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医薬品・医療用具・諸物品等情報の分析について

医薬品・医療用具・諸物品等情報の分析について


1 医薬品・医療用具・諸物品等情報の分析対象

事項 件数
総事例数 104件
分析対象事例数 104件
 うち医薬品関連情報 88件
   医療用具関連情報 13件
   諸物品関連情報 3件

2 医薬品関連情報の概要について

インシデントの要因 件数
薬剤を入れる容器が似ていた 5件
薬剤の色や形態が似ていた 4件
薬剤名が似ていた 19件
複数の規格が存在した 13件
配置が悪かった 3件
管理が悪かった 6件
薬効が似ていた 6件
その他 32件
88件

(注)意見として「確認の徹底」が記述されていた事例が40件あった。


3 医療用具関連情報の概要について

インシデントの要因 件数
欠陥品・不良品だった 2件
故障していた 1件
複数の規格が存在した 1件
管理が不十分だった 6件
その他 3件
13件

(注)「使用前の確認、点検を十分に行えば防止できた」という意見が6件あった。


4 諸物品等関連情報の概要について

インシデントの要因 件数
故障していた 1件
配置が悪かった 1件
管理が不十分だった 1件
3件

医薬品関連情報

要因 内容 間違えそうになった薬剤 剤型 規格単位 本来投与すべき薬剤 剤型 規格単位 事例の内容の詳細
薬剤を入れる容器が似ていた 情報伝達過程での間違い 5%グルコース プラボトル 100ml 生食 プラボトル 100ml 指示受けミス
薬剤を入れる容器が似ていた 処方・与薬薬剤間違い キシロカイン 液体 1% イソビスト 液体 240 異なる目的の薬剤を同じ容器(10ミリリットル注射器)に用意した。2つを区別するために針を変えて用意していたが、挿入が困難な症例だったので造影剤を注入する時には、まったくそのことを失念していた。
薬剤を入れる容器が似ていた 処方・与薬薬剤間違い NS アンプル 20ml 5%Tz アンプル 20ml  
薬剤を入れる容器が似ていた 調剤・製剤薬剤取り違え ヴィーンD   500ml アクチット   500ml  
薬剤を入れる容器が似ていた 調剤・製剤単位間違い 不明 点滴 不明 不明 点滴 不明 3本目の点滴の内容にいれ忘れがあった
薬剤の色や形態が似ていた 処方・与薬薬剤間違い ヴィーンD プラボトル 500mL アクチット プラボトル 500mL 注射払出しの際、アクチットを払出すべき所、ヴィーンDを払出した。
薬剤の色や形態が似ていた 調剤・製剤薬剤取り違え タナトリル錠 錠剤 1錠2.5mg メインテート錠 錠剤 1錠2.5mg 外来患者において、メインテート錠2.5mg処方のところ、タナトリル錠2.5mgを調剤。患者さんが気付いて服用しなかった。
薬剤の色や形態が似ていた 調剤・製剤薬剤取り違え カマグ     セルベックス      
薬剤の色や形態が似ていた 薬剤・血液製剤混合間違い 生理食塩水 水剤   蒸留水 水剤    
薬剤名が似ていた 処方・与薬薬剤間違い セファメジン     セフメタゾン      
薬剤名が似ていた 処方・与薬薬剤間違い インスリン ボトル HR40単位 PN40 単位 ボトル   規格の間違い
薬剤名が似ていた 処方・与薬薬剤間違い ピーエヌツイン1号     ピーエヌツイン2号     ピーエヌツイン2号で準備するところをピーエヌツイン1号で準備した。
薬剤名が似ていた 処方・与薬薬剤間違い プルセニド 錠剤 40mg1錠 プレドニン 錠剤 5mg1錠 プレドニンを処方すべきところ、誤ってプルセニドを処方
薬剤名が似ていた 処方・与薬薬剤間違い セファメジン     セフメタゾン      
薬剤名が似ていた 処方・与薬単位間違い ブドウ糖注射液   50% ブドウ糖注射液   5% 思いこみによる間違い
薬剤名が似ていた 調剤・製剤規格間違い ボルタレン坐剤25mg 坐剤 25mg ボルタレン坐剤50mg 坐剤 50mg ボルタレン坐剤50mgのところボルタレン坐剤25mgを誤って調剤した。
薬剤名が似ていた 調剤・製剤薬剤取り違え ソリタT3 ボトル 500ml ソリタT1 ボトル 500ml 準備時ソリタT1準備するところをソリタT3を準備しつないだ
薬剤名が似ていた 調剤・製剤薬剤取り違え フェルムカプセル カプセル剤 1カプセル305mg フルカムカプセル カプセル剤 1カプセル27mg 入院患者において、フルカム1カプセル処方のところ、フェルム1カプセルを調剤。病棟看護婦が気付いて患者は服用しなかった。
薬剤名が似ていた 調剤・製剤薬剤取り違え ノルバスク錠 錠剤 1錠5mg ノルバデックス錠 錠剤 1錠10mg 外来患者において、ノルバデックス錠10mg2錠、分2の処方のところ、ノルバスク錠5mgを調剤。患者は13錠分服用してから気付いた。患者に特に異常はみられなかった。
薬剤名が似ていた 調剤・製剤薬剤取り違え ザンタック錠 錠剤 150mg ザイロリック錠 錠剤 100mg ザイロリック錠が処方されていたところザンタック錠を調剤した。患者本人が気づき病院に連絡し、本人は服用しなかった。
薬剤名が似ていた 調剤・製剤薬剤取り違え パリエット錠 錠剤 20mg パキシル錠 錠剤 20mg パキシル錠が処方されたところパリエット錠を調剤してしまった。
薬剤名が似ていた 調剤・製剤薬剤取り違え ナウゼリン坐薬 坐剤 10mg ナウゼリン錠剤 錠剤 10mg ナウゼリン錠剤が処方されていたが誤ってナウゼリン坐薬を調剤した。
薬剤名が似ていた 調剤・製剤薬剤取り違え ビソルボン     ヒデルギン      
薬剤名が似ていた 調剤・製剤薬剤取り違え グルコンサンk細粒 細粒 4mEq グルコンサンk錠 錠剤 5mEq グルコンサンk錠のところ、グルコンサンk細粒を調剤した。
薬剤名が似ていた 調剤・製剤その他 ソリタックス 不明 1000ml ソリタ 不明 1000ml 思いこみ間違い
薬剤名が似ていた 薬剤・製剤の取り違え交付 ヒューマカートR注 注射剤 300単位/筒 ヒューマカートN注 注射剤 300単位/筒 ヒューマカートN注が処方されたところヒューマカートR注を供給してしまった。
薬剤名が似ていた 薬剤・製剤の取り違え交付 レスミット錠 錠剤 5mg レミカットカプセル カプセル 1mg レミカットカプセル(1mg)を処方のところ、レスミット錠(5mg)を調剤
薬剤名が似ていた 薬剤・製剤の取り違え交付 グロベニンI 2.5g 50ml ベニロンI 2.5g 50ml ベニロンIを処方のところ、グロベニンIを調剤
複数の規格が存在した 過小与薬 アミカシン200mg バイアル 200mg アミカシン400mg バイアル 400mg アミカシン400mgの指示を200mgと思い込み投与してしまった。
複数の規格が存在した 処方・与薬薬剤間違い ST3G     ST3      
複数の規格が存在した 処方・与薬単位間違い アルブミン バイアル 20%50ml、25%50ml 25%50ml バイアル 25%  
複数の規格が存在した 調剤・製剤秤量間違い ハイカリックRF パック 500ml     500ml×2パック  
複数の規格が存在した 調剤・製剤数量間違い       カルベニン      
複数の規格が存在した 調剤・製剤規格間違い プレドニン錠5mg 錠剤 5mg プレドニン錠1mg 錠剤 1mg プレドニン錠1mg12錠、分1処方のところ、プレドニン錠5mg12錠を調剤。患者は1回分服用したが特に問題はなかった。
複数の規格が存在した 調剤・製剤規格間違い ペンフィル30R   40mg PR(ペンフィルR)   40mg ペンフィルの残が少なくなり交換時間違えた
複数の規格が存在した 調剤・製剤規格間違い アミノトリパ2号 注射剤(輸液) 2号900mL/1キット アミノトリパ1号 注射剤(輸液) 1号850mL/1キット アミノトリパ1号処方のところ、アミノトリパ2号を調剤して供給(混合業務ではない)。病棟看護婦が気付き使用しなかった。
複数の規格が存在した 調剤・製剤規格間違い マーカイン 注射 0.50% マーカイン 注射 0.25%  
複数の規格が存在した 調剤・製剤規格間違い アミノトリパ1号 1,700ml     アミノトリパ1号 850ml      
複数の規格が存在した 調剤・製剤規格間違い デパケンR 錠剤 100 デパケン 錠剤 200  
複数の規格が存在した 調剤・製剤単位間違い アリセプト錠 錠剤 3mg アリセプト錠 錠剤 5mg 単位の違う薬剤が2種類あるのを忘れていた○
単位の違う薬剤があることを忘れていた"                
複数の規格が存在した   ボルタレン坐薬 坐薬 25mg ボウタレン錠 錠剤 25mg  
配置が悪かった 処方・与薬患者間違い ラックB 1g ラックB 1g 薬をつめるときに他患者につめてしまった
配置が悪かった 処方・与薬薬剤間違い ノボレットN     ノボレットR      
配置が悪かった 調剤・製剤薬剤取り違え ワーファリン錠 錠剤 1mg プレドニン錠 錠剤 5mg プレドニン錠処方のところ、ワーファリン錠を調剤。
管理が悪かった 重複与薬             点滴と内服薬が重複して投与された
管理が悪かった 重複与薬             夕食後の薬の準備中に8日からの与薬分の指示があったが4日分不足していることを発見1日一回分を朝も予約したのではないか
管理が悪かった 処方・与薬患者間違い       フロモックス 錠剤 100mg 同姓患者のラックに間違えて入れた
管理が悪かった 処方・与薬薬剤間違い レペタン 注射薬 2mg アタラックスp 注射薬 25mg アタラックスpとレペタンの確認が不充分であった。
管理が悪かった 処方・与薬薬剤間違い マーズレンS 粉末 0.5g なし 該当なし 該当なし 昼食後の与薬時、与薬トレーがとなりどおしにあり、袋から移し替える時に間違えたかははっきりと覚えてないが患者が違う薬があることを指摘した。別の看護婦が確認をしている間に服用してしまっていた。
管理が悪かった 処方・与薬その他       ダオニール 錠剤 2.5mg 配薬したものを患者の勝手な判断で服用しなかった
薬効が似ていた 処方・与薬薬剤間違い ロキソニン 錠剤   ソセゴン 錠剤    
薬効が似ていた 処方・与薬薬剤間違い レンドルミン 錠剤   ハルシオン 錠剤 0,25mg  
薬効が似ていた 処方・与薬薬剤間違い ハルシオン 錠剤 0.125 レンドルミン 錠剤 0.25 レンドルミン錠のところハルシオンを調剤した。
薬効が似ていた 調剤・製剤薬剤取り違え レンドルミン錠 錠剤 0.25mg ハルシオン錠 錠剤 0.25mg ハルシオン錠1錠、不眠時3回分処方のところ、レンドルミン錠を調剤。患者が1回分服用後看護婦が気付いた。
薬効が似ていた 調剤・製剤薬剤取り違え エラスチーム錠 錠剤 1錠1800単位 ベザトールSR錠 錠剤 1錠200mg 外来患者において、ベザトールSR錠処方のところ、エラスチーム錠を調剤。患者は服用し2ヶ月後に本人から診療科に連絡があり、調べた結果調剤間違いであることが判明した。患者には特に異常はみられなかった。
薬効が似ていた 調剤・製剤薬剤取り違え ノルバスク 錠剤 2.5 レニベース 錠剤 2.5 レニベース2.5のところをノルバスク2.5を調剤した。
その他(悪性腫瘍にて放射線治療中の患者で、WBC低下により主治医よりリーダーへノイトロジン投与の指示あり、看護婦間の連携不備び加え診療録確認を怠り、投与忘れが生じた。) 情報伝達過程での忘れ             悪性腫瘍にて放射線治療中の患者で、WBC低下により主治医よりリーダーへノイトロジン投与の指示あり、看護婦間の連携不備び加え診療録確認を怠り、投与忘れが生じた。翌日主治医が患者に確認する時点で発覚。
その他(患者の頭文字が似ていた。○□と○△) 治療・処置その他(抗生剤の接続間違え) ペントシリン バイヤルびん 1g セファメジン バイヤルびん 1g 抗生剤のボトルにフルネームで患者名を書いたが確認不足で頭文字の「○」だけを見てつないでしまった。
その他(投与量の記載ミス) 処方量間違い             院外薬局より投与量の確認連絡があり、投与量のミスが判明
その他(思いこみ) 過剰与薬       カルナクリン 錠剤 25国際単位 倍量処方のものを思いこみでそのまま投与してしまった
その他(指示誤読) 過剰与薬       ペルマックス 錠剤   指示誤読による量を多く投与してしまった
その他 過剰与薬             濃度の間違え
その他(翌日分の点滴を実施し、過剰に投与した。) 過剰与薬             化学療法のため持続点滴を開始して、主治医がイホマイド(抗腫瘍剤)とウロミテキサン3Aを点滴開始していたが、ウロミテキサン3Aを主治医が投与していたことに気づかず看護婦が、再度ウロミテキサン3Aを投与していた。
その他(思い違い) 過小与薬       オイグルコン 錠剤 0.25mg 指示の誤読による量間違え
その他(思い違い) 過小与薬             量間違え
その他 過小与薬 ラシックスがいくべきところアスパラK10mlがいった            
その他 過小与薬             処方通りに与薬しなくて半量しか与薬しなかった
その他(患者を間違えた) 処方・与薬薬剤間違い mukodainn jyouzai 250miriguramu nasi      
その他 処方・与薬薬剤間違い ペンフィル30R   40単位        
その他 処方・与薬単位間違い ○○○R10     ○○○R20      
その他(知識不足指示書の不備) 処方・与薬投与方法間違い       ラボナール バイアル 0.5グラム IVをボトルに入れて点滴した
その他(思い違い) 処方・与薬投与方法間違い       サクシゾン  バイアル 300ミリグラム 指示どおり実施しなかった
その他(思い違い) 処方・与薬投与方法間違い       インシュリン アンプル ヒューマリンR(40)2単位 スライディングスケールの数値によりSC量の変更のところ勘違いにより打たなかった
その他 処方・与薬投与方法間違い       デパス 錠剤 5mg 忘れた
その他(点滴準備中に、ナースコールの対応で作業が一時中断されたため、ブドウ糖を加えることを忘れた。) 処方・与薬投与方法間違い             点滴を準備している途中で、ナースコールの対応のため一時中断し、その後再度準備する段階でブドウ糖を袋から出すことを忘れた。
その他(処方箋通りの薬剤が調剤されたか確認されていない) 処方・与薬その他(処方薬を見落とした)             ミニプレスとパナルジンが処方されたがミニプレスのみ調剤された
その他(不注意) 処方箋監査間違い             生食20mLの払出し忘れ
その他(確認不足) 処方箋監査間違い             薬袋に記入する病棟名の間違い
その他(確認不足) 処方箋監査間違い             処方せん4日のところ、14日と薬袋に記載
その他(処方せんの印字が薄かった) 処方箋監査間違い             薬袋の患者名を間違った
その他 調剤・製剤数量間違い   ラニラピッ○○○○ ラニラピッド          
その他(1キットの規格を確認せず、処方の数量の半分しか供給しなかった) 調剤・製剤数量間違い アミノトリパ1号 注射剤(輸液) 1キット850mL アミノトリパ1号 注射剤(輸液) 1キット850mL アミノトリパ1号1700mL(850mL×2キット)処方のところ、アミノトリパ1号850mLで調剤し供給(混合業務ではない)。病棟看護婦が気付いた。
その他(数量の確認不足) 調剤・製剤数量間違い             パントール2Aの払出しのところ1A払出し(1A不足)
その他(確認不十分) 調剤・製剤数量間違い             アモバン(7.5)1錠、プルゼニド2錠 1× 14日処方のところ、7日分の払出し
その他(確認不十分) 調剤・製剤数量間違い             プレドニン(5)1T 2× 14日分のところ、7日分払出し
その他(自動錠剤分包機による分包エラー) 調剤・製剤分包間違い コバシル錠 錠剤 1錠4mg コバシル錠 錠剤 1錠4mg 入院患者において、コバシル錠4mg1錠、朝の処方(他剤もあり)で、自動錠剤包装機で分包した際、本剤1錠のみが夕に分包されてしまった。病棟看護婦が気付いて調剤し直した。他の包には問題なし。
その他(常用量がわずかにオーバーしていたが、使用可能な量と判断し、医師に確認せず。) 調剤・製剤間違いその他(常用量オーバーにおける判断ミス) カロナール錠 錠剤 1錠200mg カロナール錠 錠剤 1錠200mg 入院患者において、カロナール錠200mg3錠、頓服用3回分の処方で、1回の常用量300mg〜500mgなので、使用可能な範囲の量と判断し調剤。供給後、別の薬剤師が疑義を感じ医師に確認したところ、1回200mgに変更となった。患者は服用していなかった。


医療用具関連情報

要因 内容 販売名 業者名 事例の内容
欠陥品・不良品だった ドレーンチューブ類の自己抜去 不明 不明 バルンカテーテルの自己抜去ぬけたカテーテルのバルンが膨らんでいなかった
欠陥品・不良品だった ドレーンチューブ類の点滴漏れ トップ輸液セット   空気穴から漏れていた
故障していた 投与速度その他(注入されてない) 自動輸液ポンプSP−10−T    
複数の規格が存在した 機器の条件設定間違い 輸液ポンプ テルモ 中心静脈注射を70.0ml/1hと指示滴下。患者の家族に言われ滴下表示を確認すると、7.0となっており、すぐに再設定。
管理が不十分だった 機器の点検管理ミス 三連式胃腸吻合器 Mera泉工医科工業株式会社 胃全摘手術の胃腸吻合の際,直接介助の看護婦が吻合器(通称ペッツ)の支持部のネジが外れている事に気が付いた。使用前であったため、該当の吻合器は使用しなかった。使用した場合には胃腸縫合が不完全になったと考えられる。
管理が不十分だった 機器の点検管理ミス 人工呼吸器 CV4000   蛇管よりair漏れに気づき、亀裂を発見
管理が不十分だった 分析機器・器具管理 日立7450 型自動分析装置 日立製作所  
管理が不十分だった 分析機器・器具管理 CAP 特異IgE 抗原測定装置 ファフマシア  
管理が不十分だった 機器の不適切使用 シンメルブッシュ    
管理が不十分だった ドレーンチューブ類の接続はずれ     体動が激しい患者の点滴ルートと三方活栓の接続部がはずれ、血液が逆流した。
直ちに接続したがルートの少量の血液でシーツが汚染した。直ちにルートを接続したが閉塞はなかった。
その他(操作誤りであったか、誤動作であったか不明であるが、その後機器に異常はないので、ご操作の可能性が高い) 機器の設定忘れ・電源入れ忘れ 光線ユニット アトム 高ビリルビン血症のため4時間光線療法を実施していたが、当日光線をリッセトし再開した。5時間後光線量を確認した所目盛りが開始時のままで作動していなかった。すぐにリッセトしなおし再開した。その後作動良好。光線療法は続行されていたので治療の目的は達成されていた。
その他 転倒      
その他(モニターラインの閉塞) 機器の点検管理ミス カナノグラフ付きCO2モニター マリンクロット モニターラインがベットに挟まってモニターアラームが鳴った.閉塞を解除すると正常にもどった


諸物品等関連情報

要因 内容 販売名 業者名 事例の内容
故障していた 転倒 ベッド柵をベッドにはめ込むところのゴムが消耗してがたがたしてはずれやすくなっていた   時には重大な転落に繋がる可能性がある
配置が悪かった 転倒 スクリ−ン   自力で歩行器を使用し歩行している患者様が歩行中に廊下のスクリ−ンの足に歩行器がからまって転倒した所を発見した
管理が不十分だった 転倒 ベッド   シーツ交換時、ベッドのロックがしてなくて患者がベッド昇降時にベッドが動いたその場に居合わせたため危険を回避できた

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