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医薬品情報（第５回集計分）

医薬品情報（第５回集計分）

	薬効分類	発生要因	取り違えた薬剤			本来使用する薬剤			事例の内容	意見	備考
	薬効分類	発生要因	薬剤名	剤型	規格単位	薬剤名	剤型	規格単位	事例の内容	意見	備考
1	睡眠鎮静剤・抗不安剤	規格違い	エスクレ	坐剤	500mg	エスクレ	坐剤	250mg	エスクレ坐剤250mgのところをエスクレ坐剤500mgで挿肛した
2	睡眠鎮静剤・抗不安剤	規格違い	ロヒプノール錠	錠剤	2mg	ロヒプノール錠	錠	1mg	外来患者、ロヒプノール錠１ｍｇが処方されていたがロヒプノール錠２ｍｇを払いだしてしまった。患者本人が違うのに気づき自分で半錠にして服用していた。来院時に薬を受け取る際に指摘された。以前に２ｍｇと１ｍｇの両規格を服用していたとのことで病院に連絡無く半錠にして服用していた。	原因：処方日数が１１日分と不規則な日数であったのでそちらに気をとられてしまった。
3	抗てんかん剤	薬効類似	デパケン	錠剤	100mg	テグレトール	錠剤	100mg
4	抗てんかん剤	規格違い	デパケンＲ錠	錠剤	200mg	デパケンＲ錠	錠剤	100mg	規格違いで払い出した
5	解熱鎮痛消炎剤	勘違い	プレドニン	錠剤		ボルタレン	錠剤		鎮痛剤を与薬車より取り出す際、良く確認しなかった
6	精神神経用剤	規格違い	アタラックス		25mg	アタラックス		50mg
7		勘違い	硫酸アトロピン	注射薬		アタラックスＰ	注射薬		救急カートから薬品を取り出す際取り違えた
8		規格違い	リスパダール	錠剤	1mg	リスパダール	錠剤	2mg
9		規格違い	レボトミン	錠	25mg	レボトミン	錠	5mg	看護師より調剤過誤の指摘を受けた。	2剤は同じ引き出しにあったので調剤棚を移動した。また、慎重かつ正確に調剤することとした。
10	局所麻酔剤	規格違い	リドカイ	助脈	300mg	リドカイン	静脈	200mg
11	局所麻酔剤	規格違い	高比重マーカイン	アンプル	4mL	等比重マーカイン	アンプル	4mL	脊椎麻酔を実施する際、等比重マーカインを注射器に吸い取る際に、介助看護師に「等比重」と伝えたが、「高比重マーカイン」が取り出され、「高比重マーカイン」を「等比重マーカイン」と思い込んで３ｍｌ注入してしまった。	「等比重マーカイン」と「高比重マーカイン」は聴覚的に誤認しやすい。
12	自律神経剤	勘違い	ワソラン	注射剤	5mg 2mLA	ワゴスチグミン	注射剤	0.5mg 1mLA	手術部からの注射請求で、ワゴスチグミン１０Ａの請求があったが、ワソラン１０Ａを払い出してしまった。	思い込みと他のことに気を取られていたのが原因と考えられた。
13	眼科用剤	その他	ミドリンＰ	点眼薬	10mL	クラビット点眼	点眼薬	0.5％ 5mL	ミドリンＰとクラビットの保存場所が異なるが、同じ場所に保存されていた。クラビットと思いこんで、ミドリンＰをとりだしてしまった。	取り出すとき、薬剤の確認をしなかった。薬剤の保存場所の正しい管理が必要である。
14		勘違い	サンコバン	点眼液		ニフラン	点眼		隣同士であった
15		剤形違い	フラビタン	点眼液	5mL	フラビタン	点眼軟膏	5g	軟膏を処方すべき所点眼液を調剤
16	不整脈用剤	勘違い	メチコバール	アンプル	500μg 1mL	メキシチール	アンプル	125mg 5mL	注射薬の定時請求でメチコバールとメキシチールが処方されていたが両方ともメチコバールを調剤してしまった。	集計がメチコバールになっていた。メキシチールはメチコバールに比べて処方されることが少ない。
17	利尿剤	規格違い	ラシックス	錠剤	40mg	ラシックス	錠剤	20mg	２０mgでの指示を４０mで払い出した。検薬でも引っかからなかった。数日間そのまま与薬された。数日後の与薬時看護師が気付き間違いがわかった。血液データーに異常は認められなかった。	処方箋を良く見て容量には特に注意する。検薬者は間違っているかも知れないと言う目で検薬する。
18		規格違い	ラシックス		20mg	ラシックス		100mg
19		勘違い	ブロプレス	錠	4mg	ルプラック	錠	4mg
20	血圧降下剤	その他				アーチスト	散剤		追加処方されたアーチストの散剤をジゴシンの散剤といっしょに１つの薬袋に入れて自己管理にしたところ、以前から服用していたジゴシンのみ服用していた。	十分な服用説明
21		規格違い	オドリック	錠剤	1mg	オドリック	錠剤	0.5mg
22		記号違い	カプトリル錠	錠剤	12.5mg	カプトリルＲカプセル	カプセル	18.75mg	配薬後、患者さんの父より、カプトリルＲカプセルのところに、カプトリル錠が入っていたとの指摘があった。	処方箋の確認不足であり、よく見て確認する。
23		規格違い	ニバジール	錠	2mg	ニバジール	錠	4mg
24	血管拡張剤	規格違い	アムロジン錠	錠剤	2.5mg	アムロジン錠	錠剤	5mg	外来から、アムロジン５ｍｇのところ、２．５ｍｇが来ていたと患者さんから言われたと連絡があった。外来に行き、お詫びして、アムロジン５ｍｇをお渡しした。その際、患者から、いつもの半分の量が来たのは分かっていたが残薬を飲んでいたとの話があった。	アムロジンの下に記載されていた薬剤が２５ｍｇだったので、２．５ｍｇを出してしまった。
25		その他	ヘパリン	注射薬		シグマート	注射薬		シグマートもヘパリンも同じ生理食塩水１００ｍｌで溶解していたため、シグマート追加時誤ってヘパリンを追加した
26		名称類似	ノルバデックス	錠剤	10mg	ノルバスク	錠剤	5mg	与薬オーダーに入力の際、3文字入力（ノルバ）をしたが、外来と病棟では表示される薬剤が異なる。外来ではノルバスクが一番上に表示されるが病棟ではノルバデックスが表示されるため、思い込みで一番上をクリックし間違った処方をした。
27	高脂血症	勘違い	ヘルベッサーR	カプセル	100mg	ベサトールSR	錠	100mg
28	鎮咳剤	勘違い	ロビバカイン		1mL	エフェドリン			エフェドリンを投与しようとして間違って局所麻酔薬のロビバカインを静脈内に投与した
29	去たん剤	剤形違い	ビソルボンシロップ			ビソルボン吸入液			患者本人より電話にて薬剤の味が違うとの指摘を受けた。	ビソルボン吸入液とシロップは同じ棚に置かれているので、別の棚に置き区別し、棚とキャップに注意を促すラベルを貼ることとした。
30	去たん剤	勘違い	ダーゼン	錠剤		ムコソルバン	錠剤		ムコソルバンの処方にたいしてダーゼンを調剤
31	気管支拡張剤	勘違い	テルロン	錠剤	0.5mg	テオドール	錠剤	100mg	テオロングが処方されたが、別の薬剤師が当院では採用されていないのでテオドールに処方変更してもらうように連絡した。しかし、テルロンを調剤してしまった。	薬剤名を読み違え、似たような名前の採用薬を思い込みで調剤した。
32	止しゃ剤・整腸剤	薬効類似	ラックビー	微粒		ビオフェルミンR	細粒		薬効がにているために勘違い
33	消化性潰瘍用剤	その他				アルサルミン2.0 ケイ酸アルミン3.0 カマ1.5	粉末		盲人・弱視のご夫妻宅のテーブル上の薬杯に薬を準備し、薬の数と置き場所を説明した。ご主人より「俺の胃酸が見つからない」と連絡があり探していると「オレが食ったよ」と奥さんが舌を出されオブラートの解けかかった物が発見されたがアットいう間に嚥下された。奥さんのは服薬介助していた。	"１．ご主人の薬をテーブルに置くことは本人の了解を得て中止２．ご夫妻の食事終了後に持参し服薬介助３．配偶者が痴呆症の夫婦の与薬に関する危険性の調査"
34		薬効類似	アシノン	カプセル	150mg	アルタット	カプセル	75mg
35		規格違い	ガスターＤ	錠剤	20mg	ガスターD	錠剤	10mg
36		規格違い	ザンタック錠	錠剤	150mg	ザンタック錠	錠剤	75mg	ザンタックの規格間違え、調剤した
37		名称類似	ムコダイン	錠		ムコスタ	錠		患者よりいつもと違う薬剤が処方されているとの電話があった。手持ち薬があったので、次回来院時交換することとした。	調剤および鑑査を厳重かつ慎重にすることとする。
38	健胃消化剤	剤形違い	ベリチーム	細粒	1g	ベリチーム	カプセル	0.4g		カプセルは同効薬があるため削除も検討
39	下剤・浣腸剤	勘違い	トフラニール	錠剤		プルセニド	錠剤		錠剤がよく似ているため
40		名称類似	プレドニン	錠剤	5mg	プルセニド	錠剤	12mg
41		勘違い	バイアスピリン	錠剤	100mg	プルゼニド	錠剤	12mg	プルゼニドの処方が出ていた患者さんに、バイアスピリンを処方してしまい、病棟で間違いに気づいた。	直前にバイアスピリンの処方があり、それにつられて出してしまった。
42	その他の消化器官用薬	薬効類似	サラゾピリン錠	錠剤	1錠500mg	ペンタサ錠	錠剤	1錠250mg	外来患者において、ペンタサ錠（２５０ｍｇ）処方のところ、サラゾピリン錠（５００ｍｇ）を調剤。患者が気付いて服用はしなかった。	当日は疾患の関係上、ペンタサ錠、サラゾピリン錠の処方が多く、薬効も類似しているため、間違えたものと思われる。当該日には特に注意をすることが必要である。
43	甲状腺・副甲状腺ホルモン剤	その他	チラージンＳ	錠剤	50mg	チウラジール	錠剤	50mg	退院時次回外来時にあわせて処方した追加分を確認不足による入力によって効果が反対の薬品を処方した。	確認不測と知識の不足処方時にた名前の薬の入力の注意と確実な薬品の知識の習得、上級医の確認必要
44	甲状腺・副甲状腺ホルモン剤	規格違い	チラーヂンＳ錠２５μｇ	錠剤	25μg	チラーヂンＳ錠５０μｇ	錠剤	50μg	患者さんから、今受け取った薬を車の中で見たら、２５μｇのものがはいっていたが、ずっと５０μｇ１錠を飲んでいるという連絡があった。外来に問い合わせ、変更となった。	前回変更になった旨をオペレーターに連絡したが、入力が変更されておらず、そのまま出力された処方箋を出してしまった。
45	副腎ホルモン剤	薬効類似	サクシゾン		125mg	ソルメドロール		125mg	緊急時、ソルメドロール125mgの口頭指示をサクシゾン125mgで行った。
46		名称類似	プルセニド	錠剤	12mg	プレドニン	錠剤	5mg	プルセニドのところプレドニンを調剤	処方箋、記載事項を再度確認
47		その他	プレドニン	錠剤	2mg	プレドニン	錠剤	2mg	定時処方と臨時処方に同じくすりの入力のため１６mgの過剰な投与が起こった。	定時処方と臨時処方時の手順の確認と連絡について医師と看護チームで話し合った。
48		薬効類似	プレドニン	錠剤	5mg	リンデロン	錠剤	0.5mg
49	その他のホルモン剤	規格違い	イノレット３０Ｒ	注射薬	100単位/mL	イノレットＲ	注射薬	100単位/mL	イノレットＲを調剤しなければならなかったが、イノレット３０Ｒを調剤してしまった。	当直者のみの勤務帯で監査がいなかった。調剤後に本人が再度監査するなどの対応が必要。
50		名称類似	カリクレイン	錠剤	10 I.U	カルナクリン	カプセル	25 I.U		エラー防止の為、確認・照合は、指差し呼称を励行。
51		規格違い	ヒューマーカート３／７注／	ｖ		ヒューマーカート３/７注３００	キット
52		規格違い	ヒューマリンN(40単位/1ml)	バイアル瓶	40単位/1mL	ヒューマリンN(100単位/1mL)	バイアル瓶	100単位/1mL	ヒューマリンN（100単位/1ml）が外来処方された患者に対し、ヒューマリンN（100単位/1ml）とインスリン（40単位/1ml）用注射器を払い出した。結果として、20単位の自己注射を実施する際に、50単位の自己注射を実施。一回は注射したものの、いつもと注射器が違うため病院に問い合わせ、事実が判明した。	インスリンおよびインスリン用注射器は、ともにコンピュータオーダーにより処方されるが、プリントアウトされた処方箋が、行数の関係上、両者が2枚の処方箋に別れ印字されてしまった。コンピュータシステムの検討が必要
53		記号違い	ヒューマリンＮ	バイアル	Ｎー40	ヒューマリンＲ	バイアル	Ｒー40	高カロリー輸液内に混入するインシュリン指示を見間違いヒューマリンＲのところ、ヒューマリンＮを混入する	高カロリー輸液内にインシュリンに入れることは初めてであった。中途採用であり薬剤に関する新人教育機会に入っていなかった
54		薬効類似	ペンフィルＲ３０	注射剤	300単位	ヒューマリンＲ、ヒューマリンＮ	注射剤	400単位	糖尿病のためペンフィルＲ３０でコントロールされていたが、妊娠に伴い、内科医からヒューマリンＲ、ヒューマリンＮに切り替えの指示があり、担当医が紹介状を書いたが、当科医師がヒューマリンＲを処方しようとしたとき、本人の持参薬（ペンフィルＲ３０）がヒューマリンＲと同等の効果があると判断してしまった。	インスリンに対する知識不足とＲあるいはＮという類似した名称に惑わされたため、速効型、中間型などの名称を薬剤にそえると良いと考える。
55		薬効類似	ヒューマカート３／７注（３００単位）	注射液	300単位　3mL/筒	ペンフィルＮ注（１５０単位）	注射液	150単位 1.5mL/筒	外来から連絡があり、患者さんが来院され、昨日処方したヒューマカート３／７注（３００単位）がペンフィルＮ（１５０単位）の間違いだったことがわかったので、処方を変更して欲しいとのこと。外来の人が来て、交換した。
56	子宮収縮剤	名称類似	ウテメリン			メテナリン			子宮復古不全の患者に対し、オーダリングコンピュータにより「メテナリン」を選択しようとしたところ、誤ってウテメリンを処方入力した。
57	その他の泌尿生殖器官及び肛門用薬	名称類似	メテナリン	注射薬アンプル	1A 1mL中 0.2mg	ウテメリン	注射薬アンプル	1A 5mL中 50mg	メテナリンをウテメリンと同様の薬剤と思い、点滴ボトルに入れた。	薬剤名の語感が似ており、研修医は同じ薬剤だと思い込んだ。
58	外皮用殺菌消毒剤	その他	ホエスミン	液体	500mLボトル	ホエスミンアルコール	液体	500mLボトル	ホエスミンとホエスミンアルコール（共に当施設薬剤部において製剤）のボトルを取り違えて使用しそうになった。	ボトルを外観で明確に区別できる工夫が必要。
59	鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤	その他	カトレップ	貼付剤	5枚/1袋	ＭＳ冷湿布	貼付剤	6枚/1袋	ＭＳ冷湿布処方のところカトレップを調剤。当事者本人が気付き、患者は使用しなかった。	包装形態、色、薬効が似ていたためと思われる。外見だけで判断しないよう注意が必要。
60	鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤	規格違い	エキザルベ		5g	エキザルベ		100g	規格が複数ある薬剤を調剤し、そのことを病棟看護師より連絡があった。	多規格があるものは確認して調剤することが重要である。また、現在の処方せんは、薬品名、規格の順に印字されているため、錠剤で用いられている方法のように薬品名の前に規格を印字する形式にし注意を促すことを検討中である。
61	ビタミンA及びD剤	規格違い	アルファロール	錠剤	0.25	アルファロール	錠剤	1.00	アルファロール（1.00）錠を調剤すべきところ、誤ってアルファロール（0.25）錠を個数分調剤した。帰宅した患者が発見。
62	ビタミンB剤	勘違い	セルベックスカプセル	カプセル剤	1カプセル50mg	メチコバール	錠剤	1錠500μg	セルベックスＣapとメチコバール錠の処方において、セルベックスＣapを重複調剤し、メチコバール錠の調剤漏れを生じた。	常に再確認をすることが大切である。
63	ビタミンC剤	名称類似	ビタメジン静注用	バイアル		ビタシミン注	アンプル	500mg	注射薬払い出し時にビタシミン注１Ａ注処方されていたところ、ビタメジン静注用１Ｖをはらいだしてしまった	ソルデム３Ａ、ビタシミン注（ＶＣ）、ビスラーゼ（ＶＢ２）注の処方がされておりソルデム３Ａ、ビタメジン注、ビスラーゼ注のビタミンＢ１．Ｂ２．Ｂ６．Ｂ１２の処方のパターンが多く思いこみ、および処方を良く読む注意力に欠けていた。常に処方を注意深くみることを心がける
64	無機質製剤	薬効類似	フェログラデュメット	徐放錠		フェロミア	錠
65	糖類剤	その他	キドミン	注射薬	200mL	キリット	注射薬	300mL	臨時請求分のキリット３Ｖのところに、キドミン３本を払い出してしまい、患者さんに投与しそうになったと病棟から連絡があった。	キリットとキドミンは配置が隣どうしであり、確認が不十分であった。
66		外観類似	メイロンＰ７％２０ｍｌ	注射剤	7％20mL	ブドウ糖５０％２０ｍｌ	注射剤	50％20mL	ＩＣＵよりメイロンＰ７本の請求があったがブドウ糖７本を間違って払い出した。	剤形が似ていることもあり、思いこんでしまった。落ち着いて払い出す。
67		外観類似	大塚生理食塩液	ボトル	100mL	大塚５％ブドウ糖液	ボトル	100mL	大塚５％ブドウ糖液を用いて溶解する薬剤を誤って大塚５％生理食塩液で溶解した。患者に投与する前に気づいた。	複数確認の徹底
68	たん白アミノ酸製剤	その他	ＰＮツイン＋ヒューマリンＲ＋ネオラミンマルチ	ＩＶＨ		ＰＮツイン＋ネオラミンマルチ	ＩＶＨ		22時点滴更新の患者様が2名おり、外観は同じだが混入薬品の異なる点滴を名前を十分に確認せずに間違ってつないでしまった。翌朝患者さまから名前が違うと連絡を受ける。	点滴の内容を十分に把握することと、実施前には必ず氏名を確認することを徹底していく
69		その他	ＰＮツイン2号＋ヒューマリンR＋ネオラミンマルチ	IVH		ＰＮツイン2号＋ネオラミンマルチ	IVH		22時に点滴を交換する患者様が２人おり外観は同じであったが、1人にはヒューマリンが混入されていた。氏名を確認せずに間違えて交換し朝まで気付かなかった。	外観が同じでも中身が違うことをしっかり認識し実施前に十二分に氏名を確認する習慣をつける。
70		外観類似	プロテアミン１２			アミゼットＢ
71		名称類似	アミノフリード			アミノトリパ
72		その他			500mL	アミノトリパ			アミノトリパの隔壁開通させず、実施。アミノ酸入らず。	原因は、うっかりしていた。必ず、点滴ボトルの確認も行うよう、周知。ポスターの配布。点滴は、準備の際に様々な方法になってきており、間違いを増やしている。医薬品会社は、様々な使用方法を医師や薬局には説明するが、準備を行う看護師にはどこからも一切説明がなく、口伝えの現状である。
73		名称類似	トリフリード	注射薬	500mL	アミノフリード	注射薬	500mL	名前が似ていた為間違えた
74		その他				アミノフリード			隔壁を開通させていなかった	隔壁を開通させるよう表示はあるが小さいので、注意を喚起するように目立つ表示にしてはどうか。
75		その他				ピーエヌツイン			点滴交換時、２層を混入せず、そのままいった	確認をする。点滴ルートの確認をする
76		規格違い	ユニカリック２０００	点滴		ユニカリック１０００	点滴		薬剤部がユニカリック２０００と１０００を間違えて払い出した。	ユニカリックには１０００と２０００があることを再認識する。業者に対し、規格の表示をわかりやすく改善してほしい。
77		その他	アミノフリード	点滴	500mL				隔壁を開通せず、実施。	隔壁開通の点滴であることに気づかなかった。隔壁開通のものと、そうでないものなど点滴の実施方法がまちまちなので、やめてほしい。または、統一してほしい。
78	臓器製剤	勘違い	アドナ５０ｍｇ	アンプル	50mg 10mL	アデラビン９号２ｍｌ	アンプル	2mL	アデラビン９号２ｍｌ１Ａ請求のところ、アドナ５０ｍｇ１Ａを調剤してしまった。	伝票の薬剤名が隣り合っており、読み間違えた。
79	血液代用剤	外観類似	１０％ブドウ糖２０ｍｌ	注射剤	10％ 20mL	１０％塩化ナトリウム２０ｍｌ	注射剤	10％ 20mL	外来からの請求で１０％塩化ナトリウム１本が請求されていたが、１０％ブドウ糖１本を払い出してしまった。	同じ請求伝票内に、５０％ブドウ糖２０ｍｌが記載されており、思い込みで払い出してしまった。
80		記号違い	ＫＮ１Ｂ	ソフトバック	500mL	ＫＮ１Ａ	ソフトバック	500mL	点滴の準備をする際ボトルを間違えて取りだした	ボトルには１Ａ、１Ｂと記載されているが、類似している。色を変えるなどヒューマンエラー対策を講じていただきたい
81		記号違い	ソリタT3号補液	プラボトル	500mL	ソリタT1号補液	プラボトル	500mL	ソリタT1号補液を投与するために薬品戸棚よりボトルを取り出したところ、ソリタT3号補液であった。そのまま充分な確認をせず患者に投与した。	薬品準備段階での複数確認と投与直前の確認の徹底。薬品戸棚の配列の検討。
82		記号違い	ソリタＴ３Ｇ	点滴	500mL	ソリタＴ３	ソリタＴ３	500mL	ソリタＴ３ 500ml接続のところソリタＴ３Ｇ 500ml接続
83		記号違い	ソルデム３ＡＧ		500mL	ソルデム３Ａ		500mL	他の人が薬剤を処置台に準備していて、当事者が点滴を患者のところまで運び施行	他の人の準備したものを信用し注射箋と確認ができていない。
84		外観類似	５％ブドウ糖ＴＮ	点滴		生食ＴＮ			抗生剤溶解時、溶解液を取り間違えて作成し、投与直前に発見
85		名称類似	補正用塩化カリウム	アンプル	20mL/A	補正用リン酸２カリウム注	アンプル	20mL/A	補正用リン酸２カリウム注３Ａ出すべきところ、１モル塩化カリウム注３Ａを払い出してしまった。看護師が気づき、病棟担当薬剤師が誤ったものを持ってきて、正しいものと交換した。	塩化カリウム１モルが、補正用塩化カリウム液に切り替わったため、補正用に気を取られてしまった。
86	血液凝固阻止剤	規格違い	ヘパフラシュ	１０００U	10mL	ヘパフラッシュ	１００U	10mL
87		その他	ヘパリンロック千u		10mL	ヘパリンフラッシュ千u		10mL	ヘパリンフラッシュが調剤されることは殆ど無く思いこみによる間違い
88		規格違い	ワーファリン	錠剤	5mg	ワーファリン	錠剤	1mg	規格が未記入であったので、確認しないで５mgと記載した。	監査時に未記入の場合は、必ず医師に問い合わせをし確認することを徹底する。
89	その他の血液・体液用薬	薬効類似	バファリン81	錠剤	81mg	バイアスピリン	錠剤	100mg		保管場所を変更する
90	その他の血液・体液用薬	名称類似	プロバンサイン	錠剤		プロサイリン	錠剤	20マイクログラム	提示処方薬が処方と一致していないとの連絡があり確認したところ調剤過誤が確認された	二重監査の徹底
91	腹膜透析用剤	規格違い	ダイアニールＰＤ４	ツインバック	2.5％2Ｌ	ダイアニールＰＤ４	ツインバック	1.5Ｌ
92	腹膜透析用剤	規格違い	ミッドペリックＬ１３５２Ｌ（排液バック付き）		排液バック付き	ミッドペリックＬ１３５２Ｌ（排液バックなし）		排液バックなし	ミッドペリックＬ１３５２Ｌ（排液バック付き）を発注したが、排液バックなしの製材が納入され、それに気づかず、病棟に搬送してしまった。納品伝票もバック付きで検	包装が似ており、「排液バック付」は両側に小さな字で表示があり、「排液バックなし」は表示がなく、一見すると見分けが付かない。また、「排液バックなし」は臨時採用品であり、複数規格が存在したことも一因と考えられる。
93	解毒剤	規格違い	メイロン８４	注	20mL	メイロン８４	注	250mL
94	解毒剤	規格違い	メイロン注	アンプル	20mL	メイロン注	バイアル	250mL	メイロン注２５０ｍｌが処方されていたが、メイロン注２０ｍｌを払い出してしまった。	原因：処方に２５０ｍｌと記載されていたが、見落としにより頻度が多く出ている２０ｍｌを払い出してしまった。改善点としては、処方箋に打ち出される文字の規格部分をより目立つように訂正する
95	痛風治療剤	勘違い	アドクノン			アデノック			アデノックと入力するところアドクノンと入力し処方した	オーダリング画面において五十音順に薬剤名が表示されるため
96	他に分類されない代謝用医薬品	規格違い	エフオーワイ	注	500mg	エフオーワイ	注	100mg
97	代謝拮抗剤	記号違い	ユーエフティ	カプセル		ユーエフティE	顆粒	0.75g/包、20%	ユーエフティ顆粒3包のところをユーエフティカプセル3Cで払い出した
98	抗腫瘍性植物成分製剤	名称類似	タキソテール			タキソール
99	抗腫瘍性植物成分製剤	その他	アイソボリン	バイアル	25mg	ベプシド	バイアル	100mg5mL	ベプシドの箱の中にアイソボリンが混入していたのに気づかず、ベプシドの請求にアイソボリンを払い出してしまった。	キャップの色と形が全く同一であった。メーカーに改善を要求するとともに、キャップに目印を付けるようにした。
100	その他の腫瘍用剤	勘違い	タキソール		240mg	パラプラチン		240mg	パラプラチン240mgのところをタキソール240mgで払い出した。パラプラチン240ｍｇ(総量）の指示がタキソール240ｍｇとして薬剤科から総量に見合う分のバイアルとして払い出されて、メッセンジャーにより病棟に運ばれ、病棟で薬品が違う(バイアルが違う)ことに気が付かれた。薬剤科において単に勘違いされたとしかわからない。調剤時の環境整備については問題はないと思われるが、調剤時に病棟業務により薬剤科での人員が少なかったことは報告されている。
101	抗ヒスタミン剤	勘違い	アスベリン散	散剤	10%	ペリアクチン散	散剤	1%	外来患者で、ムコダイン細粒・メプチン顆粒・ペリアクチン散の処方において、ペリアクチン散のところ、アスベリン散で調剤。患者の家族が色が違うとのことで気付き服用はしなかった。	本件のような処方の組み合わせは多いため、勘違いしたものと思われる。バーコードによる散剤監査システムを検討している。また、個人毎の注意力も必要である。
102	抗ヒスタミン剤	数量違い	テルギンG	ドライシロップ	0.10%				テルギンＧ０．１％ドライシロップ１．６g(１日０．４ｍｇ、３×４日分）の処方に対して２．０ｇ秤量した。
103	その他のアレルギー用薬	名称類似	アテレック	錠剤	5mg	アレロック	錠剤	5mg
104	その他のアレルギー用薬	名称類似	アテレック	錠剤	5mg	アレロック	錠剤	5mg	監査時に誤りに気づき再調剤
105	主としてグラム陽性菌に作用するもの	剤形違い	塩酸バンコマイシン	注射用		塩酸バンコマイシン	内服用		バンコマイシンを経口投与時、誤って注射用バンコマイシンを準備し投与しそうになった
106	主としてグラム陽性菌に作用するもの	剤形違い	静注用バンコマイシン	バイアル		経口用バンコマイシン	バイアル		経口用バンコマイシンを静注用バンコマイシンと勘違いし、静脈投与しそうになった。	バイアル瓶は注射用という思いこみ
107	主としてグラム陰性菌に作用するもの	その他	アミカシン	バイアル瓶	200mgのうち150mg	アミカシン	バイアル瓶	200mgのうち50mg	アミカシンバイアル瓶200ミリグラムを溶解し50ミリグラムずつ1日2回投与の指示であった。病棟ルールでは、バイアル瓶に残っている残量をバイアル本体に記載することとなっていたが、1回目に使用した看護師が誤って「使用した量（50ミリグラム）」と記載した。2回目に投与する看護師は、残量が50ミリグラムと誤認し、実際は150ミリグラムを投与した。	バイアル瓶を分割使用する際の、病院としての統一ルールが必要。
108	主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの	その他			1g	スルペラゾンキット			溶解されずに投与されていた	形体として大変良いキットシステムではあるが、溶解忘れに対する工夫があれば良い
109		同一規格	セフメタゾン	注	0.5g	セファメジン	注	0.5g
110		判定不能	ペントシリン			セフメタゾン				声に出して確認する。
111		同一規格	カルベニン点滴用	注射剤	1瓶0.25g	チエナム点滴用	注射剤	1瓶0.25g	チエナム点滴用（０．２５ｇ）１瓶処方のところ、カルベニン点滴用（０．２５ｇ）１瓶で調剤。病棟看護師は薬品名が違うことにきづいたが、同系統の薬剤であったため１回分施用。その後同系統でも違うものであることがわかった。	調剤者は両剤は同系統であり、規格が０．２５ｇで同じであったため、取り違えてしまったものと思われる。病棟では薬品名が異なる時は必ず確認することが大切である。
112		規格違い	フルマリン	V	0.5g	フルマリン	V	1g
113		その他	セファメジン	ヴァイアル	1g	フルマリン	キット	1g	詰めた生食を点滴台にぶらさげておいたが、他の抗生剤が隣にあり、点滴セットを接続する時に違う抗生剤をつないだ。抗生剤と止血剤の点滴と２つあり、ピギーで接続したため、思い込んだまま患者様に投与した。	抗生剤を溶解する時、ラインを接続する時、患者に接続する時患者名・抗生剤名を声を出して確認する。
114		その他	ボスミン	アンプル	1mg1mL	ホスミシン	バイアル	1g	払い出しの際、ホスミシンをボスミンと間違えた	注射箋の印字が見にくく、読み取れなかった。注射箋が６枚つづりであつく、映りが悪い。注射箋の変更検討
115	主として陽性菌、マイコプラズマに作用するもの	名称類似	クラビット	錠剤	200	クラリシット	錠剤		クラリジットを処方されていたが、クラビットを外来患者に渡した。服用してしまった後、患者からの問い合わせで発覚した。	"確認。非常によく似た名前なので、間違いがおきやすい。名前の変更をしてほしい。"
116	その他の化学療法剤	判定不能	ネルボン	錠剤	5mg	バクタ	錠剤		飾コピー
117	血液製剤類	その他	献血ヴェノグロブリン	注射（血液製剤）	2.5g 50mL	ポリクロビンＮ	注射（血液製剤）	2.5g 50mL	ポリグロビンＮ２本の請求があったが、読み違えて献血ヴェノグロビリン２本を病棟へ払い出してしまった。	他の科で献血ヴェノグロビリンが請求されており、それにつられて払い出してしまった。
118		その他	献血ヴェノグロブリン－ＩＨ	ボトル	2.5g	ポリグロビンＮ	ボトル	2.5g	医師より「ポリグロビンＮ」の指示があり、伝票も「ポリグロビンＮ」にチェックしてあったが、薬剤部からあがってきたものは「献血ヴェノグロブリン」であった。	伝票の製造番号と物の製造伝票が同じであったため、品名を確認しなかった。今後、製造番号・品名を薬剤と伝票で確認する。
119		薬効類似	献血グロベニンＩ	注射薬	2.5g	献血ヴェノグロブリンＩＨ	注射薬	2.5g	献血ヴェノグロブリンＩＨに対し献血グロベニンＩを払い出した。	確認を行う
120		勘違い	日赤MAP血	パック	400	日赤洗浄赤血球	パック	400	当院中央輸血部に日赤洗浄赤血球の請求があったところ、日赤MAP血を病棟へ払い出した。病棟において日赤MAP血を日赤洗浄赤血球と思い込み、投与した。	輸血払い出しおよび患者投与時の声だし指差し複数確認の徹底
121	抗原虫剤	勘違い	ハベカシン	注射剤	100mg　2mL	バクトラミン	注射剤	5mL	ＩＣＵより、バクトラミン二本が請求されていたが、間違ってハベカシン二本を払い出してしまった。	薬剤名が似通っているので思いこんでしまった。
122	溶解剤	外観類似	生理食塩液	注	20mL/A	注射用蒸留水	注	20mL/A
123	溶解剤	規格違い	注射用蒸留水		20mL	注射用蒸留水		100mL
124	他に分類されない治療を主目的としない医薬品	薬効類似	マグコロールＰ	粉末	50g	ニフレック	顆粒		慌ててニフレックのラベルをマグコロールＰに貼って病棟へ払い出した
125	あへんアルカロイド系麻薬	規格違い	MSコンチン	錠剤	30mg	MSコンチン	錠剤	10mg	MSコンチン30ミリグラム錠を10ミリグラム錠と思い込み、3倍量を投与しようとした。	錠剤の明確な区分
126		規格違い	MSコンチン	錠剤	10mg	MSコンチン	錠剤	20mg	MSコンチンが投与されている患者が外泊する際に、1日の服用量としてMSコンチン20mg2錠をわたすところをMSコンチン10mg2錠をわたしてしまった
127		規格違い	リン酸コデイン	粉末	20mg	リン酸コデイン	粉末	30mg	リン酸コデインが定時処方で３０mg／回×４で処方さらに臨時処方で屯用２０ｍｇが処方され、同じ麻薬処方管理箱に収納されていた。処方箋を確認しながら屯用薬の袋から使用した	屯用薬と定時処方麻薬の収納場所を区別する。薬のナンバリング記号を変える。
128	局所麻酔剤利尿剤	その他	"キシロカインプリンペラン"	ポリアンプル遮光アンプル	1％ 10mL	塩プロ（キシロカイン、ラシックス）		1％ 10mL	塩プロの指示にキシロカイン、ラシックスの指示にプリンペランを払い出した。	塩プロとキシロカインは同じ引き出しの手前と奥に入れてあるので取り違えた。ラシックスとプリンペランは返納薬をもとに戻す際に入れ間違えた可能性がある。いずれにしてもきちんとラベルを確認していないことになる。
129		勘違い							ＰＬ顆粒１ｇ分２、２日分の処方において、１包０．５ｇを全４包調剤すべきところ、１包１ｇを全２包（市販の予包剤）で調剤。病棟から包数が足りないとの連絡があり確認したところ、１包量及び包数の間違いが判明した。患者は１回分服用してしまった。	この製剤は１包１ｇの市販の予包剤が頻用されるため、用法・分量をよく確認せず、思い込みで調剤してしまったものと思われる。処方をきちんと読むことが大切。
130		その他							内服薬整理トレイ（病棟で統一の規格）を隣の患者のトレイと取り違え、配薬した。	配薬時の確認の徹底
131		その他							両剤とも白い薬剤だったため患者が気がつかず服用した。また、入院前はシート（ＰＴＰ包装）にて調剤されていたが、入院後は１ｄｏｓｅ包装での調剤であったため、患者は去たん薬を胃薬と思い気がつかなかった。	両薬剤とも白い薬であること、入院後にＰＴＰ包装より１ｄｏｓｅに変更されたことにより、患者は違う薬を服用していることに気がつかなかったと思われる。コンプライアンス、看護師による薬剤管理を考えると１ｄｏｓｅ包装は便利なものであるが、今回のケースでは、ＰＴＰ包装なら患者自身が服用前に違う薬だと気がついた可能性もある。
132		規格違い							医師ならびに看護師が患者の持参薬が当院の規格と違っていることに気がつかず処方をしたため、半量しか投与されていなかった。病棟薬剤師が服薬指導時に気づき、すぐに再処方をした。	今回は、病棟薬剤師による早期の介入により、過誤を最小限に留めることができた。市販薬は含有量が複数あるものが多く注意する必要があるため、医師ならびに看護師は内容確認を徹底することとする。
133		判定不能							エレース用水には内栓がなく、開封したのか未開封かわかりずらく、エレース末を溶解していないのに気付かず投与	エレース用水に内栓を付けて欲しい
134		その他	フルイトラン1/2錠・アスパラK・パナルジン・ユベラ各１錠入りのパイルパッカー						A看護助手はX氏とY氏の薬を翌日の昼のまで準備の後、誤ってY氏のボックスに入れた。翌日のB看護助手はY氏のボックスから、X氏の薬が混じっているのを確認せず、Y氏と信じ準備。X氏の準備の際に「薬袋がない」と看護師に報告があり、昨日処方整理した看護師が看護助手に渡したことがはっきりしており、共に探し与薬前に発見す。	夕食配膳時間前に看護師が確認した薬を介護員に届け、夕食後薬として準備するのを止めて定期処方の場合は、翌朝食後から服用開始に調整する。
135		その他							トイレに移動する際廊下を渡りきれず転倒	眠剤（ハルシオン）内服、高齢、長期入院による筋力低下、膝関節痛、脳梗塞画あり、事前に予測し、特に夜間の介護計画を立てるべきであった。
136		判定不能	ムコソルバンシロップ	シロップ剤
137		その他	タガメット	注射薬	200mg/2mL/A				NIUCでは、注射薬を10倍に希釈して使用している事が多い。本来希釈する指示を入力する時に忘れてしまったが、看護師の指摘で気付き実施されなかった。今回の事例報告を受けて、調査した結果1週間で、タガメットも含め5～6品の注射薬を104回病棟で希釈して使用していることがわかった。	原因：医師が注射オーダー時に、10倍希釈のコメントを入れ忘れた。新生児用の規格の注射薬剤がなく、その都度大人用を希釈して使用しなければならない。対策：新生児用規格薬剤の既製品がほしい。院内の薬剤部で、希釈薬剤の製造を検討することとなった。
138		その他							メトクロプラミド10mgの静注で錐体外路症状が出現したが、ミダゾラム2.5mgの静注で症状は改善
139		判定不能							数種類の点眼薬を左右にしていたが、左右共に薬剤が多かった
140		勘違い							外来患者において、グランダキシン３錠、ドルナー３錠分３の処方のところ、ドルナー錠を重複調剤し、グランダキシン錠の調剤漏れが生じた。患者が気付き服用はしなかった。	簡単な処方のため注意力が散漫になっていたものと思われる。注意力を喚起。
141		その他							ＩＶＨ,PN２号の与薬準備時、ダブルパックの開通をせずそのまま次の勤務者も気づかず終了二時間前に気づく。	準備時必ず開通させ、点検時開通を確認する。
142		その他							病棟発行のお薬引換券（処方せん2枚）を持参し退院時の処方薬を受け取りにきたが、処方せん1枚分の薬剤のみを渡した。病棟に戻った際に気がつき、再度薬剤部に来た。	退院時のお薬引換券は手書きとなるため、処方せん枚数が記入してある場合でも必ず端末で確認することを行っており、必要とされる薬剤が患者の手元にあるか確認をすることを徹底する必要がある。また、引換券には処方せんの枚数の記入欄はあるが、オーダー番号の記入欄がないので今後設ける必要があると考える。
143		その他							患者の家族が退院処方を受け取りにきたが、薬剤が見当たらず再調剤した。その後、別の病棟に誤搬送されていたことが判明。	退院処方薬を薬剤部から渡す際には、受取者のサインをもらうことを検討している。また、メモだけではなく口頭での引き継ぎを徹底することとする。
144		勘違い							病棟より処方取消の連絡が受けた際、誤って変更後の処方を取り消してしまった。看護師より薬剤が届いていないとの連絡で判明し、正しい薬剤を調剤した。	処方せんの削除の際は、処方番号および処方内容をよく確認することを徹底する。
145		その他							夜勤時間内に至急で処方入力された薬剤が14錠処方されなければいけないところ12錠しか処方されていなかった。不足分2錠を病棟に届けた。	夜勤時間中は、通常の業務時間内と異なり自分で調剤した薬を自ら検薬しなければならないため、通常の業務時間内より、一層の注意を払って調剤する必要がある。
146		勘違い							薬の渡し間違え。日頃から、患者さんの名前を呼び返事を頂いてから薬を渡すことを励行してきたし、今回も同様であった。	患者の名前を大きな声で呼ぶことを徹底する。
147		判定不能							薬種の違うものを調剤した。	科名、薬品名、数量をしっかり確認し調剤することを徹底する。
148		勘違い							粉砕指示の薬剤が未粉砕のまま病棟に届けられた。	錠剤をあらかじめ薬袋に入れた者と、実際に調剤する者が違ったために起きた。二者が調剤に携わる必要はなく、また、連絡不行き届きが原因である。今後は、調剤者が自ら取り揃えるように徹底する。
149		その他							錠剤2種の梱包調剤のところ、1包3錠入ったものがあるとの連絡を病棟看護師から受けた。	梱包調剤は、熱圧パックする際に錠剤がはねてとなりのパックにまぎれやすい性質を持つ。調剤後、しっかり確認することが重要であるので徹底することとする。
150		数量違い							薬剤を減量する際に、用量を間違えて処方指示したことが患者本人の指摘によって判明した。	処方入力の際は別々に主治医と受け持ち医で確認する必要がある。また、看護師に減量スケジュールについての説明をする。
151		その他							退院患者より薬剤不足の申し出があり、確認できず再調剤した。翌日調査したところ、夜勤者が調剤ずみの薬剤を監査台に放置したまま帰宅、その後別の薬剤師によって廃棄処分されたいたことが判明。	引き継ぎを確実に行うようにすることを徹底する。
152		その他							薬袋への服用方法の記載を誤ったため、正しい服用方法のものと交換した。	当院のオーダリングシステムでは、分割の用法は薬袋に印字されないため薬剤師が用法指示を記載している。したがって、記載時は慎重に行い、調剤時は再度確認する必要がある。
153		判定不能	アモバン

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