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医療用具情報（第５回集計分）

医療用具情報（第５回集計分）

	発生要因	類別	販売名	業者名	事例の内容	意見	備考
1	故障していた	医療機器等の使用・管理：機器の誤作動	アトム輸液ポンプP-600	アトムメディカル	誤作動	点検不足
2	複数の規格が存在した	調剤・製剤管理等：調剤間違い：規格	インスリン（100単位/1ml）用注射器	テルモ	ヒューマリンN（100単位/1ml）が外来処方された患者に対し、ヒューマリンN（100単位/1ml）とインスリン（40単位/1ml）用注射器を払い出した。結果として、20単位の自己注射を実施する際に、50単位の自己注射を実施。一回は注射したものの、いつもと注射器が違うため病院に問い合わせ、事実が判明した。	インスリンおよびインスリン用注射器は、ともにコンピュータオーダーにより処方されるが、プリントアウトされた処方箋が、行数の関係上、両者が2枚の処方箋に別れ印字されてしまった。コンピュータシステムの検討が必要
3	扱いにくかった	ドレーンチューブ類の使用・管理：自然抜去			IVHをつけたままの移動中に点滴台のバランスが崩れた事による
4	扱いにくかった	処方・与薬：投与速度：遅すぎ	シリンジポンプ（インフージョンポンプ）	テルモ	20ml/時で投与すべきところ、2.0ml/時と設定し投与を開始した。	小数点の位置がわかりにくかった。小数点以下の数字は、表示色を変えるなど検討しているメーカーもあるが不統一なため、勘違いをする場合がある。	ポンプ類WG表示方法検討中
5	配置が悪かった	診察、手術、麻酔、出産、その他の治療、処置：その他			呼吸困難がある患者に点滴しながら酸素投与をおこなおうとして、ボンベを積んだカートを不用意にカーテンの近くに置いたため、カーテンを閉めるときに倒してしまった。	閉めたカーテンに巻き付いて倒れてしまった。ボンベカートを移動設置する場合は、周囲の状況を良く判断して、危険な場所には置かない。ボンベをカートにしっかり固定することとした。
6	数が不足していた	医療機器等の使用・管理：機器の破損			フットポンプの数が不足していたことと、申し送りが不十分であったために、実施されなかった
7	管理が不十分だった	医療機器等の使用・管理：機器の誤操作：その他	輸液ポンプ	テルモ	化学療法の点滴を輸液ポンプで時間40mlに設定し12時間かけて行う予定であったが4時間半で落ちきってしまった	点滴のルートがきちんとセットされていたか、輸液速度は正しく設定されていたか十分な確認をしていくよう周知徹底していく	意見の記載内容から推察すると装置の問題ではなく取り扱い等管理の問題と思われる。
8	管理が不十分だった	ドレーンチューブ類の使用・管理：自然抜去			患者が動いた事による抜去
9	管理が不十分だった	医療機器等の使用・管理：機器の不適切使用			注入速度が早いのに気づき再確認したところ、注射器の内筒固定部がずれていた		シリンジポンプ使用中のサイホニングと思われる。ポンプ類WG押し子警報検討中
10	管理が不十分だった	調剤・製剤管理等：その他			調剤、監査して渡した薬が不明となった
11	管理が不十分だった	処方・与薬：無投薬	三方活栓		肝切除後、１ルートに３連の三方活栓がつき、それぞれヘパリン、プロスタグランディン（以下PGという）、FOYの持続注入をしていた。PGが終了した為、指示通りシリンジポンプの電源を切り、テープにPGと表示されたルートの三方活栓をOFFにしたが、１時間後ヘパリンのシリンジポンプが過負荷になり、アラームが鳴った。PG表示が２つあり、PGを止めたつもりが、ヘパリンのルートだったことがわかった。	管理が不十分であったと考えるが、材料の視覚的表示の改善の余地あり。
12	管理が不十分だった	処方・与薬：投与速度：速すぎ			輸液ポンプの設定ミス。１５滴／CC設定を６０滴／CCに変更	滴下が遅かったため、小児用輸液ラインを使用していると思いこんだ
13	管理が不十分だった	診察、手術、麻酔、出産、その他の治療、処置：消毒・清潔操作の誤り			生検鉗子の先端に汚物があった。前回使用後の洗浄不十分	使用を中止したために影響無し。洗浄の確認、洗浄方法の確認が必要
14	管理が不十分だった	医療機器等の使用・管理：機器の点検管理ミス	輸液ポンプ		アラーム音が小さく聞こえなかった。		機種が不明であるがアラーム音量を調節できる機種もあるため設定が小さくなっていた可能性あり
15	管理が不十分だった	医療機器等の使用・管理：機器の誤操作：その他	ＬＴＶ－１００		１０時の回路交換時においては、ＰＥＥＰは医師はかけなかったとの事だが、１５時患者が呼吸苦を訴え、レスピレーターの表示を確認すると、ＰＥＥＰ圧1－２と上昇していた。ＰＥＥＰ圧を０にし患者の呼吸苦はなくなった。	回路交換時に、呼気弁が動いたかと思われるがはっきりしない。対策として、回路交換後、看護師のレスピレーター表示の確認をＰＥＥＰ圧もみることにした。	回路交換後は設定の再確認を行うべきでありこれが実施されていなかった。
16	管理が不十分だった	医療機器等の使用・管理：機器の誤操作：条件設定間違い		アムコ	アクアバック使用し酸素３L／分放流中であった。アクアバックの蒸留水が切れ交換しようとしたがアクアバックを見つけられなかった為、通常の蒸留水容器のセットに交換し酸素流量計も合うものにセットし直し酸素放流を続行した。その後、日勤の看護師が酸素流量を確認した際に酸素流量計が２L用が使用され０．３L／分に設定されているのを発見した。	１０L用と２L用の表示をわかりやすくしてほしい	本例で指摘されている流量計は、外観も異なりまた誤って使用しても湿潤器内のバブル量も異なるため気がつきやすいと考えられる。使用目的の異なる機器の管理状態や在庫管理に問題があるように思われる。
17	管理が不十分だった	医療機器等の使用・管理：機器の破損	三方活栓付エクステンションチューブ		シリンジポンプ延長ルートの接続部分に亀裂が入った。7日間使用		無理な押し込みやねじ込みがなければ通常発生しない。ただし材質によってはアルコール類に接触することで極端に強度が低下することがある
18	管理が不十分だった	医療機器等の使用・管理：機器の故障	オートクレーブ		職員の火傷滅菌操作が終了し、物品を出そうとして、オートクレーブの扉を開け、台車を取り出そうとした。台車がうごかないので、原因を探そうとしてみると、台車の足元部分の白い部分が内側に入り込んでいた。外側に出せば動くと思い動かした時、台車が動き、もちて部分が右前腕にふれ火傷した。	台車の修理をした。定期的点検をする事／腕抜きをしようする事／台車の構造・操作方法をもとに注意点を写真を使用し作成した。
19	管理が不十分だった	医療機器等の使用・管理：機器の破損	人工呼吸器　エビタ２		回路の蛇管老朽化で隙間から気泡・水滴がもれていた		人工呼吸器回路は、消耗品であり定期的に新規更新すべきである。
20	機器誤作動	診察、手術、麻酔、出産、その他の治療、処置：その他			透析装置除水ポンプコードの接触不良	定期点検、使用前点検の強化
21	その他（複数輸液ポンプの取り違え）	処方・与薬：投与速度：速すぎ	テルモ	テルモ	複数台数の同型輸液ポンプを使用している患者の輸液ポンプを「早送り」操作する際、誤って異なる薬剤を投与している側のポンプのボタンを操作した。
22	その他（投与量設定を一桁間違え設定した）	処方・与薬：投与速度：速すぎ	テルモシリンジポンプ	テルモ	流量設定の際、投与量を一桁間違い入力したことによる10倍量投与	投与量入力の際の確認の徹底	ポンプ類WG表示方法検討中
23	その他（取扱いの問題）		ＤＩＢカテーテル　２日タイプ		術後の疼痛コントロールのためエピドラ挿入しアナペイン投与中、２日間で薬液が投与されきらず残っていた	容器に投与量を確認する為の目盛りを付けて欲しい	ディスポーザブルインフュージョンポンプ共通の問題であるが特性を十分理解し使用する必要がある。本件は、硬膜外カテーテルに接続された注射針の内径の影響が考えられるので、開始前に針やカテーテルの内径を確認する
24	その他（取扱いの問題）	診察、手術、麻酔、出産、その他の治療、処置：方法（手技）の誤り	クランプキャス	メディキット	血液透析終了時、留置針【クランプキャス】のカニューレ先端が約５ｍｍシャント血管内に残存してしまった。	抜針する際抵抗があったが無理して抜いた。	穿刺の際に一度抜きかけた内筒針を再挿入し外とうを傷つけ抜針の際にちぎれたと思われる。
25	その他（誤作動の可能性があった）	医療機器等の使用・管理：機器の誤作動	シバタインテック	日機装株式会社	血液透析施行中、終了数分前に濃度異常アラームが鳴り、器械が停止した。リセット後、再開始したが、今度は無事終了した。患者さんに異常は認められなかった。　開始前、浸透圧は必ず測定している。	原因不明。１か月前にメンテナンスを受けたが、再度行うようにした。機器の専門的知識をもつ人がおらず、専門職の配置が必要と思われる。	透析液原液ラインの一時的な折れや気泡の混入によりこのような現象が生じることがあるが詳細は不明
26	その他（医療ガス混合機の接続部からの酸素漏れ）	診察、手術、麻酔、出産、その他の治療、処置：その他	人工心肺装置	サーンズ	人工心肺運転チェックリストに沿って点検時異状を認めなかった人工心肺装置を使用し手術を開始した。人工心肺開始3分後、送血血液が外観上赤みを帯びていないことに疑問を感じ医療ガス（酸素）の供給ルートを確認。医療ガス混合機を交換し2分後に手術再開となった。交換となった医療ガス混合機を点検したところ、異状は認められなかった。	医療ガス混合機と医療ガスホースの接続に起因した問題と予測される。医療ガス用ホースを硬めの材質へ変更し、医療ガスホースの閉塞有無のチェックを実施し記録することとした。	通常は医療ガスホースは耐圧チューブで簡単に折れる事はないと思われますが、使用前に酸素濃度を確認する
27	その他（ネブライザー後に設定値をもとにもどさなかった。温度プローブのはずれ）	医療機器等の使用・管理：機器の誤操作：設定・電源入れ忘れ	ニューポート１５０（成人回路）		ネブライザー施行時ＦＬＯＷ１６を１０にして施行した。施行後もとにもどさないままにしていた。低圧アラームがなり行くと患者の顔色が悪くなっていたのでアンビュー施行。ＦＬＯＷをもとにもどすも圧が上がらないので見ると、温度プルーブがはずれていた。接続後顔色もかいぜんした。	1．病棟でのネブライザ?時の方法について周知する。２．回路の外れやすい点の点検	時間経過が解りませんが文面から推察するとネブライザー施行後はずす際に温度プローブがゆるみはずれた可能性あり。
28	その他（セット間違い）	診察、手術、麻酔、出産、その他の治療、処置：その他			脳室穿刺針の内筒と穿刺針のサイズが違っていた。	セット間違い
29	その他		ＳＢバック	住友ベークライト	排液ドレーンと集液ポートの接続部がはずれた。浸出液の貯留の可能性あり。	一体化の製品にしてほしい。	接続の不備か過負荷が原因と考えられる。現在当該企業により接続方法等の検討中。
30	その他		ブロビアックカテーテル60016		患児入眠中。ブロビアックカテの亀裂により輸液がもれていた。
31	その他	ドレーンチューブ類の使用・管理：接続間違い	ＰＮプラグ（エクステンションチューブ付き）	ジェイ・エム・エス株式会社	ＰＮプラグのキャップを外さずにＣＶカテーテルに接続した	キャップがカテーテルにロックして接続出来る形体であることから、キャップとしての認識がもてないので改良して頂きたい。	既に該当企業によりキャップの形状変更が行われており本製品の普及により同様ミスは生じないと思われる
32	その他	医療機器等の使用・管理：機器の破損	C4Y白血球セット	株式会社アムコ	成分採血装置に装着するプラスチック製ディスポーザブル回路に採血中に亀裂が生じ血液の漏れだしが確認された。回路装着時の目視検査、採取途中までの運転状況には特に問題はなかったため、運転中に亀裂が生じた可能性が高い。採血を一時中止し、新しい回路に交換、異常のないことを確認し、採血を再開。
33	その他（取扱いの問題）		輸液ポンプ　ＯＴ－７０１	株式会社　メテク	イノバン３ｍｌ／Ｈで投与中、誤作動で６時間で１８ｍｌのところ２２ｍｌ滴下されていた。ルート位置を変える等様子見るも直らず器械のトラブルと考え交換した。		詳細は不明であるが輸液セットの設定、落滴検知器設定等の不備の可能性が大きい。
34	その他（取扱いの問題）		テルフュージョン　シリンジポンプ　ＴＥ-１７２	テルモ	シリンジポンプを使用して希釈したノルアドレナリンを3.5ml/hで注入していたが50ml中26ml注入された時点で、注射器を認識しないアラームが鳴り作動が停止した。これまでにも同様なトラブルが2回発生し、テルモへ点検に出したところ問題ないとのことであった。注射器のシールは注射器の感知に影響しないように押さえの所は避けて貼ってあった。	ＴＥ-１７２は精度がよいとのことで優先的にカテコラミン注入に使用しているが、今回のように3回目も同様なトラブルが発生するとその認識を変更して対処しなくてはならない。より徹底した原因分析のための調査を依頼したい。問題のシリンジポンプは現在業者へ調査依頼のため提出中	ＴＥー172は、輸液ポンプであり記載と矛盾している。本件は、装置本体に異常が無くシリンジの誤装着によるものと推定され時間の経過によりシリンジが浮き上がりシリンジはずれ警報が発生したと考えられる。適切な投与が行われるよう開始前のシリンジ装着に注意することが重要。
35	その他（取扱いの問題）	ドレーンチューブ類の使用・管理：閉塞	３方活栓	ニプロ	三方活栓のコックが緩く、いつの間にか４５度移動して、点滴が滴下しなくなり閉塞した。	コックが、患者の体動で動くことがないように、改善する。	三方活栓のコックは自然に移動することが無く患者の体動等により移動した可能性があり設置位置や回路の長さの問題が想定される。
36	その他（取扱いの問題）	ドレーンチューブ類の使用・管理：接続はずれ	腹膜透析回路／ＰＤ回路	株式会社ウベ循研	本来閉鎖式回路で外れることのない部分が外れた。腹膜透析中で、接続が外れたことで腹水がもれてきた。推定される影響として、腹膜炎併発の可能性が高く、もし腹膜炎併発したら生命への危険は高い。	混注ボタンと回路チューブの接続部分の接着強度が何らかの原因で弱かった。
37	その他	医療機器等の使用・管理：機器の故障	心電図モニター	フクダ電子	購入時から、６年経過。点検修理はしていた。使用時ショートし、煙がでる。	定期点検	バックアップ用リチウム電池の劣化による発煙の可能性あり。保守点検の際にバッテリ・ファンモータの交換を促進する。
38	判定不能	医療機器等の使用・管理：その他	EOG滅菌器；サクラΣ２－ER－０１２	サクラ精機（株）	EOG滅菌器から滅菌器材を取り出す際に、温度が通常よりも１０℃低かったが、化学的インジケータを確認しなかった。４時間のバイオインジケータチェック後に滅菌物を払出したが、その後、化学的インジケータが未滅菌を示していることに気が付いた。あらためてバイオインジケータを確認してみると未滅菌を示す赤色であった。		本件は、機器の誤作動の他にも滅菌物の詰めすぎや加温水不足、ガス不足等の管理上の問題により発生する可能性があり報告内容からは判断不能。

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