医薬品・医療用具・諸物品等情報について

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第５回医薬品・医療用具・諸物品等情報の分析について

医療安全対策ネットワーク事業の下、平成１４年８月２７日から平成１４年１１月２６日までに報告のあったヒヤリ・ハット事例のうち、医薬品、医療用具、諸物品等に関する情報の報告状況は以下のとおり。

１　医薬品・医療用具・諸物品等情報の分析対象

事項	今回 （H14.8.27〜H14.11.26報告分）		前回 （H14.5.28〜H14.8.27報告分）
	件数	比率	件数（注）	比率
総事例数	201	−	246	−
分析対象事例数	201	100.0%	245	100.0%
うち医薬品関連情報	153	76.1%	187	76.3%
医療用具関連情報	38	18.9%	49	20.0%
諸物品情報	10	5.0%	9	3.7%

（注）	前回報告のあった事例のうち１例は、重複した事例報告と考えられたため、総事例数と分析対象事例数が一致しない。

２　医薬品関連情報の要因別件数

ヒヤリ・ハット事例の要因	今回 （H14.8.27〜H14.11.26報告分）		前回 （H14.5.28〜H14.8.27報告分）
	件数	比率	件数	比率
外観類似	6	3.9%	2	1.1%
略号	0	0.0%	2	1.1%
同一記号	0	0.0%	1	0.5%
同一規格	2	1.3%	0	0.0%
名称類似	16	10.5%	11	5.9%
記号違い	7	4.6%	13	7.0%
剤形違い	5	3.3%	5	2.7%
規格違い	35	22.9%	42	22.5%
勘違い	24	15.7%	19	10.2%
配置	0	0.0%	0	0.0%
数量違い	2	1.3%	21	11.2%
薬効類似	12	7.8%	9	4.8%
認識不足	0	0.0%	0	0.0%
ヒューマンエラー	0	0.0%	30	16.0%
その他	37	24.2%	11	5.9%
判定不能	7	4.6%	21	11.2%
計	153	100.0%	187	100.0%

３　医療用具関連情報の要因別件数

ヒヤリ・ハット事例の要因	今回 （H14.8.27〜H14.11.26報告分）		前回 （H14.5.28〜H14.8.27報告分）
	件数	比率	件数	比率
欠陥品・不良品だった	0	0.0%	3	6.1%
故障していた	1	2.6%	3	6.1%
複数の規格が存在した	1	2.6%	0	0.0%
扱いにくかった	2	5.3%	1	2.0%
配置か悪かった	1	2.6%	2	4.1%
数が不足していた	1	2.6%	1	2.0%
管理が不十分だった	13	34.2%	14	28.6%
機器誤作動	1	2.6%	3	6.1%
その他	17	44.7%	21	42.9%
判定不能	1	2.6%	1	2.0%
計	38	100.0%	49	100.0%

４　諸物品関連情報の要因別件数

ヒヤリ・ハット事例の要因	今回 （H14.8.27〜H14.11.26報告分）		前回 （H14.5.28〜H14.8.27報告分）
	件数	比率	件数	比率
欠陥品・不良品だった	1	10.0%	0	0.0%
故障していた	2	20.0%	0	0.0%
複数の規格が存在した	0	0.0%	1	11.1%
扱いにくかった	0	0.0%	2	22.2%
配置か悪かった	1	10.0%	4	44.4%
数が不足していた	0	0.0%	0	0.0%
管理が不十分だった	2	20.0%	2	22.2%
その他	4	40.0%	0	0.0%
判定不能	0	0.0%	0	0.0%
計	10	100.0%	9	100.0%

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