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平成１４年全般コード化情報集計結果・図表

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図３−１．発生月（ドレーン・チューブ）

発生月 度数 1月 230 2月 328 3月 262 4月 377 5月 522 6月 438 7月 481 8月 374 9月 357 10月 417 11月 454 12月 419 不明 4 合計 4663

図３−２．発生曜日（ドレーン・チューブ）

平日 祝祭日 不明 合計 月曜日 552 48 0 600 火曜日 659 11 0 670 水曜日 689 3 0 692 木曜日 722 9 0 731 金曜日 739 22 0 761 土曜日 389 206 0 595 日曜日 8 600 0 608 不明 1 1 4 6 合計 3759 900 4 4663

図３−３．発生時間帯（ドレーン・チューブ）

発生時間帯 件数 ０〜１時台 392 ２〜３時台 372 ４〜５時台 318 ６〜７時台 460 ８〜９時台 379 １０〜１１時台 385 １２〜１３時台 302 １４〜１５時台 362 １６〜１７時台 368 １８〜１９時台 386 ２０〜２１時台 368 ２２〜２３時台 448 不明 123 合計 4663

図３−４．発生場所（ドレーン・チューブ）

発生場所 件数 外来診療室 3 外来待合室 3 外来その他の場所 7 救急処置室 1 ナースステーション 53 病室 3481 処置室 46 浴室 12 その他病棟内 39 手術室 46 分娩室 3 ICU 496 CCU 90 NICU 108 その他の集中治療室 167 検査室 4 機能訓練室 8 放射線撮影室・検査室 30 核医学検査室 1 放射線治療室 2 透析室 31 トイレ 10 廊下 10 不明 5 その他の場所（院内） 5 その他の場所（院外） 2 合計 4663

図３−５．患者の性別（ドレーン・チューブ）

性別 件数 男性 2555 女性 1547 不明 561 合計 4663

図３−６．患者の年齢(ドレーン・チューブ）

年齢 件数 ０〜１０歳 401 １１〜２０歳 119 ２１〜３０歳 177 ３１〜４０歳 177 ４１〜５０歳 182 ５１〜６０歳 502 ６１〜７０歳 774 ７１〜８０歳 990 ８１〜９０歳 477 ９１〜１００歳 72 不明 792 合計 4663

図３−７．患者の心身状態(ドレーン・チューブ）

（複数回答） 患者の心身状態 件数 意識障害 808 視覚障害 60 聴覚障害 85 構音障害 139 精神障害 200 痴呆・健忘 522 上肢障害 281 下肢障害 394 歩行障害 355 床上安静 1523 睡眠中 247 せん妄状態 578 薬剤の影響下 413 麻酔中・麻酔前後 136 障害なし 789 不明 303 その他 497 合計 7330

図３−８．発見者（ドレーン・チューブ）

発見者 件数 当事者本人 2896 同職種者 1181 他職種者 173 患者本人 169 家族・付き添い 100 他患者 21 不明 2 その他 121 合計 4663

図３−９．当事者の職種（ドレーン・チューブ）

（複数回答） 当事者の職種 件数 医師 121 歯科医師 0 助産師 39 看護師 4419 准看護師 72 看護助手 3 薬剤師 3 管理栄養士 0 栄養士 0 調理師・調理従事者 0 診療放射線技師 10 臨床検査技師 2 衛生検査技師 0 理学療法士 7 作業療法士 1 言語聴覚士 3 歯科衛生士 0 歯科技工士 0 視能訓練士 0 精神保健福祉士 0 臨床心理士 0 社会福祉士 0 介護福祉士 0 臨床工学技師 4 児童指導員・保育士 2 事務職員 1 不明 4 その他 27 合計 4718

図３−１０．職種経験年数（ドレーン・チューブ）

当事者の職種経験年数 件数 0年 899 1年 597 2年 456 3年 413 4年 338 5年 282 6年 208 7年 200 8年 125 9年 118 10年 114 １１〜２０年 538 ２１〜３０年 222 30年超 23 当事者複数 60 年数不明 70 合計 4663

図３−１１．部署配属年数（ドレーン・チューブ）

当事者の部署配属年数 件数 0年 1531 1年 864 2年 620 3年 497 4年 307 5年 222 6年 127 7年 101 8年 62 9年 32 10年 20 １１〜２０年 59 ２１〜３０年 9 当事者複数 60 年数不明 152 合計 4663

図３−１２．発生場面・詳細(ドレーン・チューブ）

発生場面 件数 中心静脈ライン 1014 末梢静脈ライン 997 動脈ライン 129 気管チューブ 356 気管カニューレ 174 栄養チューブ（NG・ED） 876 尿道カテーテル 243 胸腔ドレーン 110 腹腔ドレーン 54 脳室・脳槽ドレーン 64 皮下持続吸引ドレーン 35 硬膜外カテーテル 103 血液浄化用カテーテル 55 三方活栓 104 その他のドレーン・チューブ類の使用・管理に関する場面 349 合計 4663

図３−１３．発生内容・詳細（ドレーン・チューブ）

発生内容 件数 点滴漏れ 83 自己抜去 2260 自然抜去 568 接続はずれ 553 未接続 15 閉塞 238 破損・切断 227 接続間違い 62 三方活栓操作間違い 94 ルートクランプエラー 99 空気混入 19 ドレーン・チューブ類のその他のエラー 401 指示出し・指示受け・情報伝達忘れ 1 指示出し・情報伝達のその他のエラー 1 方法の誤り 3 日程・時間の誤り 1 診察・治療等のその他のエラー 1 過剰与薬 1 投与速度速すぎ 4 その他の投与速度のエラー 1 その他の療養上の世話・療養生活のエラー 2 中止の忘れ 1 その他 28 合計 4663

図３−１４．発生要因(ドレーン・チューブ）

発生内容 件数 確認 1757 観察 2200 判断 914 知識 168 技術 218 報告等 28 身体的条件 74 心理的条件 414 システム 31 連携 314 記録等の記載 3 患者の外見 0 勤務状況 960 環境 45 医療機器・器具・医療材料 129 薬剤 11 諸物品 53 施設・設備 5 教育・訓練 155 患者・家族への説明 542 その他 130 合計 8151

表３−１．発生要因・詳細(ドレーン・チューブ）

要因	発生要因	件数
観察	観察が不十分であった	2200
確認	確認が不十分であった	1757
勤務状況	多忙であった	457
	勤務の管理に不備	6
	作業が中断した	20
	当直だった	6
	当直明けだった	3
	夜勤だった	450
	夜勤明けだった	18
判断	判断に誤りがあった	914
心理的状況	慌てていた	139
	イライラしていた	22
	緊張していた	22
	他のことに気を取られていた	104
	思い込んでいた	100
	無意識だった	27

図３−１５．影響度（ドレーン・チューブ）

影響度 件数 実施前発見：患者への影響は小さい （処置不要） 466 実施前発見：患者への影響は中等度 （処置必要） 288 実施前発見：患者への影響は大きい （生命に影響しうる） 48 間違いが実施されたが患者に影響がなかった 3422 不明 3 その他 436 合計 4663

表３−２．発生場面×発生内容（ドレーン・チューブ）

	点滴漏れ	自己抜去	自然抜去	接続はずれ	未接続	閉塞	破損・切断	接続間違い	三方活栓操作間違い	ルートクランプエラー	空気混入	ドレーン・チューブ類のその他のエラー	合計
中心静脈ライン	22	371	102	142	1	124	84	27	31	27	9	60	1000
末梢静脈ライン	52	457	60	218	6	40	31	10	15	19	2	73	983
動脈ライン	0	77	24	11	0	1	1	2	3	0	0	9	128
気管チューブ	1	229	77	7	0	3	9	0	0	0	0	29	355
気管カニューレ	0	75	63	3	0	2	5	1	0	0	0	24	173
栄養チューブ（NG・ED）	4	658	95	32	4	17	12	8	0	9	0	34	873
尿道カテーテル	0	145	20	9	0	13	16	2	0	8	0	29	242
胸腔ドレーン	0	10	27	27	1	2	3	1	2	6	2	29	110
腹腔ドレーン	0	17	15	6	0	2	2	2	0	2	0	8	54
脳室・脳槽ドレーン	0	16	4	2	0	7	4	0	0	13	0	18	64
皮下持続吸引ドレーン	0	12	5	4	0	2	1	0	0	5	0	6	35
硬膜外カテーテル	1	23	22	21	0	2	21	1	0	1	1	7	100
血液浄化用カテーテル	0	13	5	6	0	0	2	2	0	4	3	19	54
三方活栓	1	1	0	32	1	8	11	2	41	0	0	6	103
その他のドレーン・チューブ類の使用・管理に関する場面	2	156	49	33	2	15	25	4	2	5	2	50	345
合計	83	2260	568	553	15	238	227	62	94	99	19	401	4619

図３−１６．発生内容×影響度（ドレーン・チューブ）

影響度小 影響度中 影響度大 間違いが実施されたが影響なし 不明 その他 合計 点滴漏れ 7 6 1 59 0 10 83 自己抜去 226 135 16 1650 1 232 2260 自然抜去 56 38 10 418 0 46 568 接続はずれ 63 41 7 387 0 55 553 未接続 0 0 0 14 0 1 15 閉塞 24 17 4 178 0 15 238 破損・切断 24 18 　 156 0 29 227 接続間違い 5 2 2 51 0 2 62 三方活栓操作間違い 9 2 0 76 0 7 94 ルートクランプエラー 2 2 0 86 0 9 99 空気混入 2 1 1 15 0 0 19 ドレーン・チューブ類のその他のエラー 38 23 5 307 2 25 401 合計 456 285 46 3397 3 431 4619

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