ホーム > 政策について > 分野別の政策一覧 > 健康・医療 > 医療 > 医療安全対策 > 医療事故情報収集等事業 > 平成１４年全般コード化情報集計結果（第８回事例検討作業部会公表資料）

平成１４年全般コード化情報集計結果（第８回事例検討作業部会公表資料）

平成14年　全般コード化情報の分析について

１．

分析対象の全般コード化情報

収集期間	：	平成14年1月から12月
全般コード化情報事例数	：	33,524件

２．

分析方針

　分析は以下の方針に基づき実施した．

１）	収集した事例について，頻度を単純集計した．なお，発生場面，発生内容については，患者の性別ごとの集計も行なった．
２）	収集した事例について，項目間の相互関係を把握するため，それらのクロス集計を行なった．
３）	報告事例の多い「処方・与薬」「ドレーン・チューブ類の使用・管理」「療養上の世話，療養生活の場面」および影響度の大きい事例の割合が高い「医療機器の使用・管理」「輸血」については，該当するデータを抽出のうえ，項目間のクロス集計を行なった．

３．

分析項目

　以下の項目について，単純集計，クロス集計を行い，この結果を集計表とグラフに整理した．

＜単純集計＞
以下の項目について単純集計を行なった．

・	発生月
・	発生曜日
・	発生時間帯
・	発生場所
・	患者の性別
・	患者の年齢
・	患者の心身状態（多重回答）
・	発見者
・	当事者の職種（多重回答）
・	当事者の職種経験年数
・	当事者の部署配属年数
・	ヒヤリ・ハット事例が発生した場面
・	ヒヤリ・ハット事例が発生した要因（多重回答）
・	間違いの実施の有無および事例の影響度

＜クロス集計＞

４．

分析結果

１）全事例【３３５２４事例】

○発生時間帯【図１－３】
　6～7時台になると増加し、8～11時台にほぼピークとなり、12～19時まではやや減るもののほぼ一定頻度となり、20時以降減少するという日内変動を示している。

○患者の性別【図１－５】
　男性患者に発生したヒヤリハットの件数が女性患者よりも多く、約１．３倍となっている。患者調査によると、入院患者数、外来患者数ともに女性のほうが多いので、男性患者には何らかのリスク要因があることが示唆される。

○患者年齢【図１－６】
　71～80歳、61～70歳、51～60歳の順に多く、この3区分で約半数を占めており、中高齢患者のリスク要因が高い可能性がある。また、0～10歳も7％程度発生しており、小児も何らかのリスク要因を有する可能性がある。

○発見者【図１－８】
　当事者本人が発見する事例が最も多く（14439例、43%）、次いで同職種者（10635例、32%）、他職種者（4325例、13%）となっている。

○職種経験年数、部署配属年数【図１－１０、１－１１】
　職種経験年数、部署配属年数ともに年数0年によるヒヤリハットが最も多く、年数がたつにつれて件数も減少している。新入職員および部署異動後の教育・指導体制の充実が求められる。

○発生場面【図１－１２】
　高頻度群として処方・与薬（10367例、31%）、ドレーン・チューブ類の使用・管理（4663例、13%）、その他の療養生活の場面（3800例、11%）となっており、これらで全体の半数以上を占めている。

○発生要因【図１－１３、表１－１】
　これまでと同様、「確認」「観察」「勤務状況」「心理的状況」「判断」が発生要因として多く挙げられている。具体的には「確認が不十分であった」「観察が不十分であった」「判断に誤りがあった」「多忙であった」などが上位に挙げられている。

○影響度【図１－１４】
　間違いが実施された事例の割合が64%に達していた。

２）処方・与薬

○発生時間帯【図２－３】
　８～9時台および１８時～１９時台に発生頻度が二峰性となっている。

○患者の性別【図２－５】
　男性5038例（49%）、女性3825例（37%）と、男性のほうが多い。

○発見者【図２－８】
　当事者本人による発見よりも同職種者が発見するケースの方が多い。全事例では当事者本人による発見が多いので、処方・与薬の発見者における特徴といえる。

○発生場面、発生内容・詳細【図２－１２、図２－１３－(2)】
　内服薬、末梢静脈注射の順で多い。また無投薬が861件と全体の23％を占める。

○影響度【図２－１５】
　間違いが実施された事例が8173例、79%となっており、未然に防止しにくい。

３）ドレーン・チューブ類の使用管理

○発生曜日【図３－２】
　発生曜日による頻度の差は少なく、土曜・日曜なども平日と同様の発生状況となっている。

○発生時間帯【図３－３】
　6～7時台と22～23時台にピークがあるが、全体として時間帯による差はすくない。

○患者の性別【図３－５】
　男性2555例、女性1547例と、男性のほうが約1.7倍の発生頻度となっている。

○患者の心身状態【図３－７】
　床上安静、意識障害の患者で多く発生しており、自己抜去などの原因となっている可能性がある。

○発生場面・詳細、発生内容・詳細【図３－１２、図３－１３】
　中心静脈ライン、末梢静脈ライン、栄養チューブで全体の６０％以上を占めていた。
その原因は自己抜去が2260件で全体の４８％を占めていた。

○発生要因【図３－１４】
　「観察が不十分であった」がもっとも多く報告されており、リスクのアセスメントと患者観察の充実など、なんらかの対応が求められる。

○影響度【図３－１５】
　「間違いが実施」が3422例、73％を占める。実施前に発見したが実施されていれば患者への影響は大きい（生命に影響）と思われる事例が48例（1%）あった。

４）医療機器の使用・管理

○発生曜日【図４－２】
　水曜日にやや発生頻度が多いが、理由は不明である。

○発生時間帯【図４－３】
　日勤帯（8時～17時台）に多いが、10～11時台と14～17時台に発生頻度が多い。

○患者の性別【図４－５】
　男性526例（49％）、女性378例（35％）と、男性の発生が多い。

○発見者【図４－８】
　当事者本人と同職種者による発見がほぼ同じである。

○職種経験年数【図４－１０】
　0年の発生が多い。１年目以降は発生頻度は少ないものの、年数による減少傾向はゆるやかで、経験蓄積によるヒヤリハット予防効果があまり見られない。

○発生場面・詳細、発生内容・詳細【図４－１２、図４－１３】
　人工呼吸器、輸液・輸注ポンプ、酸素療法器で全体の７０％を占める。
　設定忘れ・電源入れ忘れ、条件設定間違い、医療用具の点検管理ミス、医療用具の不適切使用の順で多い。

○影響度【図４－１５】
　実施されていれば患者への影響は大きい（生命に影響）と思われる事例が43件（4%）発生している。

５）輸血

○発生曜日【図５－２】
　週日中とくに火曜日と金曜日に多いが、その理由は不明。

○発生時間帯【図５－３】
　日勤帯に多く発生しているが、その中でも16-17時台と10-11時台にピークがある。

○発生場所【図５－４】
　病室、ナースステーション、薬局・輸血部の順に多い。

○患者の性別【図５－５】
　男性が女性の１．５倍多い。

○患者の年齢【図５－６】
　61歳～70歳,0歳～10歳にピークが見られた。

○発見者【図５－８】
　他職種者、同職種者、当事者本人の順で多い。

○職種経験年数【図５－１０】
　職種経験０年の発生頻度が多い。

○発生場面、発生内容・詳細【図５－１２、図５－１３】
　輸血実施、輸血検査場面で全体の７０％を占める。
　その他のエラーを除けば、輸血検査、結果記入・入力間違い、クロスマッチ間違い、検体取り違えの順で多かった。

○発生要因、詳細【図５－１４、表５－１】
　発生要因として確認、心理的条件、勤務条件をあげるものが多かった。

○影響度、発生内容×影響度【図５－１５、図５－１６】
　「間違いが実施」が147件（46％）となっており、実施前に発見したが実施されていれば患者への影響は大きい（生命に影響）と思われた事例が49件（1.5%）もあった。
　これらにはクロスマッチ間違い、結果記入・入力間違い、輸血検査のその他のエラーの順に多かった。

６）療養上の世話等

○発生曜日、発生時間帯【図６－２、図６－３】
　曜日の差は認められないが、時間帯による発生頻度は6～7時台の起床時にピークが認められるが日中と夜間の差はすくない。

○発生場所【図６－４】
　発生場所は病室、その他病棟内、廊下,トイレの順である。

○患者の性別【図６－５】
　男性3149件、女性2374件で、男性は女性の1.3倍の頻度である。

○患者の心身状態【図６－７】
　「歩行障害」「下肢障害」を有する患者による発生が多く、転倒・転落のアセスメントなど十分な対策が求められる。

○発見者【図６－８】
　3675件（55％）は「当事者本人」が発見している。また、「患者本人」、「家族・付き添い」、「他患者」が発見するケースは合計1247件（19％）発生している。

○発生場面・詳細、発生要因【図６－１２、図６－１３】
　発生場面としてはその他の場面をのぞけば移動中が多い。発生要因として「患者・家族への説明」を報告する事例が1425件あり、十分な説明と患者の理解促進が期待される。

○影響度【図６－１４】
　間違いが実施されたケースが4090例（61％）あり、また実施前に発見されたが、生命への影響度が大と考えられた例が55件（0.8%）あった。

○発生内容×影響度【表６－２】
　転倒が3739件、転落1179件で全体の74%を占める。

７）その他（発生場面×発生内容・クロス集計）

○発生場面×発生内容（オーダー・指示出し、情報伝達過程）【表７－１】
　オーダー・指示出し、情報伝達過程では、オーダー・指示出し、文章による指示受け、口頭による指示受けで全体の６７％を占めていた。

○発生場面×発生内容（与薬準備、処方・与薬）（再掲）【表７－２】
　内服の無投薬が1473件で全体の50％を占めていた。つぎに末梢静脈点滴の投与速度速すぎが587件（20％）、内服の与薬時間・日付間違いが455件（15％）であった。

○発生場面×発生内容（調剤・製剤管理等）【表７－３】
　内服薬の数量・間違い調剤が224件（14%）、内服薬の薬剤取り違え調剤が210件（13%）、注射薬の取り違い調剤が134件（8%）であった。

○発生場面×発生内容（手術等）【表７－４】
　診療・治療等のその他エラーが全体の５０％を占めていた。そのうち術後処置、リハビリ、術前準備の順で発生場面として多かった。

○発生場面×発生内容（処置）【表７－５】
　その他処置の未実施・忘れが２４件、尿道カテーテル、末梢静脈ラインの方法（手技）の誤りがそれぞれ１５件、８件であった。

○発生場面×発生内容（ドレーン・チューブ類の使用・管理）（再掲）【表７－６】
　自己抜去が栄養チューブ658件、末梢静脈ライン457件、中心静脈ライン371件など合計2260件で、全体の４９％ほぼ半数を占めていた。次に自然抜去で、栄養チューブ、中心静脈ラインの順で多く合計568件（12%）であった。

○発生場面×発生内容（医療機器等の使用・管理）（再掲）【表７－７】
　人工呼吸器の組み立て52件、点検管理ミス50件、その他の使用管理エラーが75件合計332件（33％）あった。ついで輸液・　輸注ポンプの設定忘れ・電源入れ忘れが69件、条件設定間違い47件など合計256件（25％）、酸素療法機器の条件設定間違い25件、点検管理ミス23件など合計115件（11％）であった。

○発生場面×発生内容（輸血）（再掲）【表７－８】
　輸血のその他のエラー108件をのぞけば、輸血検査のエラー31件,輸血検査の結果入力、クロスマッチ間違いがそれぞれ20件あった。

○発生場面×発生内容（検査）【表７－９】
　採血検査が788件（34％）で、内訳はその他の検査エラー202件、検体採取時のミス193件、患者取り違えが119件であった。次いで血糖検査（病棟での）が多く、238件（10％）を占めていた。

○発生場面×発生内容（療養上の世話）（再掲）【表７－１０】
　転倒が3741件（48%）で、その内訳は移動中1107件、患者観察321件、排泄介助290件であった。つぎに転落が1180件（15%）であった。

○発生場面×発生内容（物品搬送等）【表７－１１】
　検査・処置・与薬指示表の管理ミスが235件（21%）を占め、次いで検査データ管理ミスが214件（19%）で、次いで患者・家族への説明不十分が103件（9.5%）を占めていた。

以上

平成１４年全般コード化情報集計結果
図表目次
１）全事例

２）処方・与薬

３）ドレーン・チューブ類の使用・管理

４）医療機器の使用・管理

５）輸血

６）療養上の世話等

７）その他（発生場面×発生内容・クロス集計）

表７－１：発生場面×発生内容（オーダー・指示出し、情報伝達過程）
表７－２：発生場面×発生内容（与薬準備、処方・与薬）（再掲）
表７－３：発生場面×発生内容（調剤・製剤管理等）
表７－４：発生場面×発生内容（手術等）
表７－５：発生場面×発生内容（処置）
表７－６：発生場面×発生内容（ドレーン・チューブ類の使用・管理）（再掲）
表７－７：発生場面×発生内容（医療機器等の使用・管理）（再掲）
表７－８：発生場面×発生内容（輸血）（再掲）
表７－９：発生場面×発生内容（検査）
表７－１０：発生場面×発生内容（療養上の世話）（再掲）
表７－１１：発生場面×発生内容（物品搬送等）

全般コード化情報集計結果

（平成１４年報告事例　３３５２４件）