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平成１４年全般コード化情報集計結果・図表

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図４−１．発生月（医療機器）

発生月 件数 1月 84 2月 92 3月 63 4月 93 5月 110 6月 115 7月 101 8月 75 9月 75 10月 98 11月 87 12月 72 不明 5 合計 1070

図４−２．発生曜日(医療機器）

平日 祝祭日 不明 合計 月曜日 144 14 0 158 火曜日 148 0 0 148 水曜日 193 0 0 193 木曜日 166 4 0 170 金曜日 165 4 0 169 土曜日 60 55 0 115 日曜日 0 110 0 110 不明 1 0 6 7 合計 877 187 6 1070

図４−３．発生時間帯（医療機器）

発生時間帯 件数 ０〜１時台 53 ２〜３時台 52 ４〜５時台 38 ６〜７時台 53 ８〜９時台 119 １０〜１１時台 157 １２〜１３時台 93 １４〜１５時台 142 １６〜１７時台 137 １８〜１９時台 69 ２０〜２１時台 58 ２２〜２３時台 59 不明 40 合計 1070

図４−４．発生場所（医療機器）

発生場所 件数 外来診療室 4 外来待合室 1 外来その他の場所 7 救急処置室 3 ナースステーション 19 病室 650 処置室 12 浴室 2 その他病棟内 12 手術室 79 分娩室 2 ICU 85 CCU 35 NICU 32 その他の集中治療室 19 検査室 8 機能訓練室 3 IVR治療室 1 放射線撮影室・検査室 19 放射線治療室 2 透析室 50 薬局・輸血部 2 トイレ 3 廊下 6 不明 1 その他の場所（院内） 9 その他の場所（院外） 4 合計 1070

図４−５．患者の性別（医療機器）

性別 件数 男性 526 女性 378 患者複数 2 不明 164 合計 1070

図４−６．患者の年齢(医療機器）

年齢 件数 ０〜１０歳 117 １１〜２０歳 62 ２１〜３０歳 71 ３１〜４０歳 60 ４１〜５０歳 63 ５１〜６０歳 107 ６１〜７０歳 158 ７１〜８０歳 151 ８１〜９０歳 57 ９１〜１００歳 5 不明 219 合計 1070

図４−７．患者の心身状態(医療機器）

(複数回答） 患者の心身状態 件数 意識障害 140 視覚障害 17 聴覚障害 11 構音障害 45 精神障害 17 痴呆・健忘 26 上肢障害 141 下肢障害 153 歩行障害 159 床上安静 325 睡眠中 35 せん妄状態 21 薬剤の影響下 83 麻酔中・麻酔前後 73 障害なし 225 不明 79 その他 146 合計 1696

図４−８．発見者（医療機器）

発見者 件数 当事者本人 459 同職種者 433 他職種者 107 患者本人 20 家族・付き添い 12 他患者 3 その他 36 合計 1070

図４−９．当事者の職種（医療機器）

(複数回答） 　 件数 医師 71 歯科医師 1 助産師 16 看護師 901 准看護師 24 看護助手 8 薬剤師 0 管理栄養士 0 栄養士 0 調理師・調理従事者 0 診療放射線技師 9 臨床検査技師 4 衛生検査技師 0 理学療法士 1 作業療法士 0 言語聴覚士 0 歯科衛生士 0 歯科技工士 0 視能訓練士 0 精神保健福祉士 0 臨床心理士 0 社会福祉士 0 介護福祉士 0 臨床工学技師 40 児童指導員・保育士 1 事務職員 1 不明 9 その他 14 合計 1100

図４−１０．職種経験年数（医療機器）

職種経験年数 件数 0年 201 1年 106 2年 75 3年 77 4年 64 5年 53 6年 43 7年 23 8年 28 9年 19 10年 36 １１〜２０年 151 ２１〜３０年 79 30年超 13 当事者複数 32 年数不明 70 合計 1070

図４−１１．部署配属年数(医療機器）

当事者の部署配属年数 件数 0年 351 1年 198 2年 126 3年 96 4年 63 5年 29 6年 25 7年 15 8年 12 9年 6 10年 12 11〜２０年 16 21〜３０年 3 30年超 1 当事者複数 32 年数不明 85 合計 1070

図４−１２．発生場面・詳細(医療機器）

発生場面 件数 人工呼吸器 339 酸素療法機器 119 麻酔器 16 人工心肺 8 除細動器 2 IABP 3 ペースメーカー 19 輸液・輸注ポンプ 279 血液浄化用機器 65 インキュベーター 7 内視鏡 8 低圧持続吸引機 15 心電図・血圧モニター 18 パルスオキシメーター 5 その他の医療用具の使用・管理に関する場面 167 合計 1070

図４−１３．発生内容・詳細（医療機器）

発生内容 件数 指示出し・情報伝達のその他のエラー 1 方法の誤り 1 診察・治療等のその他のエラー 5 過剰与薬 1 投与速度速すぎ 3 その他の投与速度のエラー 1 処方箋・注射箋監査間違い　 1 数量間違い調剤 1 組立 81 条件設定間違い 137 設定忘れ・電源入れ忘れ 147 その他の誤操作 69 医療用具の不適切使用 91 医療用具の誤作動 32 医療用具の故障 45 医療用具の修理ミス 1 医療用具の破損 63 医療用具の点検管理ミス 132 その他の医療用具の使用・管理エラー 219 点滴漏れ 1 自己抜去 8 自然抜去 1 接続はずれ 8 破損・切断 6 ルートクランプエラー 2 ドレーン・チューブ類のその他のエラー 6 その他の指示の不履行 1 その他の療養上の世話・療養生活のエラー 2 その他の施設・設備のエラー 1 その他 3 合計 1070

図４−１４．発生要因(医療機器）

(複数回答） 発生内容 件数 確認 758 観察 218 判断 110 知識 105 技術 59 報告等 23 身体的条件 21 心理的条件 200 システム 39 連携 125 記録等の記載 7 患者の外見 0 勤務状況 177 環境 14 医療機器・器具・医療材料 214 薬剤 3 諸物品 7 施設・設備 3 教育・訓練 103 患者・家族への説明 32 その他 12 合計 2230

表４−１．発生要因・詳細(医療機器）

要因	内容	件数
確認	確認が不十分であった	758
観察	観察が不十分であった	218
医療機器・器具・医療材料	欠陥品・不良品だった	11
	故障していた	26
	複数の規格が存在した	11
	扱いにくかった	7
	配置が悪かった	19
	数が不足していた	4
	管理が不十分だった	114
	機器誤作動	22
心理的条件	慌てていた	66
	イライラしていた	5
	緊張していた	10
	他のことに気を取られていた	38
	思い込んでいた	67
	無意識だった	14
勤務状況	多忙であった	110
	勤務の管理に不備	1
	作業が中断した	10
	当直だった	2
	当直明けだった	0
	夜勤だった	50
	夜勤明けだった	4

図４−１５．影響度（医療機器）

影響度 件数 実施前発見：患者への影響は小さい （処置不要） 136 実施前発見：患者への影響は中等度 （処置必要） 58 実施前発見：患者への影響は大きい （生命に影響しうる） 43 間違いが実施されたが患者に影響がなかった 749 不明 2 その他 82 合計 1070

表４−２．発生場面×発生内容（医療機器）

	組立	条件設定間違い	設定忘れ・電源入れ忘れ	その他の誤操作	医療用具の不適切使用	医療用具の誤作動	医療用具の故障	医療用具の修理ミス	医療用具の破損	医療用具の点検管理ミス	その他の使用・管理エラー	合計
人工呼吸器	52	39	35	11	18	6	13	0	33	50	75	332
酸素療法機器	10	25	13	7	11	0	2	0	3	23	21	115
麻酔器	0	0	0	0	0	1	0	0	2	5	3	11
人工心肺	2	0	1	0	1	0	2	0	0	0	2	8
除細動器	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	1	2
IABP	0	0	1	0	0	0	1	0	0	0	1	3
ペースメーカー	0	1	0	2	1	0	0	0	0	9	5	18
輸液・輸注ポンプ	5	47	69	33	36	13	6	0	3	13	31	256
血液浄化用機器	7	11	8	4	8	5	7	1	0	2	12	65
インキュベーター	0	0	0	0	1	0	1	0	0	2	1	5
内視鏡	0	0	1	0	1	1	0	0	3	1	1	8
低圧持続吸引機	0	5	3	0	3	0	0	0	1	0	2	14
心電図・血圧モニター	0	1	2	1	1	0	2	0	1	2	8	18
パルスオキシメーター	0	1	1	0	1	0	0	0	0	1	0	4
その他の医療用具の使用・管理に関する場面	5	7	14	11	9	6	11	0	17	23	56	159
合計	81	137	148	69	91	32	45	1	63	132	219	1018

図４−１６．発生内容×影響度（医療機器）

	影響小	影響中	影響大	間違いが実施されたが影響がなかった	合計
組立	6	9	5	56	76
条件設定間違い	16	5	5	107	133
設定忘れ・電源入れ忘れ	13	9	5	115	142
その他の誤操作	7	3	0	57	67
医療用具の不適切使用	9	3	3	68	83
医療用具の誤作動	1	2	2	23	28
医療用具の故障	6	1	3	30	40
医療用具の修理ミス	0	0	0	1	1
医療用具の破損	9	5	7	34	55
医療用具の点検管理ミス	26	4	6	79	115
その他の医療用具の使用・管理エラー	30	7	6	154	197
合計	123	48	42	724	937

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