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平成14年全般コード化情報集計結果・図表



表7−10:発生場面×発生内容(療養上の世話)(再掲)

発生場面×
発生内容
転倒 転落 衝突 誤嚥 誤飲 誤配膳 安静指示の不履行 禁食指示の不履行 その他指示の不履行 取り違え 遅延 忘れ 搬送先間違い その他搬送・移送のエラー 飲み忘れ・注射忘れ 摂取・注入量間違い 取り違い摂取 その他の自己管理薬のエラー 無断外出・外泊 その他の療養上の世話・療養生活のエラー 内容の間違い 量の間違い 中止の忘れ 延食の忘れ 異物混入 その他の給食・栄養のエラー 合計
気管内・口腔内吸引 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 0 0 0 0 0 1 12
体位交換 4 3 1 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 24 0 0 0 0 0 0 34
清拭 4 2 1 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0 0 0 0 0 0 20
更衣介助 9 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 16
食事介助 11 26 0 24 6 16 2 2 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 19 4 0 0 0 0 0 113
入浴介助 48 8 1 0 0 1 2 0 2 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 38 0 0 0 0 0 0 102
排泄介助 290 32 2 0 1 0 7 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 44 0 0 0 0 0 0 380
ストーマケア 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
移動介助 219 48 9 0 0 0 6 0 3 0 1 0 0 7 0 0 0 0 2 30 0 0 0 0 0 0 325
搬送・移送 32 15 4 1 0 0 1 0 0 7 4 2 0 18 0 0 0 0 0 13 0 0 0 0 0 0 97
体温管理 1 3 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 17 0 0 0 0 0 0 22
患者周辺物品管理 39 19 4 2 9 0 1 2 0 0 0 1 0 2 2 1 2 0 2 78 0 0 0 0 0 0 164
配膳 4 0 1 1 1 88 0 12 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 6 0 3 1 6 2 143
患者観察 321 169 1 3 5 0 33 1 8 0 0 0 0 0 6 4 5 4 70 99 0 0 0 0 0 0 729
その他の療養上の世話に関する場面 288 161 7 10 8 1 13 4 4 0 0 0 0 1 10 1 3 6 26 123 0 0 0 0 0 0 666
経口摂取 2 0 0 4 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 267 32 74 20 203 145 752
経管栄養 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 31 69 7 4 1 88 204
その他の給食・栄養に関する場面 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 47 9 13 7 55 65 196
散歩中 59 1 5 1 0 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 26 10 0 0 0 0 0 0 106
外出・外泊中 7 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 1 0 36 1 0 0 0 0 0 0 50
着替え中 55 12 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 69
移動中 1107 98 9 1 0 0 0 0 0 1 0 2 0 4 0 0 0 0 10 13 0 0 0 0 0 0 1245
その他の療養生活に関する場面 1241 577 14 6 26 4 61 8 13 0 0 0 0 1 13 17 2 8 155 165 0 0 0 0 0 1 2312
合計 3741 1180 61 55 58 111 132 30 42 8 7 5 0 36 35 23 13 18 327 714 355 110 97 32 265 302 7757


表7−11:発生場面×発生内容(物品搬送等)

発生場面×
発生内容
遅延 忘れ 搬送先間違い 搬送中の破損 その他の物品搬送のエラー 放射性物質の紛失 放射線漏れ その他の放射線管理のエラー 記録忘れ 誤記録 管理ミス その他の診療情報管理のエラー 説明不十分 説明間違い その他の患者・家族への説明のエラー 施設構造物・設備の破損 施設・設備の管理ミス その他の施設・設備のエラー 合計
物品搬送 2 7 6 4 21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 40
放射線管理 0 0 0 0 0 0 0 17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 17
医師記録 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 11 5 0 0 0 0 0 0 19
看護記録 0 0 0 0 0 0 0 0 6 14 57 2 0 0 0 0 0 0 79
その他の診療記録 0 0 0 0 0 0 0 0 2 6 23 17 0 0 0 0 0 0 48
画像データ管理 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 18 23 0 0 0 0 0 0 48
検査データ管理 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 214 7 0 0 1 0 0 0 225
検診データ管理 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 4
検査・処置・与薬指示表 0 0 0 0 0 0 0 0 1 5 235 8 0 0 0 0 0 0 249
その他の診療情報管理に関する場面 0 0 0 0 0 0 0 0 3 16 55 50 0 0 0 0 0 0 124
患者・家族への説明 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 103 24 28 0 0 0 155
施設・設備 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 16 29 22 67
合計 2 7 6 4 21 0 0 17 15 53 615 112 103 24 29 16 29 22 1075


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