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諸物品情報（第５回集計分）

諸物品情報（第５回集計分）

	発生要因	販売名	業者名	事例の内容	原因、改善点・防止対策に関する意見
1	欠陥品・不良品だった			ボランティアの人によって縫製されたミトンという手袋の中に待ち針が残っていた。患児に使用しようとして気がついた。４年以上前に縫製されたものらしい。	ボランティアの方の好意でなされている仕事であり、縫製された物をその場で点検することはひかえたい。病棟に配布され、使用するときに点検している。
2	故障していた	シーフォネンスベット	シーフォネンス社	患者が睡眠中無意識にベット操作をし、ベットが一番上まで高くあがった状態で止まり作動ができなくなった。リモコン作動できず、ベットが高いままで注意しながらも、患者がベットから転落	日々点検、作動させ確認はしているが、急な故障が発生する。手動で作動できないこういう時に対応ができない。手動機能を付加すべきである。
3	故障していた	シーフォネンス社	シーフォネンス社	夜間、睡眠中に無意識の中患者がベット操作を行い、ベットが高くあがり、そのまま故障し動かなくなった。夜間のことであり、満床のため交換に使えるベットが病棟にないため、故障のまま使用していた。	手動操作機能がない。日頃点検の時点では問題なくてもいつ故障が発生するかは不明なので応急処置ができるためには手動操作機能が必要である。
4	配置が悪かった			配茶の台に足をひっかかった
5	管理が不十分だった			喀痰吸引後固定がゆるんで挿管チューブが抜けかけた
6	管理が不十分だった	検査依頼書	阿部紙工	高次救急の検査室で使用する依頼書の１枚目、２枚目と３枚目の番号が違っていた製品があった。検体のバーコードと依頼書が合わなかった。
7	諸物品に関する要因・その他	Shinei PC202A		２時の巡視を終え、新生児室へ授乳の手伝いに行っていると、２時２０分頃ベッド上安静の患者さんが歩いてきて「ナースコールをならしたけど来ないから」とのこと。ポケベルはオンになっていたがコールはならなかった。	始業前にポケベルの点検をしなかった。（準夜勤務の人からそのまま引き継いだ。）　施設管理課と協議し、ナースコールをつけることとした。
8	諸物品に関する要因・その他	メディキット社ハッピーキャスクランブキャス18G		透析患者に対し、左上腕シャント部に穿刺を行った際、当該機器により血管留置を行なってからカテーテル外筒の接合部から血液が漏れているのを認めた。	業者に経緯等確認中
9	諸物品に関する要因・その他	タイコヘルスケアジャパン		ランツ式カニューレの圧調整バルーンの頻回なしぼみ	原因不明交換後の確認でも破損は見受けない
10	諸物品に関する要因・その他	検体ラベルプリンター		採血ラベルプリンターを操作時誤操作を行った。	IDを登録するとき２度スラッシュしないように注意する。

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