清潔操作の誤り	患者体位の誤り	診察・治療等のその他のエラー	合計
中心静脈ライン					7	8	1			1	2		10	29
末梢静脈ライン	3	4	2		24	4	1	2		23	1		10	74
動脈ライン					4	1				1			3	9
血液浄化用カテーテル			1		1					2			2	6
栄養チューブ（NG・ED)	1			1	4	1		1		1			2	11
尿道カテーテル		2			8	1		1			1		7	20
その他のチューブ類の挿入					10	9		3	1	9	1		6	39
ドレーンに関する処置					5	2		1		1	2		4	15
創傷処置	1		2		10	6		1		3	8		11	42
気管挿管					5					1			9	15
気管切開			1		1	1							3	6
その他の処置に関する場面	7	5	3	4	41	44	1	3		8	3		28	147
合計	12	11	9	5	120	77	3	12	1	50	18	0	95	413

表７－６．発生場面×発生内容
（ドレーン・チューブの使用・管理）

	点滴漏れ	自己抜去	自然抜去	接続はずれ	未接続	閉塞	破損・切断	接続間違い	三方活栓操作間違い	ルートクランプエラー	空気混入	ドレーン・チューブ類のその他のエラー	合計
中心静脈ライン	21	460	116	172	5	139	100	25	33	27	10	139	1247
末梢静脈ライン	97	804	108	300	11	50	48	21	17	21	10	171	1658
動脈ライン	2	89	46	23	1	16	10	3	1	1		28	220
気管チューブ		238	87	12	2	5	6	2		1		66	419
気管カニューレ		122	89	5	2	8	8	5				53	292
栄養チューブ(NG・ED)	1	1098	184	37	8	45	20	10	14	14	1	70	1502
尿道カテーテル		191	26	12	3	17	17	3		9		46	324
胸腔ドレーン		28	19	23		7	8	3	1	9		46	144
腹腔ドレーン		23	21	6		4	5	2	1	1		16	79
脳室・脳槽ドレーン		17	8	3	1	5	4	1	1	32		33	105
皮下持続吸引ドレーン		6	7	18		8	2			10		14	65
硬膜外カテーテル		32	35	35		9	18	1	4	9		13	156
血液浄化用カテーテル・回路		11	3	12		5	4	2		7	12	13	69
三方活栓	8	4	1	25		12	8	2	40	2	1	2	105
その他のドレーン・チューブ類の使用・管理に関する場面	4	307	69	70	1	27	44	11	5	35	2	127	702
合計	133	3430	819	753	34	357	302	91	117	178	36	837	7087

表７－７．発生場面×発生内容
（医療機器の使用・管理）

	組立	条件設定間違い	設定忘れ・電源入れ忘れ	その他	機器の不適切使用	機器の誤作動	機器の故障	機器の修理ミス	機器の破損	機器の点検管理ミス	その他の使用・管理エラー	合計
人工呼吸器	42	55	52	27	29	11	27	1	39	75	85	443
酸素療法機器	7	27	34	8	24	2	6		4	36	28	176
麻酔器	2	1		1		2	1		3	4	1	15
人工心肺	2	2		2	1	1	1			1	3	13
除細動器		1	1							1		3
IABP		1	1									2
ペースメーカー	1	1			2				2	3	5	14
輸液・輸注ポンプ	8	106	72	38	53	31	18		4	35	43	408
血液浄化用機器	4	28	19	10	13	2	6		2	8	35	127
インキュベーター		2	3	1	1					1	1	9
内視鏡	1		1	2	3				3	4	8	22
低圧持続吸引機		4	3								1	8
心電図・血圧モニター		7	12	2	14	3	3		2		8	51
パルスオキシメーター			2	1	1						2	6
その他の医療機器の使用・管理に関する場面	8	10	25	12	34	2	24		32	33	102	282
合計	75	245	225	104	175	54	86	1	91	201	322	1579

表７－８．発生場面×発生内容
（輸血）

	未実施	検体取り違え	クロスマッチ間違い	結果記入・入力間違い	輸血検査のその他のエラー	未実施・忘れ	過剰照射	患者取り違え輸血	製剤取り違え輸血	輸血のその他のエラー	合計
輸血検査	7	5	6	24	24				1	16	83
放射線照射						5	1				6
輸血実施	2	2			8	2		3	4	140	161
その他	1			4	7			2	2	132	148
合計	10	7	6	28	39	7	1	5	7	288	398

表７－９．発生場面×発生内容
（検査）

	患者取り違え	検査手技・判定技術の間違い	検体採取時のミス	検体取り違え	検体紛失	検体破損	検体のコンタミネーション	その他の検体管理・取扱い	試薬管理	分析機器・器具管理	検査機器・器具準備	データ取り違え	データ紛失	その他のデータ管理のエラー	計算・入力・転記	結果報告	その他の検査のエラー	合計
採血	190	31	279	152	12	10	6	178	3	5	7	4	1	5	17	20	267	1187
採尿	19	5	103	20	1	24	1	44			5			2	8	5	67	304
採便	6		4	3	1	2		2									6	24
採痰	2	1	1	1				6								1	4	16
穿刺液					1	2		3						1		1	3	11
その他の検体採取	2	4	13	15	5	6	1	36						1		4	31	118
超音波検査	4	2						2	1						1	7	31	48
心電図検査	16	14						1		4	2	3	3	4	3	1	22	73
トレッドミル検査								1			1						2	4
マスター負荷心電図																	1	1
脳波検査	4										1						9	14
筋電図検査														1		1	3	5
肺機能検査	3							1					1		2	2	3	12
その他の生理検査	3	2		1	1			2			1			3	4	8	21	46
一般撮影	38	19	2	3			1	4			1	8	2	7	9	6	80	180
ポータブル撮影	30	4		1				4				10		1		4	20	74
CT	34	17		1			1	4	1			7	1	4	2	5	68	145
MRI	7	8						2			1	1		1	1	1	43	65
血管カテーテル撮影	1	2						1	2		6	2		1			26	41
上部消化管撮影	1	2									1			1			15	20
下部消化管撮影		1															8	9
その他の画像検査	3	2						1			3		1				33	43
上部消化管	3	4	1	1	1			2	1	1	1			1	3	1	26	46
下部消化管	2							1	1		1				1		16	22
気管支鏡								1			1						5	7
その他の内視鏡検査											1	1					11	13
耳鼻科検査															1		4	5
眼科検査	1	2											1				7	11
その他の機能検査	2							1									2	5
検体検査	13	30	5	25	10	17	4	63	5	24	5	12	2	10	42	85	54	406
血糖検査（病棟での）	2	1	20					12			1	2		6		4	240	288
病理検査	1	4	5	9	5	4	2	17				4			6	4	9	70
核医学検査	6								4		1	2	2				13	28
その他の検査に関する場面	9	4	2	5	2			11			2	2	1	5	5	19	74	141
合計	402	159	435	237	39	65	16	400	18	34	42	58	15	54	105	179	1224	3482

表７－１０．発生場面×発生内容（療養上の世話）

	転倒	転落	衝突	誤嚥	誤飲	誤配膳	安静指示の不履行	禁食指示の不履行	その他の指示の不履行	取り違え	遅延	忘れ	搬送先間違い	その他の搬送・移送のエラー	飲み忘れ・注射忘れ	摂取・注入量間違い	取り違い摂取	その他の自己管理薬のエラー	無断外出・外泊	その他の療養上の世話・療養生活のエラー	内容の間違い	量の間違い	中止の忘れ	延食の忘れ	異物混入	その他の給食・栄養のエラー	合計
気管内・口腔内吸引	2			1	1				1											8							13
体位交換	6	4	2	2			4		5					1						17							41
清拭	2	4					1													14			1				22
更衣介助	19	3	1			1														6							30
食事介助	23	17	2	33	6	15	4	2	3											34						1	140
入浴介助	66	13	3	1	1				2					3						29							118
排泄介助	426	63	6		4		5		7		1			1						40							553
ストーマケア	1																			1							2
移動介助	293	47	17	1			8		1	1			1	12					2	24							407
搬送・移送	32	17	7				7			13	8	2	7	23					1	6							123
体温管理		2							6							1			1	22							32
患者周辺物品管理	49	23	5	1	14		1	1	1					1	12	9		4		89							210
配膳	4	4	1	1	2	103	2	19	3			1							1	18	2			1		3	165
患者観察	468	220	12	7	10		50	8	28		2	2			5	4	2	1	88	161				1			1069
その他の療養上の世話に関する場面	455	194	10	5	22	1	28	14	17						41	12	11	17	20	170							1017
経口摂取						1			2											1	349	41	69	41	361	267	1132
経管栄養						1			1											1	90	72	9	3	4	138	319
その他の給食・栄養に関する場面	1																1				70	16	3	17	32	127	267
散歩中	72	1	1													1			22	8							105
外出・外泊中	5	1							2						2			1	40	13							64
着替え中	59	10																		2							71
移動中	1617	134	18				4		3	1	1	1		4					8	31							1822
その他の療養生活に関する場面	2231	877	26	12	45	7	64	14	40	2	1			3	67	20	18	18	201	482			1				4129
合計	5831	1634	111	64	105	129	178	58	122	17	13	6	8	48	127	47	32	41	384	1177	511	129	83	63	397	536	11851

表７－１１．発生場面×発生内容
（物品搬送等）

	遅延	忘れ	搬送先間違い	搬送中の破損	その他の物品搬送のエラー	その他の放射線管理のエラー	記録忘れ	誤記録	管理ミス	その他の診療情報管理のエラー	説明不十分	説明間違い	その他の患者・家族への説明のエラー	施設構造物・設備の破損	施設・設備の管理ミス	その他の施設・設備のエラー	合計
物品搬送	3	8	8	6	13									1			39
放射線管理						14											14
医師記録							4	10	29	8							51
看護記録							10	25	53	2							90
その他の診療記録							7	11	48	21			1				88
画像データ管理								7	26	13							46
検査データ管理							1	8	260	14						2	285
検診データ管理									7	2							9
検査・処置・与薬指示表							2	10	201	2							215
その他の診療情報管理に関する場面							15	24	55	74							168
患者・家族への説明									1		159	63	61		1		285
施設・設備														17	52	33	102
合計	3	8	8	6	13	14	39	95	680	136	159	63	62	18	53	35	1392