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平成１４年全般コード化情報集計結果・図表

表１－３．発見者×当事者の職種(全事例）

	当事者本人	同職種者	他職種者	患者本人	家族・付き添い	他患者	不明	その他	合計
医師	657	285	735	97	47	9	2	158	1990
歯科医師	13	3	7	1	0	0	0	3	27
助産師	140	107	27	13	5	6	1	5	304
看護師	12623	9470	1393	952	501	678	22	744	26383
准看護師	364	209	38	20	15	13	0	15	674
看護助手	57	49	64	9	4	3	0	10	196
薬剤師	130	325	838	219	37	3	0	63	1615
管理栄養士	11	5	38	46	1	0	0	8	109
栄養士	13	3	66	29	4	0	0	1	116
調理師・調理従事者	7	25	245	209	19	1	2	8	516
診療放射線技師	153	28	110	8	5	1	0	22	327
臨床検査技師	180	153	192	15	2	0	0	26	568
衛生検査技師	2	1	0	0	1	0	0	0	4
理学療法士	82	25	4	4	3	1	0	2	121
作業療法士	15	1	2	1	1	0	0	0	20
言語聴覚士	2	2	0	0	1	0	0	0	5
歯科衛生士	2	1	1	0	0	0	0	0	4
歯科技工士	0	0	0	0	0	0	0	0	0
視能訓練士	0	0	0	0	1	0	0	0	1
精神保健福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床心理士	0	0	3	0	0	0	0	0	3
社会福祉士	0	0	1	0	0	0	0	0	1
介護福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床工学技士	23	9	28	1	0	0	0	0	61
児童指導員・保育士	13	3	14	0	1	0	0	0	31
事務職員	30	12	608	23	5	0	0	24	702
不明	3	27	36	14	0	13	13	53	159
その他	46	17	53	26	9	3	0	164	318
合計	14566	10760	4503	1687	662	731	40	1306	34255

表１－４．当事者の職種×発生場面（全事例）

	オーダー・指示出し	情報伝達過程	与薬準備	処方・与薬	調剤・製剤管理	輸血	手術	麻酔	出産・人工流産	その他の治療	処置	診察	医療機器の使用・管理	ドレーン・チューブ類の使用・管理	検査	療養上の世話	給食・栄養	その他の療養生活の場面	物品搬送	放射線管理	診療情報管理	患者・家族への説明	施設・設備	その他	合計
医師	224	73	32	658	23	81	126	57	8	23	64	30	71	121	213	42	15	33	3	1	42	30	6	14	1990
歯科医師	2	0	0	10	0	0	6	0	0	2	2	1	1	0	0	0	0	2	0	0	0	0	1	27	54
助産師	3	14	9	101	7	0	3	1	5	0	5	1	16	39	32	20	13	17	1	0	8	2	3	4	304
看護師	195	694	1168	9206	290	187	355	19	6	87	225	53	901	4419	1419	2587	467	3567	25	5	148	126	40	194	26383
准看護師	0	14	55	238	11		7	0	0	1	7	1	24	72	35	91	17	87	0	0	3	3	1	7	674
看護助手	1	3	2	33	3	2	0	0	0	1	1	2	8	3	24	56	19	22	3	0	1	0	4	8	196
薬剤師	7	11	70	177	1322	8	0	0	0	1	0	0	0	3	1	1	0	1	3	0	1	4	0	5	1615
管理栄養士	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	3	102	0	0	0	0	0	1	2	109
栄養士	2	1	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	111	0	0	0	0	0	0	116	232
調理師・調理従事者	17	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	19	477	1	0	0	0	0	0	2	516
診療放射線技師	2	8	0	2	0	0	1	0	0	13	2	0	9	10	224	7	0	6	0	11	24	2	1	5	327
臨床検査技師	5	12	0	0	6	41	0	0	0	2	0	0	4	2	473	0	0	1	0	0	14	2	1	5	568
衛生検査技師	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	3	0	0	0	0	0	0	0	0	4	8
理学療法士	1	0	1	1	0	0	0	0	0	75	0	0	1	7	0	17	0	13	0	0	0	1	0	4	121
作業療法士	0	0	0	1	0	0	0	0	0	11	0	0	0	1	0	3	0	4	0	0	0	0	0	20	40
言語聴覚士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	3	0	0	0	1	0	0	0	1	0	5	10
歯科衛生士	0	0	0	1	0	0	0	0	0	2	0	0	0	0	0	1	0		0	0	0	0	0	4	8
視能訓練士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0		0	0	0	0	0	1	2
臨床心理士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	1	0	0	0	0	0	1	3
社会福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0		0	0	1	0	0	1	2
臨床工学技師	0	0	0	0	0	0	2	0	0	8	2	0	40	4	0	1	0	1	0	0	0	0	1	2	61
児童指導員・保育士	0	1	2	6	0	0	0	0	0	0	0	0	1	2	0	9	1	8	0	0	0	0	0	1	31
事務職員	4	16	3	13	7	3	1	0	0	0	0	5	1	1	24	1	8	2	6	0	571	9	4	23	702
不明	2	5	9	26	5	1	0	0	0	0	5	0	9	4	26	17	6	30	0	0	4	1	4	5	159
その他	10	6	5	63	24	3	8	0	2	5	5	2	14	27	32	20	19	24	3	0	21	2	9	14	318
合計	475	858	1356	10538	1699	326	509	77	21	231	318	95	1100	4718	2508	2896	1255	3821	44	17	838	183	76	474	34433

表１－５．当事者の職種×発生要因(全事例）

	確認	観察	判断	知識	技術	報告等	身体的状況	心理的状況	システム	連携	記録等の記載	患者の外見（容貌・年齢）・姓名の類似	勤務状況	環境	医療用具・器具・医療材料	薬剤	諸物品	施設・設備	教育・訓練	患者・家族への説明	その他	合計
医師	1343	225	148	135	106	59	43	206	150	435	37	23	268	16	56	58	12	13	101	73	102	3609
歯科医師	16	3	3	1	3	0	1	2	0	4	0	0	0	0	2	0	0	0	1	1	1	38
助産師	208	59	46	13	11	15	10	92	14	39	15	3	94	5	7	7	5	0	23	4	4	674
看護師	15458	6591	3752	1208	667	603	526	4362	814	3331	476	108	5176	227	432	583	218	68	1151	2545	636	48932
准看護師	425	183	111	37	16	20	10	122	38	78	7	5	151	5	20	19	4	2	36	27	8	1324
看護助手	133	36	34	12	3	4	4	42	4	40	1	5	35	1	3	3	1	3	19	15	10	408
薬剤師	1420	123	92	34	15	4	36	538	33	62	32	5	284	56	15	356	6	0	27	15	20	3173
管理栄養士	94	32	12	2	3	4	13	8	12	12	1	0	12	0	4	0	4	0	6	3	2	224
栄養士	100	14	7	1	0	4	0	4	8	16	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	154
調理師・調理従事者	456	46	22	8	4	3	3	16	11	11	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	580
診療放射線技師	226	44	29	3	8	8	2	37	16	48	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	421
臨床検査技師	424	65	61	24	28	26	6	65	43	41	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	783
衛生検査技師	3	0	1	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	5
理学療法士	47	52	40	2	3	4	5	12	3	10	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	178
作業療法士	10	13	5	0	0	0	0	3	1	2	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	34
言語聴覚士	2	2	2	0	0	0	0	0	0	4	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	10
歯科衛生士	2	1	1	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	5
視能訓練士	1	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	2
臨床心理士	3	0	1	0	1	0	1	1	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	8
社会福祉士	1	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	2
臨床工学技師	42	8	5	8	3	1	2	9	0	5	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	83
児童指導員・保育士	22	8	11	0	0	0	1	4	1	7	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	54
事務職員	653	9	15	3	1	5	1	18	11	26	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	742
不明	93	33	9	5	1	6	0	3	3	5	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	158
その他	194	42	25	8	8	5	2	30	7	53	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	374
合計	21376	7589	4433	1504	882	771	666	5574	1169	4232	569	149	6020	310	539	1026	250	86	1364	2683	783	61975

表１－６．発生場面×発生要因（全事例）

	確認	観察	判断	知識	技術	報告等	身体的状況	心理的状況	システム	連携	記録等の記載	患者の外見	勤務状況	環境	医療機器・器具・医療材料	薬剤	諸物品	施設・設備	教育・訓練	患者・家族への説明	その他	合計
情報伝達過程	666	38	95	48	3	95	10	172	105	256	341	8	160	5	1	16	2	0	60	17	18	2116
処方・与薬	8610	1015	949	582	210	291	295	2479	423	1605	38	59	2146	31	30	471	22	0	462	398	135	20251
調剤・製剤管理	1450	133	118	53	21	10	34	591	59	80	0	5	363	1	5	349	10	0	52	10	21	3365
輸血	204	30	32	31	21	11	5	62	15	46	7	2	65	4	0	8	1	0	20	5	4	573
手術	307	69	74	37	33	16	3	75	19	133	4	1	44	5	9	8	8	1	38	15	19	918
麻酔	32	13	3	4	15	2	3	10	4	10	4	0	7	1	1	7	1	0	8	7	4	136
出産・人工流産	7	4	3	1	1	0	0	2	0	5	0	0	3	0	0	1	1	0	0	0	0	28
その他の治療	124	56	45	10	8	6	5	32	14	17	0	0	30	1	3	0	2	3	15	15	9	395
処置	178	72	40	25	47	4	6	54	5	46	0	1	41	3	4	4	4	0	19	11	9	573
医療機器の使用・管理	758	218	110	105	59	23	21	200	39	125	7	0	177	14	74	3	7	3	103	32	12	2090
ドレーン・チューブ類の使用・管理	1757	2200	914	168	218	28	74	414	31	314	3	0	960	45	58	11	53	5	155	542	130	8080
検査	1833	185	251	153	96	96	43	501	114	353	35	51	406	12	6	3	17	2	101	82	40	4380
療養上の世話	861	1435	666	77	70	43	34	317	42	279	7	8	566	48	8	9	51	17	108	475	109	5230
給食・栄養	961	142	87	38	11	30	22	144	47	123	7	2	116	1	1	1	36	4	34	33	38	1878
その他の療養生活の場面	468	1645	710	24	12	15	52	96	19	130	1	1	642	83	12	9	29	31	77	950	205	5211
診療情報管理	749	11	14	6	1	10	3	34	20	48	7	4	47	1	1	0	6	0	11	3	6	982
オーダー・指示出し	371	7	22	19	1	17	9	48	44	98	17	3	72	0	0	5	0	0	17	3	13	766
与薬準備	1178	111	116	43	16	22	27	195	70	157	24	9	265	1	4	110	5	1	74	31	14	2473
診察	48	9	12	2	1	3	1	11	5	23	2	9	9	2	0	0	0	0	6	15	4	162
物品搬送	22	2	3	3	2	0	0	8	2	3	1	1	5	0	0	0	1	1	1	0	4	59
放射線管理	11	8	3	2	0	1	0	1	0	2	0	1	1	0	0	0	0	0	3	1	0	34
患者・家族への説明	68	7	26	11	2	3	0	19	6	32	1	0	22	1	0	0	0	1	15	96	0	310
施設・設備	24	64	10	4	1	1	1	5	5	6	0	0	10	2	1	1	3	22	5	4	2	171
その他	148	7474	44	15	16	5	5	40	20	27	2	4	34	1	3	2	4	10	20	18	27	7919
合計	20835	14948	4347	1461	865	732	653	5510	1108	3918	508	169	6191	262	221	1018	263	101	1404	2763	823	68100

表１－７．発生場面×影響度（全事例)

	実施前発見患者への影響は小さい（処置不要）	実施前発見患者への影響は中等度（処置必要）	実施前発見患者への影響は大きい（生命に影響しうる）	間違いが実施されたが患者に影響がなかった	不明	その他	合計
オーダー・指示出し	153	30	16	201	3	38	441
情報伝達過程	213	31	12	450	3	120	829
与薬準備	658	73	8	503	1	97	1340
処方・与薬	1457	285	30	8173	17	405	10367
調剤・製剤管理等	968	83	12	423	15	162	1663
輸血	83	11	49	147	4	22	316
手術	101	61	17	243	0	52	474
麻酔	9	7	0	43	0	15	74
出産・人工流産	4	0	0	12	0	2	18
その他の治療	43	15	3	136	0	28	225
処置	57	20	5	175	3	47	307
診察	15	5	4	45	1	15	85
医療機器等の使用・管理	136	58	43	749	2	82	1070
ドレーン・チューブ類の使用・管理	466	288	48	3422	3	435	4662
検査	523	87	35	1573	11	192	2421
療養上の世話	492	190	32	1615	9	516	2854
給食・栄養	319	34	6	710	8	84	1161
その他の療養生活の場面	678	116	23	2475	5	500	3797
物品搬送	15	1	1	15	1	9	42
放射線管理	5	1	1	8	0	2	17
診療情報管理	586	15	4	175	7	23	810
患者・家族への説明	37	4	1	106	3	25	176
施設・設備	8	4	4	36	0	18	70
その他	81	19	4	100	1	79	284
合計	7107	1438	358	21535	97	2968	33503