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平成１４年全般コード化情報集計結果・図表

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図１−１．発生月(全事例）

発生月 件数 1月 2009 2月 2632 3月 2128 4月 2820 5月 3447 6月 3263 7月 3214 8月 2740 9月 2400 10月 3123 11月 2978 12月 2627 不明 143 合計 33524

図１−２．発生曜日(全事例)

平日 祝祭日 不明 合計 月曜日 4328 317 0 4645 火曜日 5344 70 0 5414 水曜日 5509 19 2 5530 木曜日 5308 77 1 5386 金曜日 5361 104 0 5465 土曜日 2344 1373 1 3718 日曜日 38 3089 1 3128 不明 9 3 226 238 合計 28241 5052 231 33524

図１−３．発生時間帯（全事例）

発生時間帯 件数 ０〜１時台 1652 ２〜３時台 1286 ４〜５時台 1195 ６〜７時台 2733 ８〜９時台 4536 １０〜１１時台 4562 １２〜１３時台 3334 １４〜１５時台 3197 １６〜１７時台 3093 １８〜１９時台 2711 ２０〜２１時台 2012 ２２〜２３時台 1707 時間帯不明 1506 合計 33524

図１−４．発生場所(全事例）

発生場所 件数 外来診療室 599 外来待合室 59 外来その他の場所 427 救急処置室 104 ナースステーション 4592 病室 17828 処置室 880 浴室 160 その他病棟内 1455 手術室 792 分娩室 35 ICU 1104 CCU 355 NICU 421 その他の集中治療室 489 検査室 610 機能訓練室 130 IVR治療室 9 放射線撮影室・検査室 461 核医学検査室 29 放射線治療室 32 透析室 194 薬局・輸血部 1485 栄養管理室・調理室 212 トイレ 251 廊下 272 階段 9 不明 71 その他の場所（院内） 312 その他の場所（院外） 136 合計 33524

図１−５．患者の性別（全事例）

性別 件数 男性 16000 女性 12028 患者複数 168 不明 5328 合計 33524

図１−６．患者の年齢(全事例）

年齢 件数 ０〜１０歳 2411 １１〜２０歳 1073 ２１〜３０歳 1520 ３１〜４０歳 1548 ４１〜５０歳 1843 ５１〜６０歳 3799 ６１〜７０歳 5495 ７１〜８０歳 5946 ８１〜９０歳 2314 ９１〜１００歳 288 １０１〜１１０歳 1 患者複数 161 不明 7125 合計 33524

図１−７．患者の心身状態（全事例）

患者の心身状態 度数 意識障害 2678 視覚障害 721 聴覚障害 496 構音障害 696 精神障害 1750 痴呆・健忘 2083 上肢障害 2251 下肢障害 3294 歩行障害 4063 床上安静 5033 睡眠中 745 せん妄状態 1111 薬剤の影響下 1650 麻酔中・麻酔前後 889 障害なし 10782 不明 4147 その他 3393 合計 45782

図１−８．発見者（全事例）

発見者 件数 当事者本人 14439 同職種者 10635 他職種者 4325 患者本人 1634 家族・付き添い 649 他患者 728 不明 39 その他 1075 合計 33524

図１−９．当事者の職種（全事例）

当事者の職種 件数 医師 1990 歯科医師 27 助産師 304 看護師 26383 准看護師 674 看護助手 196 薬剤師 1615 管理栄養士 109 栄養士 116 調理師・調理従事者 516 診療放射線技師 327 臨床検査技師 568 衛生検査技師 4 理学療法士 121 作業療法士 20 言語聴覚士 5 歯科衛生士 4 歯科技工士 0 視能訓練士 1 精神保健福祉士 0 臨床心理士 3 社会福祉士 1 介護福祉士 0 臨床工学技師 61 児童指導員・保育士 31 事務職員 702 不明 159 その他 318 合計 34255

図１−１０．当事者の職種経験年数（全事例）

当事者の職種経験年数 件数 ０年 6725 １年 3254 ２年 2594 ３年 2220 ４年 1913 ５年 1622 ６年 1181 ７年 1016 ８年 806 ９年 790 １０年 878 １１〜２０年 5040 ２１〜３０年 2954 ３０年超 417 当事者複数 900 年数不明 1214 合計 33524

図１−１１．当事者の部署配属年数（全事例）

部署配属年数 件数 ０年 11065 １年 5397 ２年 3913 ３年 2903 ４年 2009 ５年 1359 ６年 825 ７年 628 ８年 393 ９年 299 １０年 294 １１〜２０年 1015 ２１〜３０年 660 ３０年超 39 当事者複数 902 年数不明 1823 合計 33524

図１−１２．発生場面（全事例）

発生場面 件数 オーダー・指示出し 442 情報伝達過程 829 与薬準備 1340 処方・与薬 10367 調剤・製剤管理等 1664 輸血 316 手術 474 麻酔 75 出産・人工流産 18 その他の治療 225 処置 308 診察 85 医療機器等の使用・管理 1070 ドレーン・チューブ類の使用・管理 4663 検査 2423 療養上の世話 2861 給食・栄養 1163 その他の療養生活の場面 3800 物品搬送 42 放射線管理 17 診療情報管理 810 患者・家族への説明 176 施設・設備 71 その他 285 合計 33524

図１−１３．発生要因

(複数回答） 発生内容 件数 確認 20835 観察 7479 判断 4348 知識 1462 技術 865 報告等 733 身体的条件 654 心理的条件 5511 システム 1108 連携 3927 記録等の記載 565 患者の外見（容姿・年齢） 169 勤務状況 6191 環境 262 医療機器・器具・医療材料 580 薬剤 1018 諸物品 263 施設・設備 96 教育・訓練 1404 患者・家族への説明 2766 その他 823 合計 61059

表１−１．発生要因・詳細（全事例）

要因 内容 件数 確認 確認が不十分であった 20835 観察 観察が不十分であった 7479 判断 判断に誤りがあった 4348 知識 知識が不足していた 1341 知識に誤りがあった 121 技術 技術（手技）が未熟だった 612 技術（手技）を誤った 253 報告等 忘れた 259 不十分であった 347 間違いであった 52 不適切であった 75 身体的条件 寝不足だった 345 体調が不良だった 289 眠くなる薬を飲んでいた 20 心理的条件 慌てていた 1575 イライラしていた 155 緊張していた 154 他の事に気をとられていた 1047 思い込んでいた 2034 無意識だった 546 システム 連絡・報告システムの不備 336 指示・伝達システムの不備 411 コンピュータシステムの不備 74 作業マニュアルの不備 287 連携 医師と看護師の連携不適切 1023 医師と技術職の連携不適切 70 医師と事務職の連携不適切 16 医師間の連携不適切 130 看護職間の連携不適切 2336 技術職間の連携不適切 102 多職種間の連携不適切 250 記録等の記載 字が汚かった 42 小さくて読みにくかった 48 記載形式が統一されていなかった 76 記載方法がわかりにくかった 231 記載漏れ 168 患者の外見 患者の外見（容貌・年齢）・姓名の類似 169 勤務状況 多忙であった 3381 勤務の管理に不備 67 作業が中断した 312 当直だった 126 当直明けだった 49 夜勤だった 2113 夜勤明けだった 143 環境 災害時だった 0 緊急時だった 54 コンピュータシステムのダウン 8 照明が暗かった 149 床が濡れていた 51

要因 内容 件数 医療機器・器具 ・医療材料 （医療用具）欠陥品・不良品だった 45 （医療用具）故障していた 54 （医療用具）複数の規格が存在した 33 （医療用具)扱いにくかった 38 （医療用具）配置が悪かった 51 （医療用具）数が不足していた 9 （医療用具）管理が不十分だった 296 機器誤作動 54 薬剤 薬剤を入れる容器が似ていた 69 薬剤の色や形態が似ていた 85 薬剤名が似ていた 209 複数の規格が存在した 206 配置が悪かった 105 管理が悪かった 235 薬剤の性質上の問題 45 薬効が似ていた 57 薬剤の略号が似ていた 7 諸物品 （諸物品）欠陥品・不良品 13 （諸物品)故障していた 11 （諸物品）複数の規格が存在した 9 （諸物品）扱いにくかった 26 （諸物品）配置が悪かった 68 (諸物品）数が不足していた 13 (諸物品）管理が不十分だった 123 施設・設備 電気系統 16 空調 1 衛生設備 6 通信設備 3 昇降設備 2 施設構造物に関する問題 68 教育・訓練 教育・訓練が不十分だった 1284 マニュアルに不備があった 112 カリキュラムに不備があった 8 患者・家族 への説明 説明が不十分であった 1442 説明に誤りがあった 40 患者・家族の理解が不十分であった 1284 その他 その他 823

図１−１４．影響度（全事例）

影響度 件数 実施前発見：患者への影響は小さい（処置不要） 7107 実施前発見：患者への影響は中等度（処置必要） 1438 実施前発見：患者への影響は大きい（生命に影響しうる） 358 間違いが実施されたが、患者に影響がなかった 21535 不明 97 その他 2989 合計 33524

表１−２．発生場面×発生内容（全事例）

	オーダー・指示出し、情報伝達過程に関する項目	診察、手術、麻酔、出産、その他の治療、処置に関する項目	処方・与薬	調剤・製剤管理等	薬剤・血液製剤管理	（輸血）輸血検査	（輸血）血液製剤への放射線照射	医療用具（機器）の誤操作	ドレーン・チューブ類の使用・管理	検査	療養上の世話・療養生活の場面	搬送・移送	自己管理薬	無断外出・外泊	その他の療養上の世話・療養生活のエラー	給食・栄養	物品搬送	放射線管理	診療情報管理	患者・家族への説明	施設・設備	その他	合計
オーダー・指示出し	406	1	14	0	0	0	0	0	0	2	0	0	0	0	0	19	0	0	0	0	0	0	442
情報伝達過程	763	10	38	2	1	0	0	1	0	2	3	0	2	0	1	2	0	0	3	1	0	1	830
与薬準備	5	0	1301	20	7	0	0	0	1	3	0	0	0	0	1	0	0	0	0	1	0	1	1340
処方・与薬	57	19	10062	102	33	0	1	15	28	1	0	0	43	0	1	0	1	0	0	0	0	4	10367
調剤・製剤管理等	4	0	30	1312	314	0	2	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	1664
輸血	0	0	2	1	2	112	196	1	1	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	316
手術	3	441	6	0	0	0	0	11	3	1	1	1	0	0	1	1	0	0	0	0	0	4	473
麻酔	0	70	4	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	75
出産・人工流産	0	18	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	18
その他の治療	3	166	8	0	0	0	0	11	0	0	21	0	0	1	5	6	0	0	0	1	0	9	231
一般的処置	1	132	2	1	0	0	0	2	27	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	1	0	3	170
救急処置	0	130	0	0	0	0	0	1	5	1	0	0	0	0	1	1	0	0	0	1	0	0	140
診察	1	79	1	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	2	85
医療用具(機器)の使用・管理	1	6	5	2	0	0	0	1018	32	0	1	0	0	0	2	2	0	0	0	1	0	2	1072
ドレーン・チューブ類の使用・管理	2	6	9	2	3	0	0	16	4619	0	0	0	0	0	2	3	0	0	0	0	0	3	4665
(検査)検体採取	12	3	0	0	0	0	0	2	0	1099	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1117
(検査)生理検査	3	2	0	0	0	0	0	0	0	140	1	0	0	0	0	0	0	0	2	0	0	1	149
(検査)画像検査	4	3	0	0	0	0	0	4	4	414	2	2	0	0	0	3	0	3	1	4	0	6	450
(検査)内視鏡検査	1	1	0	0	0	0	0	1	0	82	1	0	0	0	0	2	0	0	0	1	0	0	89
(検査)機能検査	0	9	1	0	0	0	0	0	0	607	0	1	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	619
療養上の世話	3	4	3	0	0	0	0	1	11	2	2077	38	44	100	510	23	2	0	1	1	0	10	2830
給食・栄養	3	0	0	0	0	0	0	2	5	0	10	0	0	0	5	1137	0	0	0	0	0	1	1163
その他の療養生活の場面	1	1	4	0	0	0	0	0	2	10	3312	8	45	227	189	1	0	0	1	2	1	5	3809
物品搬送	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	40	0	0	0	0	0	42
放射線管理	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	17	0	0	0	0	17
診療情報管理	1	1	1	0	0	0	0	0	0	9	0	0	0	0	1	1	0	0	795	1	0	1	811
患者・家族への説明	0	1	0	1	0	0	0	0	0	1	2	0	0	1	8	9	0	0	0	155	0	2	180
施設・設備	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	1	0	0	0	2	2	0	0	0	0	67	1	74
その他	2	7	6	0	6	0	0	1	0	0	20	0	0	5	9	2	0	0	2	2	2	221	285
不明	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	1
合計	1276	1111	11497	1443	366	112	199	1088	4739	2375	5454	50	134	334	739	1215	43	20	807	173	70	279	33524

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