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平成１４年全般コード化情報集計結果・図表

表７－１：発生場面×発生内容（オーダー・指示出し、情報伝達過程）

発生場面× 発生内容	指示出し・指示受け・情報伝達忘れ	指示出し・情報伝達遅延	指示出し・情報伝達不十分	指示出し・情報伝達間違い	指示出し・情報伝達のその他のエラー	合計
オーダー・指示出し	78	5	54	208	61	406
文章による指示受け	72	16	46	117	27	278
口頭による指示受け	21	2	30	42	8	103
その他の指示受け	7	1	7	13	11	39
文書による申し送り	14	2	11	28	2	57
口頭による申し送り	20	0	18	15	4	57
その他の申し送り	6	1	4	3	7	21
その他の情報伝達課程に関する場面	20	13	26	72	77	208
合計	238	40	196	498	197	1169

表７－２：発生場面×発生内容（与薬準備、処方・与薬）（再掲）

発生場面× 発生内容	処方量間違い	過剰与薬	過小与薬	与薬時間・日付間違い	重複与薬	禁忌薬剤の組合せ	投与速度速すぎ	投与速度遅すぎ	その他の投与速度のエラー	患者間違い	薬剤間違い	単位間違い	投与方法間違い	無投薬	処方・与薬のその他のエラー	合計
与薬準備	48	130	88	128	31	3	3	1	2	86	160	30	43	243	305	1301
皮下・筋肉注射	12	98	59	86	21	0	1	1	1	17	99	46	44	293	85	863
静脈注射	26	140	81	97	16	8	118	21	13	101	142	27	68	225	104	1187
動脈注射	1	5	8	1	0	0	3	1	0	1	2	2	2	0	2	28
末梢静脈点滴	16	199	150	100	26	6	587	90	13	175	181	36	67	338	192	2176
中心静脈注射	4	116	75	29	9	5	278	91	20	42	88	13	43	182	112	1107
内服	122	456	351	455	207	8	0	1	4	271	194	31	125	1473	375	4073
外用	9	14	7	28	3	1	0	0	1	12	23	1	16	62	21	198
坐剤用	2	16	4	11	3	5	0	0	0	3	22	6	3	32	15	122
吸入	0	10	4	1	0	0	0	0	0	4	7	0	4	29	10	69
点鼻・点眼・点耳	0	2	0	7	1	1	0	0	0	7	18	0	20	19	14	89
その他の処方・与薬に関する場面	3	18	11	11	1	1	1	3	1	6	12	4	6	30	42	150
合計	243	1204	838	954	318	38	991	209	55	725	948	196	441	2926	1277	11363

表７－３：発生場面×発生内容（調剤・製剤管理等）

発生場面× 発生内容	処方箋・注射箋監査間違い	秤量　間違い調剤	数量　間違い調剤	分包　間違い調剤	規格　間違い調剤	単位　間違い調剤	薬剤取り違え調剤	その他の調剤・製剤間違い	説明文書の取り違え	交付患者間違い	薬剤・製剤の取り違え交付	期限切れ製剤の交付	ＡＢＯ型不適合製剤の交付	その他の不適合製剤の交付	薬剤・血液製剤のその他の交付エラー	異物混入	細菌汚染	破損	混合間違い	その他の薬剤・血液製剤管理	薬袋・ボトルの記載間違い	薬袋入れ間違い	薬剤紛失	調剤・製剤のその他のエラー	合計
内服薬調剤・管理	38	39	224	72	100	24	210	70	5	13	7	0	0	0	9	11	0	1	0	7	51	17	11	59	968
注射薬調剤・管理	34	22	63	1	51	10	134	33	1	1	37	3	0	0	10	2	0	6	14	7	9	0	4	39	481
血液製剤管理	1	1	1	0	1	0	0	2	0	1	4	1	0	1	9	0	0	8	0	10	1	0	0	5	46
その他の調剤・製剤管理等	3	2	14	1	4	2	27	9	1	2	8	2	0	0	4	2	0	2	0	2	11	1	3	31	131
合計	76	64	302	74	156	36	371	114	7	17	56	6	0	1	32	15	0	17	14	26	72	18	18	134	1626

表７－４：発生場面×発生内容（手術等）

発生場面× 発生内容	患者の取り違え	部位の取り違え	医療材料の取り違え	診察・治療等・処置のその他の取り違え	方法（手技）の誤り	未実施・忘れ	中止・延期	日程・時間の誤り	順番の誤り	不必要行為の実施	消毒・清潔操作の誤り	患者体位の誤り	診察・治療等のその他のエラー	合計
開頭	0	0	0	0	2	0	0	0	0	0	0	0	7	9
開胸	0	0	0	0	3	1	0	0	0	1	1	1	11	18
開心	0	0	1	0	1	1	0	0	0	2	0	0	5	10
開腹	0	0	1	0	9	0	1	0	0	0	0	1	22	34
四肢	0	1	2	0	5	2	0	0	0	0	1	0	11	22
鏡視下手術	0	1	0	0	3	0	0	0	0	1	1	0	9	15
その他の手術	2	1	3	0	12	2	1	1	1	0	1	0	24	48
術前準備	1	2	7	7	8	23	3	7	0	1	6	1	46	112
術前処置	1	4	0	1	6	17	0	2	0	1	5	1	20	58
術後処置	0	0	2	0	8	1	0	1	0	0	1	0	57	70
その他の手術に関する場面	0	0	1	2	3	0	1	3	0	0	5	0	30	45
局所麻酔	0	2	3	2	1	0	0	0	0	0	0	0	1	9
脊椎・硬膜外麻酔	0	0	0	1	4	0	1	0	0	0	1	1	11	19
吸入麻酔	0	0	3	0	4	0	0	0	0	0	0	1	5	13
静脈麻酔	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	4	4
吸入麻酔＋静脈麻酔	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	2	3
その他の麻酔	2	1	0	1	5	0	0	0	0	0	0	0	13	22
経膣分娩	0	0	0	0	4	1	0	0	0	0	0	0	7	12
帝王切開	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	4	4
医学的人工流産	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
その他の出産・人口流産	1	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	2
血液浄化療法	0	1	1	2	10	3	1	3	0	1	0	0	29	51
IVR	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	3	4
放射線治療	1	1	0	0	3	1	0	4	0	0	0	0	5	15
ペインクリニック	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	1
リハビリテーション	0	0	0	0	6	1	0	1	0	3	0	0	56	67
その他の治療	1	0	1	1	2	3	3	2	0	0	0	2	13	28
診察	19	1	0	6	1	15	4	6	4	0	0	0	23	79
xxxx処置（詳細は別集計）	9	8	8	5	63	38	0	5	2	14	9	1	100	262
合計	37	23	33	28	165	111	15	35	7	24	31	9	518	1036

表７－５：発生場面×発生内容（処置）

発生場面× 発生内容	患者の取り違え	部位の取り違え	医療材料の取り違え	診察・治療等・処置のその他の取り違え	方法（手技）の誤り	未実施・忘れ	中止・延期	日程・時間の誤り	順番の誤り	不必要行為の実施	消毒・清潔操作の誤り	患者体位の誤り	診察・治療等のその他のエラー	合計
中心静脈ライン	0	0	0	0	4	0	0	1	0	1	1	0	4	11
末梢静脈ライン	2	3	0	0	8	4	0	0	0	0	0	0	12	29
動脈ライン	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	3	4
血液浄化用カテーテル	0	0	0	0	2	1	0	0	0	0	0	0	0	3
栄養チューブ (ＮＧ・ＥＤ)	0	1	0	1	1	0	0	0	0	2	0	0	3	8
尿道カテーテル	1	2	0	0	15	1	0	0	0	2	0	0	7	28
その他のチューブ類の挿入	0	0	1	0	4	2	0	0	0	0	1	0	7	15
ドレーンに関する処置	0	0	2	0	4	3	0	0	0	0	0	0	5	14
創傷処置	1	0	0	3	2	2	0	0	1	2	4	0	5	20
気管挿管	0	0	1	0	6	1	0	0	0	1	0	0	1	10
気管切開	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	3	4
心臓マッサージ	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
その他の処置に関する場面	5	2	4	1	15	24	0	4	1	6	3	1	50	116
合計	9	8	8	5	63	38	0	5	2	14	9	1	100	262

表７－６：発生場面×発生内容（ドレーン・チューブ類の使用・管理）（再掲）

発生場面× 発生内容	点滴漏れ	自己抜去	自然抜去	接続はずれ	未接続	閉塞	破損・切断	接続間違い	三方活栓操作間違い	ルートクランプエラー	空気混入	ドレーンチューブ類のその他のエラー	合計
中心静脈ライン	22	371	102	142	1	124	84	27	31	27	9	60	1000
末梢静脈ライン	52	457	60	218	6	40	31	10	15	19	2	73	983
動脈ライン	0	77	24	11	0	1	1	2	3	0	0	9	128
気管チューブ	1	229	77	7	0	3	9	0	0	0	0	29	355
気管カニューレ	0	75	63	3	0	2	5	1	0	0	0	24	173
栄養チューブ (ＮＧ・ＥＤ)	4	658	95	32	4	17	12	8	0	9	0	34	873
尿道カテーテル	0	145	20	9	0	13	16	2	0	8	0	29	242
胸腔ドレーン	0	10	27	27	1	2	3	1	2	6	2	29	110
腹腔ドレーン	0	17	15	6	0	2	2	2	0	2	0	8	54
脳室・脳槽ドレーン	0	16	4	2	0	7	4	0	0	13	0	18	64
皮下持続吸引ドレーン	0	12	5	4	0	2	1	0	0	5	0	6	35
硬膜外カテーテル	1	23	22	21	0	2	21	1	0	1	1	7	100
血液浄化用カテーテル・回路	0	13	5	6	0	0	2	2	0	4	3	19	54
三方活栓	1	1	0	32	1	8	11	2	41	0	0	6	103
その他のドレーン・チューブ類の使用・管理に関する場面	2	156	49	33	2	15	25	4	2	5	2	50	345
合計	83	2260	568	553	15	238	227	62	94	99	19	401	4619

表７－７：発生場面×発生内容（医療機器等の使用・管理）（再掲）

発生場面× 発生内容	組立	条件設定間違い	設定忘れ・電源入れ忘れ	機器の誤操作：その他	機器の不適切使用	機器の誤作動	機器の故障	機器の修理ミス	機器の破損	機器の点検管理ミス	その他の使用・管理エラー	合計
人工呼吸器	52	39	35	11	18	6	13	0	33	50	75	332
酸素療法機器	10	25	13	7	11	0	2	0	3	23	21	115
麻酔器	0	0	0	0	0	1	0	0	2	5	3	11
人工心肺	2	0	1	0	1	0	2	0	0	0	2	8
除細動器	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	1	2
IABP	0	0	1	0	0	0	1	0	0	0	1	3
ペースメーカー	0	1	0	2	1	0	0	0	0	9	5	18
輸液・輸注ポンプ	5	47	69	33	36	13	6	0	3	13	31	256
血液浄化用機器	7	11	8	4	8	5	7	1	0	2	12	65
インキュベーター	0	0	0	0	1	0	1	0	0	2	1	5
内視鏡	0	0	1	0	1	1	0	0	3	1	1	8
低圧持続吸引機	0	5	3	0	3	0	0	0	1	0	2	14
心電図・血圧モニター	0	1	2	1	1	0	2	0	1	2	8	18
パルスオキシメーター	0	1	1	0	1	0	0	0	0	1	0	4
その他の医療機器等の使用・管理に関する場面	5	7	14	11	9	6	11	0	17	23	56	159
合計	81	137	148	69	91	32	45	1	63	132	219	1018

表７－８：発生場面×発生内容（輸血）（再掲）

発生場面× 発生内容	未実施	検体取り違え	クロスマッチ間違い	結果入力・入力間違い	輸血検査のその他エラー	未実施・忘れ	過剰照射	患者取り違え輸血	製剤取り違え輸血	輸血のその他のエラー	合計
輸血検査	7	15	21	21	31	0	0	2	0	8	105
放射線照射	0	0	0	0	1	4	0	0	0	0	5
輸血実施	1	0	0	1	4	0	0	6	5	108	125
その他の輸血	0	2	0	2	6	0	0	1	1	61	73
合計	8	17	21	24	42	4	0	9	6	177	308

表７－９：発生場面×発生内容（検査）

発生場面× 発生内容	患者取り違え	検査手技・判定技術の間違い	検体採取時のミス	検体取り違え	検体紛失	検体破損	検体のコンタミネーション	その他の検体管理・取扱い	試薬管理	分析機器・器具管理	検査機器・器具準備	データ取り違え	データ紛失	その他のデータ管理のエラー	計算・入力・転記	結果報告	その他の検査のエラー	合計
採血	119	22	193	100	14	6	0	92	1	1	3	8	0	7	7	13	202	788
採尿	8	6	42	8	2	43	1	21	2	0	1	2	0	0	1	1	35	173
採便	1	0	0	1	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	2	6
採痰	0	0	0	1	1	1	0	5	0	0	0	0	0	1	0	1	4	14
穿刺液	1	0	0	2	0	1	0	4	0	0	1	0	0	0	1	2	4	16
その他の検体採取	1	2	11	16	4	2	0	37	1	1	1	2	0	1	5	4	14	102
超音波検査	6	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	2	1	1	26	38
心電図検査	12	8	0	0	0	0	0	1	0	0	2	1	2	2	1	4	17	50
トレッドミル検査	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	2
マスター負荷心電図	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	3	3
脳波検査	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	6	7
筋電図検査	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	1
肺機能検査	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	1	1	1	9	14
その他の生理検査	3	1	0	1	0	0	1	0	1	1	0	2	0	2	3	4	6	25
一般撮影	33	5	1	1	0	0	0	3	1	0	1	8	1	4	10	5	69	142
ポータブル撮影	12	2	1	0	0	0	0	0	0	0	0	5	0	4	2	1	12	39
ＣＴ	17	6	0	0	0	0	1	2	0	0	1	3	2	4	4	1	61	102
ＭＲＩ	8	3	1	0	0	0	0	0	0	0	2	1	0	2	1	0	27	45
血管カテーテル撮影	0	7	1	0	0	0	0	1	0	1	1	0	0	1	2	1	21	36
上部消化管撮影	1	0	0	0	0	0	0	1	0	0	1	0	0	1	0	0	9	13
下部消化管撮影	1	2	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	9	13
その他の画像検査	1	1	0	0	0	0	0	1	0	0	0	1	0	1	1	1	17	24
上部消化管	0	1	0	1	1	0	0	2	0	1	1	0	0	0	1	0	31	39
下部消化管	1	1	0	0	5	0	0	4	0	0	0	0	0	0	0	0	12	23
気管支鏡	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	1	0	0	3	0	5	10
その他の内視鏡検査	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	1	8	10
耳鼻科検査	2	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	2	4
眼科検査	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	1
その他の機能検査	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1
検体検査	6	15	4	19	10	4	2	32	1	11	0	11	0	6	36	74	23	254
血糖検査 (病棟での)	1	2	11	3	0	0	0	5	0	2	2	1	0	2	0	4	205	238
病理検査	1	0	2	8	4	1	1	9	0	0	0	1	0	2	1	3	3	36
核医学検査	5	0	0	0	0	0	0	0	3	0	2	0	0	0	0	0	9	19
その他の検査に関する場面	2	2	0	2	1	1	0	6	2	0	1	2	0	3	2	4	26	54
合計	244	89	267	163	42	60	6	228	12	18	21	51	5	46	84	127	879	2342