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第６回医薬品・医療用具・諸物品等情報の分析について
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| 第６回 | 医薬品・医療用具・諸物品等情報の分析について
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| 医療安全対策ネットワーク事業の下、平成１４年１１月２６日から平成１５年２月２４日までに報告のあったヒヤリ・ハット事例のうち、医薬品、医療用具、諸物品等に関する情報の報告状況は以下のとおり。
１ 医薬品・医療用具・諸物品等情報の分析対象
| 事項 |
今回
（H14.11.26〜H15.2.24報告分) |
前回
（H14.8.27〜H14.11.26報告分) |
| 件数 |
比率 |
件数（注） |
比率 |
| 総事例数 |
235 |
− |
201 |
− |
| 分析対象事例数 |
231 |
100.0% |
201 |
100.0% |
| うち医薬品関連情報 |
171 |
74.0% |
153 |
76.1% |
| 医療用具関連情報 |
51 |
22.1% |
38 |
18.9% |
| 諸物品等関連情報 |
9 |
3.9% |
10 |
5.0% |
（注）報告のあった事例のうち４例は、重複した事例報告と考えられたため、総事例数と分析対象事例数が一致しない。
２ 医薬品関連情報の要因別件数
| ヒヤリ・ハット事例の要因 |
今回
（H14.11.26〜H15.2.24報告分) |
前回
（H14.8.27〜H14.11.26報告分) |
| 件数 |
比率 |
件数 |
比率 |
| 外観類似 |
6 |
3.5% |
6 |
3.9% |
| 略号 |
0 |
0.0% |
0 |
0.0% |
| 同一記号 |
1 |
0.6% |
0 |
0.0% |
| 同一規格 |
0 |
0.0% |
2 |
1.3% |
| 名称類似 |
11 |
6.4% |
16 |
10.5% |
| 記号違い |
8 |
4.7% |
7 |
4.6% |
| 剤形違い |
12 |
7.0% |
5 |
3.3% |
| 規格違い |
50 |
29.2% |
35 |
22.9% |
| 勘違い |
24 |
14.0% |
24 |
15.7% |
| 配置 |
0 |
0.0% |
0 |
0.0% |
| 数量違い |
13 |
7.6% |
2 |
1.3% |
| 薬効類似 |
17 |
9.9% |
12 |
7.8% |
| 認識不足 |
1 |
0.6% |
0 |
0.0% |
| ヒューマンエラー |
0 |
0.0% |
0 |
0.0% |
| その他 |
24 |
14.0% |
37 |
24.2% |
| 判定不能 |
4 |
2.3% |
7 |
4.6% |
| 計 |
171 |
100.0% |
153 |
100.0% |
３ 医療用具関連情報の要因別件数
| ヒヤリ・ハット事例の要因 |
今回
（H14.11.26〜H15.2.24報告分) |
前回
（H14.8.27〜H14.11.26報告分) |
| 件数 |
比率 |
件数 |
比率 |
| 欠陥品・不良品だった |
5 |
9.8% |
0 |
0.0% |
| 故障していた |
5 |
9.8% |
1 |
2.6% |
| 複数の規格が存在した |
1 |
2.0% |
1 |
2.6% |
| 扱いにくかった |
2 |
3.9% |
2 |
5.3% |
| 配置か悪かった |
2 |
3.9% |
1 |
2.6% |
| 数が不足していた |
0 |
0.0% |
1 |
2.6% |
| 管理が不十分だった |
20 |
39.2% |
13 |
34.2% |
| 機器誤作動 |
2 |
3.9% |
1 |
2.6% |
| その他 |
14 |
27.5% |
17 |
44.7% |
| 判定不能 |
0 |
0.0% |
1 |
2.6% |
| 計 |
51 |
100.0% |
38 |
100.0% |
４ 諸物品関連情報の要因別件数
| ヒヤリ・ハット事例の要因 |
今回
（H14.11.26〜H15.2.24報告分) |
前回
（H14.8.27〜H14.11.26報告分) |
| 件数 |
比率 |
件数 |
比率 |
| 欠陥品・不良品だった |
1 |
11.1% |
1 |
10.0% |
| 故障していた |
1 |
11.1% |
2 |
20.0% |
| 複数の規格が存在した |
0 |
0.0% |
0 |
0.0% |
| 扱いにくかった |
0 |
0.0% |
0 |
0.0% |
| 配置か悪かった |
1 |
11.1% |
1 |
10.0% |
| 数が不足していた |
1 |
11.1% |
0 |
0.0% |
| 管理が不十分だった |
1 |
11.1% |
2 |
20.0% |
| その他 |
4 |
44.4% |
4 |
40.0% |
| 判定不能 |
0 |
0.0% |
0 |
0.0% |
| 計 |
9 |
100.0% |
10 |
100.0% |
|
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