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第9回医薬品・医療用具・諸物品等情報の分析について

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第9回 医薬品・医療用具・諸物品等情報の分析について

 医療安全対策ネットワーク事業の下、平成15年8月26日から平成15年11月25日までに報告のあったヒヤリ・ハット事例のうち、医薬品、医療用具、諸物品等に関する情報の報告状況は以下のとおり。

1 医薬品・医療用具・諸物品等情報の分析対象
事項 今回
(H15.8.26〜H15.11.25報告分)
前回
(H15.5.27〜H15.8.26報告分)
件数 比率 件数 比率
総事例数 127 179
分析対象事例数 125 100.0% 179 100.0%
 うち医薬品関連情報 82 65.6% 134 74.9%
  医療用具関連情報 37 29.6% 40 22.3%
  諸物品等関連情報 6 4.8% 5 2.8%


2 医薬品関連情報の要因別件数
ヒヤリ・ハット事例の要因 今回
(H15.8.26〜H15.11.25報告分)
前回
(H15.5.27〜H15.8.26報告分)
件数 比率 件数 比率
外観類似 8 9.8% 2 1.5%
略号 1 1.2% 2 1.5%
同一記号 0 0.0% 0 0.0%
同一規格 0 0.0% 0 0.0%
名称類似 6 7.3% 13 9.7%
記号違い 12 14.6% 13 9.7%
剤形違い 2 2.4% 1 0.7%
規格違い 11 13.4% 31 23.1%
勘違い 6 7.3% 14 10.4%
配置 0 0.0% 0 0.0%
数量違い 0 0.0% 11 8.2%
薬効類似 6 7.3% 8 6.0%
認識不足 3 3.7% 0 0.0%
ヒューマンエラー 0 0.0% 0 0.0%
その他 6 7.3% 28 20.9%
判定不能 21 25.6% 11 8.2%
82 100.0% 134 100.0%


3 医療用具関連情報の要因別件数
ヒヤリ・ハット事例の要因 今回
(H15.8.26〜H15.11.25報告分)
前回
(H15.5.27〜H15.8.26報告分)
件数 比率 件数 比率
欠陥品・不良品だった 0 0.0% 0 0.0%
故障していた 3 8.1% 6 15.0%
複数の規格が存在した 0 0.0% 1 2.5%
扱いにくかった 0 0.0% 0 0.0%
配置か悪かった 0 0.0% 1 2.5%
数が不足していた 0 0.0% 0 0.0%
管理が不十分だった 17 45.9% 18 45.0%
機器誤作動 1 2.7% 0 0.0%
その他 6 16.2% 9 22.5%
判定不能 10 27.0% 5 12.5%
37 100.0% 40 100.0%


4 諸物品関連情報の要因別件数
ヒヤリ・ハット事例の要因 今回
(H15.8.26〜H15.11.25報告分)
前回
(H15.5.27〜H15.8.26報告分)
件数 比率 件数 比率
欠陥品・不良品だった 0 0.0% 0 0.0%
故障していた 1 16.7% 0 0.0%
複数の規格が存在した 1 16.7% 0 0.0%
扱いにくかった 0 0.0% 1 20.0%
配置か悪かった 0 0.0% 1 20.0%
数が不足していた 2 33.3% 0 0.0%
管理が不十分だった 0 0.0% 1 20.0%
その他 1 16.7% 2 40.0%
判定不能 1 16.7% 0 0.0%
6 100.0% 5 100.0%


 医療安全対策ネットワーク事業の下、平成15年8月26日から平成15年11月25日までに報告のあったヒヤリ・ハット事例と、平成14年8月27日から平成15年8月26日までに報告のあったヒヤリ・ハット事例との比較は以下のとおり。

1 医薬品・医療用具・諸物品等情報の分析対象
事項 今回
(H15.8.26〜H15.11.25報告分)
前回
(H14.8.27〜H15.8.26報告分)
件数 比率 件数(注) 比率
総事例数 127 812
分析対象事例数 125 100.0% 808 100.0%
 うち医薬品関連情報 82 65.6% 609 75.4%
  医療用具関連情報 37 29.6% 165 20.4%
  諸物品等関連情報 6 4.8% 34 4.2%
(注)報告のあった事例のうち4例は、重複した事例と考えられるため、総事例数と分析対象事例数が一致しない。


2 医薬品関連情報の要因別件数
ヒヤリ・ハット事例の要因 今回
(H15.8.26〜H15.11.25報告分)
前回
(H14.8.27〜H15.8.26報告分)
件数 比率 件数 比率
外観類似 8 9.8% 19 3.1%
略号 1 1.2% 2 0.3%
同一記号 0 0.0% 4 0.7%
同一規格 0 0.0% 2 0.3%
名称類似 6 7.3% 48 7.9%
記号違い 12 14.6% 36 5.9%
剤形違い 2 2.4% 30 4.9%
規格違い 11 13.4% 159 26.1%
勘違い 6 7.3% 90 14.8%
配置 0 0.0% 0 0.0%
数量違い 0 0.0% 31 5.1%
薬効類似 6 7.3% 51 8.4%
認識不足 3 3.7% 2 0.3%
ヒューマンエラー 0 0.0% 0 0.0%
その他 6 7.3% 102 16.7%
判定不能 21 25.6% 33 5.4%
82 100.0% 609 100.0%


3 医療用具関連情報の要因別件数
ヒヤリ・ハット事例の要因 今回
(H15.8.26〜H15.11.25報告分)
前回
(H14.8.27〜H15.8.26報告分)
件数 比率 件数 比率
欠陥品・不良品だった 0 0.0% 7 4.2%
故障していた 3 8.1% 13 7.9%
複数の規格が存在した 0 0.0% 4 2.4%
扱いにくかった 0 0.0% 5 3.0%
配置か悪かった 0 0.0% 5 3.0%
数が不足していた 0 0.0% 2 1.2%
管理が不十分だった 17 45.9% 66 40.0%
機器誤作動 1 2.7% 4 2.4%
その他 6 16.2% 53 32.1%
判定不能 10 27.0% 6 3.6%
37 100.0% 165 100.0%


4 諸物品関連情報の要因別件数
ヒヤリ・ハット事例の要因 今回
(H15.8.26〜H15.11.25報告分)
前回
(H14.8.27〜H15.8.26報告分)
件数 比率 件数 比率
欠陥品・不良品だった 0 0.0% 2 5.9%
故障していた 1 16.7% 4 11.8%
複数の規格が存在した 1 16.7% 0 0.0%
扱いにくかった 0 0.0% 2 5.9%
配置か悪かった 0 0.0% 5 14.7%
数が不足していた 2 33.3% 1 2.9%
管理が不十分だった 0 0.0% 9 26.5%
その他 1 16.7% 11 32.4%
判定不能 1 16.7% 0 0.0%
6 100.0% 34 100.0%



医薬品・医療用具・諸物品等情報検討班

名簿


市川 幾恵 昭和大学病院看護副部長
土屋 文人 東京医科歯科大学歯学部附属病院薬剤部長
中村 幸一 東京証券業健康保険組合診療所薬剤部長
那須野 修一 横浜労災病院臨床工学部主任
外 須美夫 北里大学医学部教授
目黒 勉 国立国際医療センター臨床工学室

(敬称略、五十音順)


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