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平成１４年全般コード化情報集計結果・図表

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図２−１．発生月(処方・与薬）

発生月 件数 1月 641 2月 807 3月 633 4月 863 5月 1186 6月 1068 7月 1061 8月 894 9月 633 10月 861 11月 831 12月 823 不明 66 合計 10367

図２−２．発生曜日(処方・与薬）

平日 祝祭日 不明 合計 月曜日 1228 116 0 1344 火曜日 1641 28 0 1669 水曜日 1635 8 0 1643 木曜日 1596 21 0 1617 金曜日 1654 38 0 1692 土曜日 777 505 1 1283 日曜日 15 996 0 1011 不明 5 2 101 108 合計 8551 1714 102 10367

図２−３．発生時間帯（処方・与薬）

発生時間帯 件数 0〜１時台 485 ２〜３台 197 ４〜５時台 171 ６〜７時台 813 ８〜９時台 1521 １０〜１１時台 1354 １２〜１３時台 1095 １４〜１５時台 908 １６〜１７時台 1085 １８〜１９時台 1111 ２０〜２１時台 745 ２２〜２３時台 453 不明 429 合計 10367

図２−４．発生場所（処方・与薬）

発生場所 件数 外来診療室 266 外来待合室 4 外来その他の場所 78 救急処置室 31 ナースステーション 1942 病室 6426 処置室 444 浴室 5 その他病棟内 134 手術室 64 分娩室 3 ICU 303 CCU 99 NICU 153 その他の集中治療室 168 検査室 9 機能訓練室 1 IVR治療室 2 放射線撮影室・検査室 23 核医学検査室 1 放射線治療室 4 透析室 21 薬局・輸血部 123 トイレ 3 廊下 6 不明 14 その他の場所（院内） 20 その他の場所（院外） 19 不明 1 合計 10367

図２−５．患者の性別（処方・与薬）

性別 件数 男性 5038 女性 3825 患者複数 24 不明 1480 合計 10367

図２−６．患者の年齢(処方・与薬）

年齢 件数 ０〜１０歳 861 １１〜２０歳 397 ２１〜３０歳 496 ３１〜４０歳 524 ４１〜５０歳 634 ５１〜６０歳 1222 ６１〜７０歳 1781 ７１〜８０歳 1802 ８１〜９０歳 628 ９１〜１００歳 66 患者複数 29 不明 1927 合計 10367

図２−７．患者の心身状態(処方・与薬）

(複数回答） 患者の心身状態 件数 意識障害 851 視覚障害 241 聴覚障害 153 構音障害 188 精神障害 435 痴呆・健忘 417 上肢障害 701 下肢障害 906 歩行障害 1033 床上安静 1762 睡眠中 212 せん妄状態 122 薬剤の影響下 332 麻酔中・麻酔前後 175 障害なし 4101 不明 934 その他 1132 合計 13695

図２−８．発見者(処方・与薬）

発見者 件数 当事者本人 4014 同職種者 4828 他職種者 710 患者本人 382 家族・付き添い 136 他患者 12 不明 7 その他 278 合計 10367

図２−９．当事者の職種（処方・与薬）

(複数回答） 当事者の職種 件数 医師 658 歯科医師 10 助産師 101 看護師 9206 准看護師 238 看護助手 33 薬剤師 177 管理栄養士 1 栄養士 0 調理師・調理従事者 0 診療放射線技師 2 臨床検査技師 0 衛生検査技師 1 理学療法士 1 作業療法士 1 言語聴覚士 0 歯科衛生士 1 歯科技工士 0 視能訓練士 0 精神保健福祉士 0 臨床心理士 0 社会福祉士 0 介護福祉士 0 臨床工学技師 0 児童指導員・保育士 6 事務職員 13 不明 26 その他 63 合計 10538

図２−１０．当事者の職種経験年数（処方・与薬）

当事者の職種経験年数 件数 0年 2602 1年 1084 2年 835 3年 710 4年 587 5年 456 6年 360 7年 281 8年 244 9年 219 10年 236 １１〜２０年 1301 ２１〜３０年 724 30年超 123 当事者複数 241 年数不明 364 合計 10367

図２−１１．当事者の部署配属年数(処方・与薬）

当事者の部署配属年数 件数 0年 4069 1年 1752 2年 1196 3年 909 4年 586 5年 378 6年 214 7年 136 8年 100 9年 72 10年 55 １１〜２０年 131 ２１〜３０年 23 30年超 8 当事者複数 241 年数不明 497 合計 10367

図２−１２．発生場面・詳細(処方・与薬）

発生場面 件数 皮下・筋肉注射 884 静脈注射 1251 動脈注射 30 末梢静脈注射 2236 中心静脈注射 1151 内服 4156 外用 210 坐剤用 122 吸入 69 点鼻・点眼・点耳 100 その他の処方・与薬に関する場面 158 合計 10367

図２−１３−(1)　発生内容（処方・与薬）

発生内容 件数 オーダー・指示出し、情報伝達過程に関する項目 426 診察、手術、麻酔、出産、その他の治療、処置に関する項目 378 処方・与薬 3635 調剤・製剤管理等 440 薬剤・血液製剤管理 142 輸血 96 医療用具（機器）の使用・管理 348 ドレーン・チューブ類の使用・管理 1429 検査 673 療養上の世話・療養生活の場面 2121 給食・栄養 362 物品搬送 12 放射線管理 10 診療情報管理 95 患者・家族への説明 49 施設・設備 23 その他 128 合計 10367

図２−１３−(2)　発生内容・詳細（処方・与薬）

発生内容 件数 処方量間違い 88 過剰与薬 392 過少与薬 298 与薬時間・日付間違い 345 重複与薬 114 禁忌薬剤の組合せ 17 投与速度速すぎ 263 投与速度遅すぎ 72 その他の投与速度のエラー 24 患者間違い 237 薬剤間違い 328 単位間違い 63 投与方法間違い 140 無投薬 861 処方・与薬のその他のエラー 393 合計 3635

図２−１４．発生要因(処方・与薬）

発生要因 件数 確認 6356 観察 2322 判断 1333 知識 489 技術 295 報告等 282 身体的条件 189 心理的条件 1858 システム 777 連携 1366 記録等の記載 190 患者の外見 59 勤務状況 2073 環境 96 医療機器・器具・材料 163 薬剤 340 諸物品 94 施設・設備 37 教育・訓練 509 患者・家族への説明 862 合計 19690

表２−１．発生要因・詳細(処方・与薬）

用件	内容	件数
確認	確認が不十分であった	6356
心理的条件	慌てていた	504
	イライラしていた	37
	緊張していた	60
	他のことに気を取られていた	386
	思い込んでいた	694
	無意識だった	177
勤務状況	多忙だった	1153
	勤務の管理に不備	22
	作業が中断した	86
	当直だった	39
	当直明けだった	15
	夜勤だった	713
	夜勤明けだった	45
観察	観察が不十分であった	2322
連携	医師と看護師の連携不適切	369
	医師と技術職の連携不適切	20
	医師と事務職の連携不適切	3
	医師間の連携不適切	30
	看護職間の連携不適切	830
	技術職間の連携不適切	39
	他職種間の連携不適切	75

図２-１５．影響度（処方・与薬）

件数 間違いが実施されたが、患者への影響は小さかった（処置不要） 1457 実施されていても患者への影響は中等度 285 実施されていても患者への影響は大きい 30 間違いが実施されたが患者に影響がない 8173 不明 17 その他 405 合計 10367

表２−２．発生場面×発生内容（処方・与薬）

	処方量間違い	過剰与薬	過少与薬	与薬時間・日付間違い	重複投与	禁忌薬剤の組合せ	投与速度速すぎ	投与速度遅すぎ	その他の投与速度のエラー	患者間違い	薬剤間違い	単位間違い	投与方法間違い	無投薬	処方・与薬のその他のエラー	合計
与薬準備	48	130	88	128	31	3	3	1	2	86	160	30	43	243	305	1301
皮下・筋肉注射	12	98	59	86	21	0	1	1	1	17	99	46	44	293	85	863
静脈注射	26	140	81	97	16	8	118	21	13	101	142	27	68	225	104	1187
動脈注射	1	5	8	1	0	0	3	1	0	1	2	2	2	0	2	28
末梢静脈点滴	16	199	150	100	26	6	587	90	13	175	181	36	67	338	192	2176
中心静脈注射	4	116	75	29	9	5	278	91	20	42	88	13	43	182	112	1107
内服	122	456	351	455	207	8	0	1	4	271	194	31	125	1473	375	4073
外用	9	14	7	28	3	1	0	0	1	12	23	1	16	62	21	198
坐剤用	2	16	4	11	3	5	0	0	0	3	22	6	3	32	15	122
吸入	0	10	4	1	0	0	0	0	0	4	7	0	4	29	10	69
点鼻・点眼・点耳	0	2	0	7	1	1	0	0	0	7	18	0	20	19	14	89
その他の処方・与薬に関する場面	3	18	11	11	1	1	1	3	1	6	12	4	6	30	42	150
合計	243	1204	838	954	318	38	991	209	55	725	948	196	441	2926	1277	11363

表２−３．発見者×当事者の職種（処方・与薬）

	医師	歯科医師	助産師	看護師	准看護師	看護助手	薬剤師	管理栄養士	栄養士	調理師・調理従事者	診療放射線技師	臨床検査技師	衛生検査技師	理学療法士	作業療法士	言語聴覚士	歯科衛生士	歯科技工士	視能訓練士	精神保健福祉士	臨床心理士	社会福祉士	介護福祉士	臨床工学技士	児童指導員・保育士	事務職員	不明	その他	合計
当事者本人	153	2	40	3680	112	7	24	1	0	0	1	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	3	1	9	4035
同職種者	73	1	44	4607	104	10	16	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	4	5	4865
他職種者	303	6	6	283	10	13	95	0	0	0	1	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	5	3	2	3	731
患者本人	45	0	7	301	5	1	21	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	3	2	2	387
家族・付き添い	14	0	1	110	2	2	6	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	2	138
他患者	1	0	1	9	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	12
不明	1	0	0	4	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	3	0	8
その他	68	1	2	212	4	0	15	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	4	14	42	362
合計	658	10	101	9206	238	33	177	1	0	0	2	0	1	1	1	0	1	0	0	0	0	0	0	0	6	13	26	63	10538

表２−４．当事者の職種×発生場面（処方・与薬）

	医師	歯科医師	助産師	看護師	准看護師	看護助手	薬剤師	管理栄養士	栄養士	診療放射線技師	臨床検査技師	衛生検査技師	理学 療法士 （PT）	作業 療法士 （OT）	言語聴覚士	歯科衛生士	歯科技工士	視能訓練士	精神保健福祉士	臨床心理士	社会福祉士	介護福祉士	臨床工学技師	児童指導員・保育士	事務職員	不明	その他	合計
皮下・筋肉注射	46	1	4	805	26	1	6	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	6	896
静脈注射	120	0	23	1079	32	3	10	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	6	1274
動脈注射	5	0	0	25	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	31
末梢静脈注射	105	2	43	2048	38	2	12	0	0	1	0	0	0	1	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	20	2274
中心静脈注射	34	0	2	1098	20	5	2	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	3	1165
内服	289	6	25	3599	101	20	124	1	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	6	13	22	24	4231
外用	30	1	1	156	6	2	14	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	211
坐剤用	6	0	2	109	4	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	123
吸入	1	0	0	64	4	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	69
点鼻・点眼・点耳	6	0	0	90	2	0	2	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	2	102
その他の処方・与薬に関する場面	16	0	1	133	4	0	6	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	1	163
合計	658	10	101	9206	238	33	177	1	0	2	0	1	1	1	0	1	0	0	0	0	0	0	0	6	13	26	63	10538

表２−５．発生内容×影響度（処方・与薬）

	間違いが実施されたが、 患者への影響は小さかった （処置不要）	実施されていても 患者への影響は 中等度	実施されていても 患者への影響は 大きい	間違いが実施されたが 患者に影響がない	不明	その他	合計
処方量間違い	115	18	2	95	1	12	243
過剰与薬	194	34	7	921	1	47	1204
過少与薬	99	14	1	682	0	42	838
与薬時間・日付間違い	190	27	0	695	3	39	954
重複与薬	57	14	0	238	2	7	318
禁忌薬剤の組み合わせ	9	4	0	23	0	2	38
投与速度速すぎ	52	12	2	907	0	18	991
投与速度遅すぎ	14	2	1	188	0	4	209
その他の投与速度のエラー	9	1	0	38	0	7	55
患者間違い	143	26	4	532	1	19	725
薬剤間違い	241	42	7	592	3	63	948
単位間違い	48	12	1	127	1	7	196
投与方法間違い	104	10	3	301	1	22	441
無投薬	377	65	2	2366	2	114	2926
処方・与薬その他のエラー	389	59	5	742	2	80	1277
合計	2041	340	35	8447	17	483	11363

表２−６．発生内容(患者間違い）×影響度（処方・与薬）

	間違いが実施されて いても、患者への 影響は小さい （処置不要）	実施されていた 場合、患者への 影響は中等度	実施されていた 場合、患者への 影響は大きい	間違いが実施 されたが、患者に 影響がなかった	不明	その他	合計
与薬準備	46	8	2	28	0	2	86
皮下・筋肉注射	1	1	0	13	0	2	17
静脈注射	9	4	1	84	0	3	101
動脈注射	0	0	0	1	0	0	1
末梢静脈点滴	14	3	0	155	0	3	175
中心静脈注射	5	0	1	36	0	0	42
内服	56	10	0	196	1	8	271
外薬	6	0	0	5	0	1	12
坐剤用	0	0	0	3	0	0	3
吸入	2	0	0	2	0	0	4
点鼻・点眼・点耳	2	0	0	5	0	0	7
その他の処方・与薬に関する場面	2	0	0	4	0	0	6
合計	143	26	4	532	1	19	725

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