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第９回集計　医薬品情報

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医薬品・医療用具・諸物品関連情報集計結果


（第９回報告事例：１２７件）


第９回集計　医薬品情報

　 番号 薬効分類 修正要因 取り違えた薬剤 本来使用する薬剤 事例の内容詳細 意見 備考
薬剤名 剤型 規格単位 薬剤名 剤型 規格単位
1 94596 １１２
催眠鎮静剤、抗不安剤		 勘違い プルゼニド 錠剤 １２ｍｇ／錠 ベンザリン 錠剤 １０ｍｇ／錠 ベンザリン錠１０ｍｇ、プルゼニド錠、他剤処方において、用法によりプルゼニド錠は他剤とパックされるため、ベンザリン錠１０ｍｇを単独で調剤すべきところ、プルゼニド錠を単独で調剤。そのためプルゼニド錠が重複、ベンザリン錠１０ｍｇは調剤漏れ。 パックされる薬剤と単独で調剤される薬剤を勘違いしたものと思われる。作業せんにはパックされるものとそうでないものが区別されるので、よく確認することが大切である。注意を喚起。 　
2 97248 外観類似 アモバン 楕円形錠剤 7,5mg ベンザリン 楕円形錠剤 5mg ベンザリン錠処方にアモバンを調剤して払い出した。薬効・錠剤の形が似ていることによる思い込みであった。 保管場所も間違わないように段の違う引き出しに入っており、注意はされていた。
休日のため、日直社１名で業務をしており、検薬も同じ薬剤師が行うため、思い込むと間違いのまま払い出されてしまう。調剤時・検薬時ともに、処方内容を声に出して、薬品の名前も声に出して確認することで、予防できると思われる。		 　
3 93411 不明 アモバン 　 　 　 　 　 　 　 　
4 101528 不明 アモバン 　 　 　 　 　 　 　 　
5 105314 不明 セルシンシロップ ボトル 　 　 　 　 　 　 　
6 96709 １１２
催眠鎮静剤、抗不安剤
１１３
抗てんかん剤		 不明 レンドルミン、ランドセン

 錠剤 レンドルミン０．２５ｍｇ、ランドセン０．５ｍｇ レンドルミン、ランドセン

 錠剤 レンドルミン０．２５ｍｇ、ランドセン０．５ｍｇ 向精神薬は、金庫に保管し配薬後、時間・残数とサインをすることにマニュアルでなっている。レンドルミンとランドセンを一緒に金庫に保管してあった。配薬時に前日の配薬記録がなかったため、残数を確認したところ配薬されていないことが判明する。 マニュアルの遵守。与薬者と記録者が異なり確認を怠った。 　
7 96978 １１７
精神神経用剤		 規格違い レスリン錠 錠剤 ２５ｍｇ／錠 レスリン錠 錠剤 ５０ｍｇ／錠 １包化調剤の処方で、レスリン錠（５０ｍｇ）１錠の処方のところ、レスリン錠（２５ｍｇ）１錠を調剤。患者様から連絡があり規格間違いであることが判明した。 レスリン錠はＰＴＰ包装をばらして手作業で自動錠剤包装機にセットするようになっており、その時取り違えたものと思われる。監査でも見過ごしてしまった。ＰＴＰ包装をばらして手作業で調剤した場合、包装の薬品名の部分を処方せんに貼付し、監査でもわかりやすいようにした。 　
8 97682 その他・管理が悪い 抗精神病薬 　 　 抗精神病薬 　 　 ２人の患者様の処方内容が入れ替わっていた。 カルテ・処方箋は１人づつ処理すべきである。一つの事を行う場合一連の流れに沿う。 　
9 107309 １１７
精神神経用剤		 勘違い セレネース細粒（10mg/g) 散剤 1ｇ中に10ｍｇ含有 　 　 　 時間外の外来処方せんで、セレネース細粒（１０mg/g)の１日０.６mgの処方に対して、誤って製剤量として０．６ｇ（成分量として６mg）で、調剤した。二重チェック（監査）も誤りを見過ごして、患者様に薬を渡した。 用量の範囲が広い薬剤（添付文書では、初期量として1日0.75〜2.25ｍｇ、維持量として1日3〜6ｍｇ）のため、秤量時に違和感を覚えなかった可能性がある。 　
10 105338 １１９
その他の中枢神経系用薬		 不明 　 　 　 グラマリール 　 １錠 　 　 　
11 99193 １２１
局所麻酔剤		 規格違い 　 　 ２％キシロカイン 　 　 １％キシロカイン（局麻用） １％キシロカイン（局）を交付しなければならないところを２％キシロカインを交付してしまった。 正しい確認方法を怠った 　
12 99649 規格違い 　 　 ２％キシロカイン 　 　 １％キシロカイン（局麻用） １％キシロカイン（局）を交付しなければならないところを２％キシロカインを交付してしまった。 正しい確認方法を怠った 　
13 108389 １２４
鎮けい剤		 薬効類似 マグネゾール注 アンプル ２０ｍｌ コンクライトＭｇ アンプル ２０ｍｌ 指示により生食１００ｍｌ＋コンクライトＭｇ１Ａの点滴が出ていた。前日の看護支援システムによりワークシートに生食１００ｍｌ＋マグネゾール１Ａと記入がしてあった。他のスタッフに確認したところマグネゾールがコンクライトＭｇになったという返事があったが不安が消えず薬剤下に確認したところ、別の成分の薬剤であった。看護支援システムにコンクライトＭｇのデータ登録がなかったため前日入力に際、同様のものと思いこんでマグネゾールを選択した。 薬剤の知識を深める。

採用薬剤の登録を速やかに行う

施行時の確認は処方箋を基本にラベル、薬剤と手順を遵守する
情報の共有を行う		 　
14 96972 １３１
眼科用剤		 剤形違い エコリシン点眼液 点眼薬 ５ｍL／本 エコリシン眼軟膏 眼軟膏 ３．５ｇ／本 エコリシン眼軟膏処方のところ、エコリシン点眼液を調剤。病棟で気付き使用はしなかった。 点眼薬の処方が多いため、点眼薬に意識がいってしまったものと思われる。複数剤形あることを念頭におき、常に剤形まで確認する習慣をつける。処方と現物を照合してから薬袋にいれるようにする。 　
15 96840 剤形違い タリビッド 点眼薬 ５ｍL／本 タリビッド 眼軟膏 ３．５ｇ／本 タリビッド眼軟膏処方のところ、タリビッド点眼薬を調剤。患者様から照会があり間違いが判明した。患者様は１回使用したが影響はなし。 点眼薬の方が多く使用されることや、この時点眼薬の処方が続いていたため、点眼薬に意識がいってしまったものと思われる。処方を繰り返して読むことと、剤形が複数あることを常に念頭におくことが必要である。 　
16 96735 外観類似 リンデロンVGローション ローション １０ｍｌ ロメフロン 点眼液 ５ｍｌ ロメフロン点眼薬は他施設で処方され、自己管理薬としていた。患者の妻が介助し点眼したが、ロフメロン点眼薬ではなく、皮膚科疾患で使用していたリンデロンVGローションであった。点眼時、薬剤の色が異なることで気がつく。 リンデロンVGローションが処方された時点で、患者・家人への指導を実施する。点眼薬専用のケースで保管する。点眼薬は看護師が行うことを家人に説明をする。 　
17 100320 認識不足 サルペリン 液体 　 　 　 　 溶解して点眼すべき薬剤が溶解されず投与 溶解液と薬液同じ薬袋で配送されるため、見落としがちである。溶解液があることを明示していく。 　
18 97643 ２１３
利尿剤		 規格違い ラシックス　２０ 錠剤 ２０ｍｇ ラシックス　４０ 錠剤 ４０ｍｇ 医師の処方ラシックス４０ｍｇのところ２０ｍを調剤した。 全自動錠剤分包機のＤ０処方の確認が不十分だった。
処方を十分確認する。		 　
19 104775 規格違い 　 　 アルダクトンA錠25ｍｇ 　 　 50ｍｇ 　 　 　
20 96739 ２１４
血圧降下剤		 薬効類似 ブロプレス 錠剤 ２ｍｇ ニューロタン 錠剤 ２５ｍｇ 一包化にしていた薬剤に、処方にないブロプレス錠剤が入っていた。 前後の患者の処方との混同　　薬剤の監査を確実に実施 　
21 81992 外観類似・管理が悪い ホリゾン 10ミリグラム A ペルジピン 2ミリグラム A
 　 　 　
22 97687 その他・指示違い 　 　 　 　 　 　 高Ｋ血症で入院となりACEIの投与を中止していたが、退院後外来に受診した際、前処方のACEIを投与し、再度腎不全をきたした。 主治医が投与薬の整理を十分にしていなかったため、間違いを起こした。 　
23 97566 ２１７
血管拡張剤		 記号違い アダラートＣＰ（カプセル） カプセル １０ｍｇ アダラートＣＬ 　 １０ｍｇ 新卒３ヶ月目の看護師が、朝６時頃、血圧の高い患者に指示のアダラートＣＬを服用させようと考えた。高血圧時の変更指示が前日夕方出ており、まだ処方箋を薬剤科に届けていなかった。アダラートＣＬが病棟にないか同僚の先輩看護師に確認したところ、先輩看護師が、ＣＰと思い込んでカプセルであると説明し、舌下させることをすすめた。
血圧は、すぐに下がり、下がりすぎることもなかった。		 先輩看護師にアダラートＣＲという薬品があるという知識がなかった。
さらにアダラートカプセルについても舌下させる方法は最近は行わないように注意が出ていることを知らなかった。注意の説明は数ヶ月前から２回ほど紙面により行われていたが、読んでいなかった。アダラートＣＬはこの病棟で初めて使用されるケースだった。
１文字１文字確実に確認する。薬剤に関する知識を持つこと。初めての薬には皆で共有できるように注意書きをする等工夫をしていく。医薬品情報には特に気を配って情報を得ていく。		 　
24 94661 記号違い アダラートL 錠 10ミリグラム アダラートL 錠 20ミリグラム 　 　 　
25 96836 記号違い アダラートＬ錠 錠剤 １０ｍｇ／錠 アダラートカプセル カプセル剤 １０ｍｇ／錠 アダラートCap（１０ｍｇ）２Cap処方のところ、アダラートＬ錠（１０ｍｇ）２錠で調剤。患者様は「名前が同じようなので服用した」とのことで１週間服用。 アダラートＬ錠の方が多く処方されるため、Ｌ錠に気がいってしまったものと思われる。調剤支援システムで、当該患者の処方が発行された時、処方せんの備考欄に「アダラートCap使用」の注意文が印字されるようにし、注意を促すようにした。 　
26 97685 勘違い 　 　 　 ノルバスク 　 １日１錠 担当薬剤師のチェックミスによりノルバスク１日１錠のところ１日２錠服用させた。 原因）初回服薬指導において、持参薬の内容を担当薬剤師が、カルテに挿入する服薬指導記録に記入し忘れたため、医師、看護師に情報が伝わらなかった。

防止策：持参薬を含めた種々の患者情報をカルテ挿入する服薬指導記録に記載すること、薬剤部保管の服薬指導記録は退院まで全体の患者ファイルと一緒にすることとし、周知した。		 持参薬
27 83550 勘違い パナルジン 　 　 フランドル 　 　 　 　 　
28 104749 記号違い ヘルベッサー 　 　 ヘルベッサーR 　 　 　 　 　
29 98921 規格違い バイロテンシン 丸形錠剤 Y-BL１０ｍｇとYB-L５ｍｇ 　 　 Y-BL5mg 当院で扱っていない薬剤の紹介時にmgを間違えて紹介したため患者が量を多く服用した。 mgが違う規格品が複数有る場合は色や形を変える。 　
30 96695 ２１８
高脂血症用剤		 規格違い メバロチン 錠剤 １０ｍｇ メバロチン 錠剤 ５ｍｇ 指示簿に５ｍｇ１Xの指示を記載してあったが、処方箋はメバロチン１０ｍｇで処方されてあった。 指示箋と処方箋が一緒にしたものを検討。転記をなくす。処方時医師と看護師でのダブルチェック。 　
31 96777 ２２５
気管支拡張剤		 その他 　 　 　 　 　 　 ベネトリン吸入液０．６ｍL分３、４日分の処方において、ラベルへの用量指示を１回０．２ｍLで指示すべきところ、１回０．３ｍLで指示。患者様は指示通り使用してしまった。 ベネトリン吸入液の処方は分２が多いため、処方を良く確認しないで分２と思い込んでしまった。調剤薬監査でも見過ごしてしまった。処方をきちんと読むことを徹底する。コンピュータシステム上で自動計算で指示が出せるよう検討する。（現在、外用薬の場合１回量を自動計算できない） 調剤方法の妥当性
32 104764 ２３２
消化性潰瘍用剤		 不明 　 　 　 オメプラール 　 　 　 　 　
33 104779 　 不明 　 　 　 ガスター散 　 　 　 　 　
34 94309 ２３９
その他の消化器官用薬		 名称類似 プリモボラン 　 　 プリンペラン 　 　 　 　 　
35 104645 ２３９
その他の消化器官用薬
２１３
利尿剤		 不明 プリンぺランとラシックス 　 　 　 　 　 　 　 　
36 105873 ２４５
副腎ホルモン剤		 外観類似 プロタノールＬ 　 　 ボスミン 　 　 　 　 　
37 82583 薬効類似 プレドニン 錠剤 5ミリグラム リンデロン 錠剤 0.5ミリグラム 　 　 　
38 107232 薬効類似 デカドロン注２ｍｇ 注射 1管２ｍｇ リンデロン注２ｍｇ リンデロン注２ｍｇ 1管２ｍｇ 処方を急ぎで出してくださいという依頼があり、他の業務を施行中であったが、リンデロン注2mg　６Aの注射処方せんの調剤を行った。その際に、誤ってデカドロン注2mg　６Aを調剤した。まわりに室員がいなかったため、二重チェック（監査）を別の薬剤師ではなく、調剤者が行ったが、間違いを見過ごしてしまった。 　 　
39 105750 ２４９
その他のホルモン剤		 薬効類似 ヒューマリンＲ バイアル 　 ヒューマカートＲ ペン型 　 　 　 　
40 108382 記号違い ヒューマリンＮ バイアル １００単位 ヒューマリンＲ バイアル １００単位 輸液内に混入する際、ヒューマリンＲ１５単位を間違えてヒューマリンＮ１５単位混入した。バイアルを保冷庫に戻す時点で気付いた。 原因：インシュリンを手に取るとき、フタの色が似ていた。改善点・防止策：フタの色を反対色等区別の尽きやすい物にする。　保冷庫の配置場所を区別する。手順の遵守。ラベルの３回確認。声だし、指だし確認。 　
41 97334 記号違い ペンフィルＮ バイアル １５０単位 ペンフィル３０Ｒ バイアル １５０単位 ７：００決め打ちのためノボペンとカルテをもって部屋を訪室。指示簿ではペンフィル３０Ｒのところノボペンに入っている薬剤は、ペンフィルＮであった。薬剤を入れ替えるときにペンフィルＮとペンフィル３０Ｒを間違えてセッティングする。決め打ちは、夜勤受け持ち看護師が実施する。 本人用の注射液がなくなっていたため、常備薬を使用し、薬剤の確認を確実にしなかった。朝の忙しい時間帯で慌てていた。同様の効果の薬剤を一緒の箱に入れていた。薬剤保管の検討。マニュアルの遵守（ダブルチェックを確実にする）。本人用の薬剤を早めにに処方してもらう。 　
42 104831 認識不足 リュープリン注 　 　 　 　 　 1ｍｌで溶解すべきものを2ｍｌで溶解した。 溶解剤を1mlのみしか用いないので、最初から1mlのみのアンプルを用意すべきであると考えられる。 製薬企業
43 96938 ２５１
泌尿器官用剤		 外観類似 アルスロマチック 　 ３L ウロマチック 　 ３L 手術室看護師が、病棟からの応援看護師に洗浄液を2本渡した。形態、パッケージが似ていたので後発品と思って準備し始めたが、医師に確認して間違いが判明した。 関節鏡を行う手術室は決まっているので、アルスロマチックは専用の部屋に置き場所を変更した。メーカーにパッケージの変更を申し出た。 　
44 81878 ３１１
ビタミンA及びD剤		 規格違い アルファロール 　 0．25マイクログラム アルファロール 　 １マイクログラム 　 　 　
45 97666 ３１３
ビタミンB剤		 規格違い コバマイド 錠剤 500mg コバマイド 錠剤 250mg

 薬を業者に注文したが、いつも250mgを注文していたので、注文をしたことの無い物が来ると思わず、納品時ミリ数を確認しなかった。 注文は、発注・受領共に双方、伝票と口頭で確認をする。 　
46 106272 ３１７
混合ビタミン剤		 不明 ネオラミンマルチｖ バイアル バイアル 　 　 　 　 　 　
47 105006 ３２２
無機質製剤		 名称類似 塩化カルシウム 　 ２０ｍｌ 塩化カリウム 　 ２０ｍｌ 　 　 　
48 101674 ３２５
たん白アミノ酸製剤		 名称類似・外観類似 トリフリード ソフトバック 500ｍｌ アミノフリード ソフトバック 500ｍｌ アミノフリードを投与するべきところトリフリードを投与した。確認を行った医師・看護師とも薬品の名前に気がつかなかった。 声だし・指差しで薬品名を確認する。 　
49 107248 ３３１
血液代用剤		 記号 ヴィーンＤ 　 ５００ｍｌ ヴィーン３Ｇ ヴィーン３Ｇ ５００ｍｌ 　 　 　
50 104773 記号違い ソリタＴ３ 　 ５００ｍｌ ソリタＴ１ 　 ５００ｍｌ 　 　 　
51 95047 記号違い ソルデム6 　 　 ソルデム3Ａ 　 　 　 　 　
52 97560 記号違い ソルデム３ＡＧ ソフトバッグ ５００ｍｌ ソルデム３Ａ ソフトバッグ ５００ｍｌ ソルデム３Ａを病棟の定数薬から声を出して取ったのに隣にあったソルデム３ＡＧを取っていた。 名前のよく似た薬が隣り合わせに保管されていた。
これを機会に隣り合わせにしないようにした。
以前から間違い易いので注意を促すポスターも注射準備台の傍に貼ってある。
薬液を患者の傍で繋ぐときに薬品名の確認をしなかった。
必ず、薬液を患者に実施する直前に薬品名・量などの確認を行う。		 　
53 94756 記号違い ソルデム3Ａ 　 　 ソルデム3AG 　 　 　 　 　
54 94886 記号違い ソルデム3Ａ パック入り 　 ソルデム3ＡＧ パック入り 　 　 　 　
55 82635 外観類似 大塚　生理食塩液 アンプル ２０ミリリットル 大塚　１０％塩化ナトリウム液 アンプル ２０ミリリットル 「１０％NACL」を「生理食塩液」のことと思い込み、輸液メインボトルに混注した。 基本的な、注射調剤教育の徹底 　
56 82965 ３３３
血液凝固阻止剤		 外観類似 　ラシックス 　 　 ワーファリン 　 　 ワーファリンを引き上げるつもりがラシックスを引き上げた 　 　
57 104632 認識不足 　 　 　 　 　 　 ヘパリン筋注を誤って静注した。 　 　
58 93911 ３９６
糖尿病用剤		 勘違い・会社違い ダオニール 錠剤 ２．５ｍｇ／錠 オイグルコン 錠剤 ２．５ｍｇ／錠 外来において、オイグルコン錠２．５ｍｇ処方のところ、ダオニール錠２．５ｍｇを調剤。その後すぐに入院となり、服薬指導担当薬剤師が間違いに気付いた。３回分内服していた。 同一薬剤のメーカー違いの間違いである。薬品名をよく確認していなかったことと、ダオニール錠の方が使用頻度が高いため、ダオニールに気がいってしまったものと思われる。また、当月転勤してきたばかりで、慣れていなかったことも考えられる。１製品に絞ることを検討することとした。 　
59 107094 ３９９
他に分類されない代謝性医薬品		 略号 アルギメート 　 　 １０％アルギン酸注射液 　 　 　 　 略号使用の是非
60 105259 薬効類似 エスポー注皮下用6000単位 　 　 エポジン注シリンジ6000 　 　 　 　 　
61 97073 名称類似 オステラック 錠剤 ２００ｍｇ／錠 オステン 錠剤 ２００ｍｇ／錠 オステン錠（２００ｍｇ）２錠処方のところ、オステラック錠（２００ｍｇ）２錠を調剤。患者様は今までの薬と変わったものと思い２週間程服用した。 類似名称で同規格のためと思われる。このような製剤の一覧表を作成し注意を喚起することとした。 　
62 105751 ６１１
主としてグラム陽性菌に作用するもの		 不明 ダラシン 　 　 　 　 　 　 　 　
63 105961 ６１３
主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの		 不明 　 　 　 セファメジン 　 　 　 　 　
64 106110 不明 ノイキノン 散剤 　 フロモックス 散剤 　 　 　 　
65 97686 ６２５
抗ウイルス剤		 その他・指示違い 　 　 　 　 　 　 担当医がビクロックス投与を研修医に指示したが、研修医が看護師に指示を出したのは、翌日の朝であったため、投与開始が１２時間遅れた。 実際に指示が確実に行われているかどうか適宜、指示伝票を専修医が確認することとした。 　
66 107231 ６２９
その他の化学療法剤		 規格違い ジフルカンカプセル１００mg 内服：カプセル剤 ？カプセル１００mg ジフルカンカプセル５０mg ジフルカンカプセル５０mg ？カプセル５０mg ジフルカンカプセル50mgの処方に対して、ジフルカンカプセル100mgを調剤、二重チェック(監査）も見過ごして、病棟へ払い出した。 　 　
67 105295 外観類似 リスモダン 　 　 バクタ 　 　 　 　 　
68 93910 ６３４
血液製剤類		 会社違い・管理が悪い
その他
（同一成分）		 献血アルブミン?化血研 注射剤 ２５％　５０ｍL 献血アルブミン?Ｗｆ 注射剤 ２５％　５０ｍL 「献血アルブミン化血研」の製品を供給すべきところ、「献血アルブミンＷｆ」を供給。同一薬剤におけるメーカー違いの間違い事例である。 配置場所が隣り合わせにあり、メーカー名をよく確認しなかった。複数のメーカー品がある場合は、「メーカー名確認」の表示をすることとした。同一薬剤は１銘柄にすることが防止策でもあるが、この種の製剤はメーカーから供給停止となる場合があり、診療に支障をきたすため複数のメーカーの製品を採用せざるを得ない。 　
69 96961 規格違い・管理が悪い 赤十字アルブミン 注射剤 ２０％５０ｍL 赤十字アルブミン 注射剤 ２５％５０ｍL 赤十字アルブミン２５％５０ｍL １バイアルの処方において、２０％５０ｍLの規格のものを調剤。使用されたが患者様に影響はなし。 病棟から至急で取りに来られ、規格の確認が不十分であった。また、同種薬剤のため、隣りに配置してあった。同種複数規格ある製剤は「規格に注意」の張り紙をし注意を喚起することとした。 　
70 97642 ７２２
機能検査用試薬		 勘違い エストチン アンプル ２ｍｌ ヒシダリン（ヒルトニンの後発品） アンプル ２ｍｌ 医師よりヒルトニンが処方され、薬剤科で調剤の際、ミラクリッドの後発品であるエストチンを払い出した。
検薬者が間違いに気付き交換した。		 薬剤師は、ヒルトニンの後発品をエストチンと思い込んでいた。
後発品の表示を薬品棚に先発薬剤名と後発薬剤名を表示した。		 後発品問題
71 97410 ８１１
あへんアルカロイド系麻薬		 その他・管理が悪い ボルマゲン 坐剤 ５０ｍｇ アンペック 坐剤 １０ｍｇ 申し送り時、麻薬の数、時間、患者名を送っている。麻薬はすべて金庫に入れてある。他の坐薬関係は冷蔵庫に入れてある。この事例では、定時に麻薬を使用している患者がいることは、申しくりをされ知っていた。麻薬を入れる定時になったので、薬剤を取りに行ったが、坐薬は冷蔵庫という思いこみがあり、冷蔵庫に入っている薬箱をみて、患者名と疼痛時という薬袋の記載だけをみて与薬をしてしまった。麻薬を実施する場合は、ダブルチェックを実施することになっていた。 麻薬実施時の基本的確認事項が実施されていない。薬袋に効用のみは記載しない。薬剤名を記載または処方箋のコピーを貼付する。 　
72 94247 　 名称類似・管理が悪い 治験薬
一般用PNU		 注射薬 5.3 治験薬
長期用PNU		 注射薬 5.3 コンピュータ画面からオーダー入力をする際に、薬剤の名称が同じため”引用”をする際に間違えてコピーをしてしまった。 一般用も長期用も薬剤の名称が同じ”PNU”で箱の色が違うだけであり、区分けができない。 　
73 95161 　 不明 抗菌剤 　 　 　 　 　 　 　 　
74 100029 　 不明 　 　 　 　 　 　 　 　 　
75 100219 　 不明 　 　 　 　 　 　 　 　 　
76 100254 　 不明 　 　 　 　 　 　 　 　 　
77 104643 　 不明 　 　 　 　 　 ジアミトール０．０２５％ 　 　 　
78 104718 　 名称類似・管理が悪い 　 　 　 風疹ワクチン 　 　 本来、風疹ワクチンを接種するところを、麻疹ワクチンを接種してしまった。 　 　
79 104780 　 不明 　 　 　 　 　 ６０ｍｇ 　 　 　
80 105300 　 不明 　 　 　 　 　 朝のみ100ｍｇ 　 　 　
81 106361 　 不明 　 　 　 　 　 　 　 　 　
82 107129 　 不明 　 　 　 　 　 　 粉末薬が1包包装のときと別の時があり、今回は１包になってると思い別の薬袋があることに気がつかなかった 　 調剤方法の見直し

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