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平成１４年全般コード化情報集計結果・図表

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図６−１．発生月(療養上の世話等）

発生月 件数 1月 406 2月 546 3月 513 4月 619 5月 579 6月 567 7月 544 8月 541 9月 495 10月 671 11月 643 12月 521 不明 16 合計 6661

図６−２．発生曜日(療養上の世話等）

平日 祝祭日 不明 合計 月曜日 835 83 0 918 火曜日 1007 19 0 1026 水曜日 1041 2 0 1043 木曜日 972 14 0 986 金曜日 975 25 0 1000 土曜日 529 328 0 857 日曜日 7 803 0 810 不明 0 0 21 21 合計 5366 1274 21 6661

図６−３．発生時間帯（療養上の世話等）

発生時間帯 件数 ０〜１時台 516 ２〜３時台 515 ４〜５時台 501 ６〜７時台 696 ８〜９時台 625 １０〜１１時台 576 １２〜１３時台 526 １４〜１５時台 566 １６〜１７時台 461 １８〜１９時台 494 ２０〜２１時台 481 ２２〜２３時台 527 不明 177 合計 6661

図６−４．発生場所（療養上の世話等）

発生場所 件数 外来診療室 22 外来待合室 9 外来その他の場所 26 救急処置室 5 ナースステーション 134 病室 4630 処置室 30 浴室 130 その他病棟内 748 手術室 19 ICU 22 CCU 54 NICU 21 その他の集中治療室 57 検査室 22 機能訓練室 20 IVR治療室 14 放射線撮影室・検査室 28 核医学検査室 3 透析室 3 栄養管理室・調理室 2 トイレ 204 廊下 233 階段 8 不明 15 その他の場所（院内） 128 その他の場所（院外） 74 合計 6661

図６−５．患者の性別（療養上の世話等）

性別 度数 男性 3149 女性 2374 患者複数 9 不明 1129 合計 6661

図６−６．患者の年齢(療養上の世話等）

年齢 件数 ０〜１０歳 265 １１〜２０歳 150 ２１〜３０歳 220 ３１〜４０歳 219 ４１〜５０歳 273 ５１〜６０歳 717 ６１〜７０歳 1072 ７１〜８０歳 1469 ８１〜９０歳 667 ９１〜１００歳 87 １０１〜１１０歳 1 患者複数 10 不明 1511 合計 6661

図６−７．患者の心身状態(療養上の世話等）

（複数回答） 患者の心身状態 件数 意識障害 470 視覚障害 244 聴覚障害 167 構音障害 222 精神障害 663 痴呆・健忘 896 上肢障害 693 下肢障害 1226 歩行障害 1807 床上安静 536 睡眠中 187 せん妄状態 336 薬剤の影響下 672 麻酔中・麻酔前後 34 障害なし 1252 不明 291 その他 737 合計 10433

図６−８．発見者(療養上の世話等）

発見者 件数 当事者本人 3675 同職種者 1231 他職種者 236 患者本人 339 家族・付き添い 244 他患者 664 不明 16 その他 256 合計 6661

図６−９．当事者の職種（療養上の世話等）

（複数回答） 当事者の職種 件数 医師 75 歯科医師 2 助産師 37 看護師 6154 准看護師 178 看護助手 78 薬剤師 2 管理栄養士 3 栄養士 1 調理師・調理従事者 20 診療放射線技師 13 臨床検査技師 1 衛生検査技師 0 理学療法士 30 作業療法士 7 言語聴覚士 1 歯科衛生士 1 歯科技工士 0 視能訓練士 0 精神保健福祉士 0 臨床心理士 1 社会福祉士 0 介護福祉士 0 臨床工学技師 2 児童指導員・保育士 17 事務職員 3 不明 47 その他 44 合計 6717

図６−１０．職種経験年数（療養上の世話等）

当事者の職種経験年数 件数 0年 1100 1年 612 2年 639 3年 549 4年 487 5年 404 6年 264 7年 227 8年 173 9年 173 10年 181 11〜２０年 988 21〜３０年 475 30年超 87 当事者複数 76 年数不明 226 合計 6661

図６−１１．部署配属年数(療養上の世話等）

当事者の部署配属年数 件数 0年 1978 1年 1100 2年 922 3年 738 4年 522 5年 338 6年 182 7年 160 8年 82 9年 64 10年 47 11〜２０年 103 21〜３０年 17 30年超 4 当事者複数 78 年数不明 326 合計 6661

図６−１２．発生場面・詳細(療養上の世話等）

発生場面 件数 気管内・口腔内吸引 12 体位交換 36 清拭 21 更衣介助 16 食事介助 117 入浴介助 103 排泄介助 384 移動介助 328 搬送・移送 98 体温管理 22 患者周辺物品管理 172 配膳 143 患者観察 735 その他の療養上の世話に関する場面 674 散歩中 107 外出・外泊中 51 着替え中 69 移動中 1247 その他の療養生活に関する場面 2326 合計 6661

図６−１３．発生要因(療養上の世話等）

(複数回答） 発生内容 件数 確認 1329 観察 3080 判断 1386 知識 101 技術 82 報告等 58 身体的条件 86 心理的条件 413 システム 61 連携 409 記録等の記載 8 患者の外見 9 勤務状況 1208 環境 131 医療機器・器具・医療材料 35 薬剤 18 諸物品 105 施設・設備 60 教育・訓練 185 患者・家族への説明 1425 その他 314 合計 10503

図６−１４．影響度（療養上の世話等）

影響度 件数 実施前発見：患者への影響は小さい （処置不要） 1170 実施前発見：患者への影響は中等度 （処置必要） 306 実施前発見：患者への影響は大きい （生命に影響しうる） 55 間違いが実施されたが、患者に影響がなかった 4090 不明 14 その他 1026 合計 6661

表６−１−(1)．発生場面×発生内容（療養上の世話等）

	指示出し・指示受け・情報伝達忘れ	指示出し・情報伝達不十分	未実施・忘れ	不必要行為の実施	診察・治療等のその他のエラー	無投薬	処方・与薬のその他のエラー	医療用具の点検管理ミス	自己抜去	自然抜去	接続はずれ	破損・切断	ドレーン・チューブ類のその他のエラー	（検査）患者取り違え	その他のデータ管理のエラー	転倒	転落	衝突	誤嚥	誤飲	誤配膳	安静指示の不履行	禁食指示の不履行
気管内・口腔内吸引	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	1	1	0	0	0
体位交換	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	4	3	1	0	0	0	2	0
清拭	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	4	2	1	1	0	0	1	0
更衣介助	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	9	4	0	0	0	0	0	0
食事介助	0	0	0	0	0	1	0	0	0	1	0	0	0	0	0	11	26	0	24	6	16	2	2
入浴介助	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	48	8	1	0	0	1	2	0
排泄介助	0	0	1	1	2	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	290	32	2	0	1	0	7	0
移動介助	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	1	0	219	48	9	0	0	0	6	0
搬送・移送	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	32	15	4	1	0	0	1	0
体温管理	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	3	0	0	0	0	0	0
患者周辺物品管理	0	0	0	0	0	0	0	1	3	0	0	0	0	0	0	39	19	4	2	9	0	1	2
配膳	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	4	0	1	1	1	88	0	12
患者観察	1	0	0	0	0	0	0	0	2	0	0	0	1	0	0	321	169	1	3	5	0	33	1
その他の療養上の世話に関する場面	0	1	0	0	0	2	0	0	1	0	0	0	0	0	0	288	161	7	10	8	1	13	4
散歩中	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	59	1	5	1	0	0	2	0
外出・外泊中	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	7	0	0	0	1	0	0	0
着替え中	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	55	12	2	0	0	0	0	0
移動中	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1107	98	9	1	0	0	0	0
その他の療養生活に関する場面	1	0	0	0	1	2	1	0	0	0	1	1	0	0	0	1241	577	14	6	26	4	61	8
合計	2	2	1	1	3	6	1	1	6	3	1	1	2	1	1	3739	1179	61	51	58	110	131	29

表６−１−(2)．発生場面×発生内容（療養上の世話等）

	その他指示不履行	（搬送・移送)取り違え	遅延	忘れ	その他の搬送・移送のエラー	飲み忘れ・注射忘れ	摂取・注入量間違い	取り違い摂取	その他の自己管理薬のエラー	無断外出・外泊	その他の療養上の世話・療養生活のエラー	（給食・栄養）内容の間違い	中止の忘れ	延食の忘れ	異物混入	その他給食・栄養のエラー	搬送先間違い	誤記録	その他の診療情報管理のエラー	説明不十分	施設・設備の管理ミス	その他	合計
気管内・口腔内吸引	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	8	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	3
体位交換	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	24	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	11
清拭	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	10	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	10
更衣介助	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	2	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	13
食事介助	3	0	0	0	0	0	0	0	0	0	19	4	0	0	0	0	2	0	0	0	0	0	89
入浴介助	2	0	0	0	2	0	0	0	0	0	38	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	61
排泄介助	2	0	2	0	0	0	0	0	0	0	44	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	336
移動介助	3	0	1	0	7	0	0	0	0	2	30	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	284
搬送・移送	0	7	4	2	18	0	0	0	0	0	13	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	54
体温管理	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	17	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	4
患者周辺物品管理	0	0	0	1	2	2	1	2	0	2	78	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	4	80
配膳	3	0	0	0	0	0	0	0	0	0	15	6	3	1	6	2	0	0	0	0	0	0	107
患者観察	8	0	0	0	0	6	4	5	4	70	99	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	1	537
その他の療養上の世話に関する場面	4	0	0	0	1	10	1	3	6	26	123	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	3	496
散歩中	2	0	0	0	0	0	0	0	0	26	10	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	68
外出・外泊中	0	0	0	0	0	4	0	1	0	36	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	9
着替え中	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	69
移動中	0	1	0	2	4	0	0	0	0	10	13	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	1	1215
その他の療養生活に関する場面	13	0	0	0	1	13	17	2	8	155	165	0	0	0	0	1	0	0	1	2	0	4	1944
合計	42	8	7	5	36	35	23	13	18	327	709	10	3	1	6	4	2	1	1	3	1	16	5390

表６−２．発生内容×影響度（療養上の世話等）

	影響小	影響中	影響大	間違いが実施されたが影響がなかった	不明	その他	合計
転倒	665	141	16	2334	7	576	3739
転落	188	62	9	730	1	189	1179
衝突	8	6	0	35	0	12	61
誤嚥	4	3	6	28	0	10	51
誤飲	12	4	0	23	0	7	46
誤配膳	20	1	1	83	0	6	111
安静指示の不履行	18	5	1	105	0	2	131
禁食指示の不履行	4	1	0	23	0	1	29
その他指示の不履行	6	3	1	31	0	1	42
（搬送・移送)取り違え	1	1	0	5	1	0	8
遅延	2	1	0	3	0	1	7
忘れ	1	0	0	3	0	1	5
その他の搬送・移送のエラー	4	3	0	21	0	8	36
飲み忘れ・注射忘れ	3	0	0	27	0	5	35
摂取・注入量間違い	0	0	0	19	0	4	23
取り違い摂取	0	1	0	10	0	2	13
その他の自己管理薬のエラー	3	0	0	8	0	7	18
無断外出・外泊	65	16	4	183	3	56	327
その他の療養上の世話・療養生活のエラー	145	51	16	363	2	123	700
（給食・栄養）内容の間違い	1	2	0	7	0	0	10
中止の忘れ	1	0	0	2	0	0	3
延食の忘れ	1	0	0	0	0	0	1
異物混入	1	0	0	5	0	0	6
その他の給食・栄養のエラー	1	0	0	3	0	0	4
搬送先間違い	0	0	0	2	0	0	2
誤記録	1	0	0	0	0	0	1
その他の診療情報管理のエラー	0	0	0	1	0	0	1
説明不十分	1	0	0	2	0	0	3
施設・設備の管理ミス	0	0	0	0	0	1	1
指示出し・指示受け・情報伝達忘れ	1	0	0	1	0	0	2
指示出し・情報伝達遅延	1	0	0	1	0	0	2
未実施・忘れ	0	0	0	1	0	0	1
不必要行為の実施	0	0	0	1	0	0	1
診察・治療等のエラー	2	1	0	0	0	0	3
無投薬	1	2	0	3	0	0	6
医療用具の点検管理ミス	1	0	0	0	0	0	1
自己抜去	0	0	0	6	0	0	6
自然抜去	0	0	0	3	0	0	3
接続はずれ	1	0	0	0	0	0	1
破損・切断	0	0	1	0	0	0	1
ドレーン・チューブ類のその他のエラー	0	0	0	1	0	1	2
（検査）患者取り違え	1	0	0	0	0	0	1
その他のデータ管理のエラー	0	0	0	0	0	1	1
その他	6	2	0	2	0	5	15
合計	1170	306	55	4075	14	1019	6639

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