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平成１４年全般コード化情報集計結果・図表

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図５−１．発生月(輸血）

発生月 件数 1月 32 2月 18 3月 21 4月 21 5月 41 6月 45 7月 33 8月 20 9月 22 10月 20 11月 25 12月 17 不明 1 合計 316

図５−２．発生曜日(輸血）

平日 祝祭日 不明 合計 月曜日 49 1 0 50 火曜日 68 0 0 68 水曜日 59 0 0 59 木曜日 43 2 0 45 金曜日 58 0 0 58 土曜日 12 10 0 22 日曜日 0 13 0 13 不明 0 0 1 1 合計 289 26 1 316

図５−３．発生時間帯（輸血）

発生時間帯 件数 ０〜１時台 7 ２〜３時台 6 ４〜５時台 3 ６〜７時台 17 ８〜９時台 31 １０〜１１時台 51 １２〜１３時台 33 １４〜１５時台 33 １６〜１７時台 57 １８〜１９時台 19 ２０〜２１時台 23 ２２〜２３時台 11 不明 25 合計 316

図５−４．発生場所（輸血）

発生場所 件数 外来診療室 5 外来その他の場所 3 救急処置室 1 ナースステーション 69 病室 79 処置室 22 その他病棟内 8 手術室 22 ICU 23 CCU 4 NICU 6 その他の集中治療室 2 検査室 14 放射線撮影室・検査室 1 透析室 2 薬局・輸血部 53 その他の場所（院内） 2 合計 316

図５−５．患者の性別（輸血）

性別 件数 男性 158 女性 104 不明 54 合計 316

図５−６．患者の年齢(輸血）

年齢 件数 ０〜１０歳 35 １１〜２０歳 17 ２１〜３０歳 13 ３１〜４０歳 13 ４１〜５０歳 20 ５１〜６０歳 36 ６１〜７０歳 52 ７１〜８０歳 38 ８１〜９０歳 15 91〜１００歳 2 不明 75 合計 316

図５−７．患者の心身状態(輸血）

(複数回答） 患者の心身状態 件数 意識障害 18 視覚障害 3 聴覚障害 3 構音障害 0 精神障害 4 痴呆・健忘 1 上肢障害 7 下肢障害 16 歩行障害 11 床上安静 58 睡眠中 1 せん妄状態 3 薬剤の影響下 13 麻酔中・麻酔前後 20 障害なし 115 不明 67 その他 39 合計 379

図５−８．発見者(輸血）

発見者 件数 当事者本人 94 同職種者 100 他職種者 109 患者本人 1 他患者 1 不明 2 その他 9 合計 316

図５−９．当事者の職種（輸血）

(複数回答） 当事者の職種 件数 医師 81 歯科医師 0 助産師 0 看護師 187 准看護師 0 看護助手 2 薬剤師 8 管理栄養士 0 栄養士 0 調理師・調理従事者 0 診療放射線技師 0 臨床検査技師 41 衛生検査技師 0 理学療法士 0 作業療法士 0 言語聴覚士 0 歯科衛生士 0 歯科技工士 0 視能訓練士 0 精神保健福祉士 0 臨床心理士 0 社会福祉士 0 介護福祉士 0 臨床工学技師 0 児童指導員・保育士 0 事務職員 3 不明 1 その他 3 合計 326

図５−１０．職種経験年数(輸血）

当事者の職種経験年数 件数 0年 65 1年 32 2年 24 3年 21 4年 16 5年 14 6年 14 7年 10 8年 4 9年 4 10年 9 11〜２０年 40 21〜３０年 18 ３０年超 1 当事者複数 10 年数不明 34 合計 316

図５−１１．部署配属年数(輸血）

当事者の部署配属年数 件数 0年 114 1年 46 2年 30 3年 23 4年 18 5年 11 6年 12 7年 11 8年 1 9年 4 10年 3 11〜２０年 9 21〜３０年 5 当事者複数 12 年数不明 17 合計 316

図５−１２．発生場面(輸血）

発生場面 件数 輸血検査 105 放射線照射 5 輸血実施 115 その他 91 合計 316

図５−１３．発生内容・詳細（輸血）

発生内容 件数 投与速度速すぎ 1 処方・与薬のその他のエラー 1 薬剤・血液製剤のその他の交付エラー 1 その他の薬剤・血液製剤管理 2 未実施（輸血検査） 8 検体取り違え 17 クロスマッチ間違い 21 結果記入・入力間違い 24 輸血検査のその他のエラー 42 未実施・忘れ（血液製剤の放射線照射） 4 患者取り違え 9 製剤取り違え 6 輸血のその他のエラー 156 条件設定間違い 1 接続はずれ 1 検査手技・判定技術の間違い 1 システム欠損値 21 合計 316

図５−１４．発生要因(輸血）

（複数回答） 発生内容 件数 確認 204 観察 30 判断 32 知識 31 技術 21 報告等 11 身体的条件 5 心理的条件 62 システム 15 連携 46 記録等の記載 5 患者の外見 2 勤務状況 66 環境 4 医療機器・器具・医療材料 6 薬剤 3 諸物品 1 施設・設備 0 教育・訓練 20 患者・家族への説明 5 合計 569

表５−１．発生要因・詳細(輸血）

要因	内容	件数
確認	確認が不十分であった	204
心理的条件	慌てていた	23
	イライラしていた	1
	緊張していた	4
	他のことに気を取られていた	10
	思い込んでいた	16
	無意識だった	8
観察	観察が不十分だった	30
勤務状況	多忙であった	45
	勤務の管理に不備	0
	作業が中断した	4
	当直だった	5
	当直明けだった	1
	夜勤だった	10
	夜勤明けだった	1
連携	医師と看護師の連携不適切	11
	医師と技術職の連携不適切	3
	医師と事務職の連携不適切	0
	医師間の連携不適切	4
	看護職間の連携不適切	18
	技術職間の連携不適切	3
	多職種間の連携不適切	7

図５−１５．影響度（輸血）

影響度 件数 実施前発見：患者への影響は小さい （処置不要） 83 実施前発見：患者への影響は中等度 （処置必要） 11 実施前発見：患者への影響は大きい （生命に影響しうる） 49 間違いが実施されたが患者に影響がなかった 147 不明 4 その他 22 合計 316

表５−２．発生場面×発生内容（輸血）

	投与速度速すぎ	処方・与薬のその他のエラー	薬剤・血液製剤のその他の交付エラー	その他の薬剤・血液製剤管理	未実施 （輸血検査）	検体取り違え	クロスマッチ間違い	結果記入・入力間違い	輸血検査のその他のエラー	未実施・忘れ （血液製剤の放射線照射）	過剰照射	患者取り違え	製剤取り違え	輸血のその他のエラー	条件設定間違い	接続はずれ	検査手技・判定技術の間違い	合計
輸血検査	0	0	0	0	7	15	21	21	31	0	0	2	0	7	0	0	1	105
放射線照射	0	0	0	0	0	0	0	0	1	4	0	0	0	0	0	0	0	5
輸血実施	1	0	0	0	1	0	0	1	4	0	0	6	5	95	1	1	0	115
その他	0	1	1	2	0	2	0	2	6	0	0	1	1	54	0	0	0	70
合計	1	1	1	2	8	17	21	24	42	4	0	9	6	156	1	1	1	295

図５−１６．発生内容×影響度（輸血）

	患者へ影響度小 （処置不要）	患者への影響度中 （処置必要）	患者への影響度大 （生命に影響しうる）	間違いが実施されたが 影響なかった	合計
投与速度速すぎ	0	0	0	1	1
処方・与薬のその他のエラー	1	0	0	0	1
薬剤・血液製剤のその他の交付エラー	0	0	0	0	0
その他の薬剤・血液製剤管理	0	1	0	1	2
（輸血検査）未実施	3	1	0	4	8
検体取り違え	6	1	2	6	15
クロスマッチ間違い	4	0	12	5	21
結果記入・入力間違い	7	1	10	4	22
輸血検査のその他のエラー	9	3	7	20	39
（血液製剤への放射線照射）未実施・忘れ	0	0	0	3	3
患者取り違え輸血	2	0	3	4	9
製剤取り違え輸血	1	1	0	4	6
輸血その他のエラー	46	3	8	82	139
組立	0	0	0	1	1
接続はずれ	1	0	0	0	1
検査手技・判定技術の間違い	0	0	1	0	1
合計	80	11	43	135	269

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