人材確保等支援助成金（外国人労働者就労環境整備助成コース）様式
令和８年度中に「就労環境整備計画書」を提出する場合
令和８年４月１日以降に就労環境整備計画を提出する場合は、こちらの様式をダウンロードしてください。
| 様式名 | Word形式 | PDF形式 | |
|---|---|---|---|
| 様式ａ-１号 | 就労環境整備計画（変更）書 | Word［100KB］ | PDF［207KB］ |
| 様式ａ-１号 別紙１ | 導入する「雇用労務責任者の選任」及び「就業規則等の多言語化」の概要票 | Word［31KB］ | PDF［167KB］ |
| 様式ａ-１号 別紙２ | 導入する「苦情・相談体制の整備」、「一時帰国のための休暇制度の整備」及び「社内マニュアル・標識類等の多言語化」の概要票 | Word［37KB］ | PDF［199KB］ |
| 様式ａ-１号 別紙３ | 事業所における外国人労働者名簿 | Word［33KB］ | PDF［103KB］ |
| 様式ａ-２号 | 事業所確認票 | Word［37KB］ | PDF［110KB］ |
| 様式ａ-６号 | 支給申請書 | Word［47KB］ | PDF［271KB］ |
| 様式ａ-６号 別紙１ | 導入した「雇用労務責任者の選任」及び「就業規則等の多言語化」の概要票 | Word［30KB］ | PDF［130KB］ |
| 様式ａ-６号 別紙２ | 導入した「苦情・相談体制の整備」、「一時帰国のための休暇制度の整備」及び「社内マニュアル・標識類等の多言語化」の概要票 | Word［34KB］ | PDF［172KB］ |
| 様式ａ-６号 別紙３ | 雇用労務責任者による面談結果一覧表 | Word［25KB］ | PDF［75KB］ |
| 例示様式１ | 在留資格を証明する書面（申立書） | Word［23KB］ | PDF［97KB］ |
| 例示様式２ | 労働者10人未満の場合の就業規則への添付書面（申立書） | Word［23KB］ | PDF［66KB］ |
令和７年度中に「就労環境整備計画書」を提出した場合
令和７年４月１日～令和８年３月31日に就労環境整備計画を提出した場合は、こちらの様式をダウンロードしてください。
| 様式名 | Word形式 | PDF形式 | |
|---|---|---|---|
| 様式ａ-１号 | 就労環境整備計画（変更）書 | Word［95KB］ | PDF［2.0MB］ |
| 様式ａ-１号 別紙１ | 導入する「雇用労務責任者の選任」及び「就業規則等の多言語化」の概要票 | Word［29KB］ | PDF［939KB］ |
| 様式ａ-１号 別紙２ | 導入する「苦情・相談体制の整備」、「一時帰国のための休暇制度の整備」及び「社内マニュアル・標識類等の多言語化」の概要票 | Word［34KB］ | PDF［1.8MB］ |
| 様式ａ-１号 別紙３ | 事業所における外国人労働者名簿 | Word［31KB］ | PDF［587KB］ |
| 様式ａ-２号 | 事業所確認票 | Word［37KB］ | PDF［1.1MB］ |
| 様式ａ-６号 | 支給申請書 | Word［44KB］ | PDF［2.5MB］ |
| 様式ａ-６号 別紙１ | 導入した「雇用労務責任者の選任」及び「就業規則等の多言語化」の概要票 | Word［28KB］ | PDF［728KB］ |
| 様式ａ-６号 別紙２ | 導入した「苦情・相談体制の整備」、「一時帰国のための休暇制度の整備」及び「社内マニュアル・標識類等の多言語化」の概要票 | Word［32KB］ | PDF［1.1MB］ |
| 様式ａ-６号 別紙３ | 雇用労務責任者による面談結果一覧表 | Word［25KB］ | PDF［366KB］ |
| 例示様式１ | 在留資格を証明する書面（申立書） | Word［19KB］ | PDF［60KB］ |
| 例示様式２ | 労働者10人未満の場合の就業規則への添付書面（申立書） | Word［18KB］ | PDF［45KB］ |
令和６年度中に「就労環境整備計画書」を提出した場合
令和６年４月１日～令和７年３月31日に就労環境整備計画を提出した場合は、こちらの様式をダウンロードしてください。
| 様式名 | Word・Excel形式 | PDF形式 | |
|---|---|---|---|
| 様式ａ-１号 | 就労環境整備計画（変更）書 | Word［110KB］ | PDF［194KB］ |
| 様式ａ-１号 別紙１ | 導入する「雇用労務責任者の選任」及び「就業規則等の社内規程の多言語化」の概要票 | Word［30KB］ | PDF［188KB］ |
| 様式ａ-１号 別紙２ | 導入する「苦情・相談体制の整備」、「一時帰国のための休暇制度の整備」及び「社内マニュアル・標識類等の多言語化」の概要票 | Word［29KB］ | PDF［138KB］ |
| 様式ａ-１号 別紙３ | 事業所における外国人労働者名簿 | Word［30KB］ | PDF［65KB］ |
| 様式ａ-１号 別紙４ | 「見積額・支払額」算定書 | Word［39KB］ | PDF［121KB］ |
| 様式ａ-２号 | 事業所確認票 | Word［37KB］ | PDF［71KB］ |
| 様式ａ-６号 | 支給申請書 | Word［51KB］ | PDF［205KB］ |
| 様式ａ-６号 別紙１ | 導入した「雇用労務責任者の選任」及び「就業規則等の社内規程の多言語化」の概要票 | Word［30KB］ | PDF［206KB］ |
| 様式ａ-６号 別紙２ | 導入した「苦情・相談体制の整備」、「一時帰国のための休暇制度の整備」及び「社内マニュアル・標識類等の多言語化」の概要票 | Word［30KB］ | PDF［138KB］ |
| 様式ａ-６号 別紙３ | 雇用労務責任者による面談結果一覧表 | Word［21KB］ | PDF［46KB］ |
| 例示様式１ | 在留資格を証明する書面（申立書） | Word［19KB］ | PDF［60KB］ |
| 例示様式２ | 労働者10人未満の場合の就業規則への添付書面（申立書） | Word［18KB］ | PDF［45KB］ |
| 例示様式３ | 多言語化が不要となる外国人労働者に係る申立書（計画申請時） | Word［17KB］ | PDF［34KB］ |
| 例示様式４ | 多言語化が不要となる外国人労働者に係る申立書（支給申請時） | Word［18KB］ | PDF［38KB］ |
| 様式第ａ-13号 | 人材確保等支援助成金（外国人労働者就労環境整備助成コース）賃金要件確認シート | Excel［21KB］ | PDF［52KB］ |
令和５年度中に「就労環境整備計画書」を提出した場合
令和４年４月１日～令和５年３月31日に就労環境整備計画を提出した場合は、こちらの様式をダウンロードしてください。
| 様式名 | Word・Excel形式 | PDF形式 | |
|---|---|---|---|
| 様式ａ-１号 | 就労環境整備計画（変更）書 | Word［109KB］ | PDF［192KB］ |
| 様式ａ-１号 別紙１ | 導入する「雇用労務責任者の選任」及び「就業規則等の社内規程の多言語化」の概要票 | Word［30KB］ | PDF［190KB］ |
| 様式ａ-１号 別紙２ | 導入する「苦情・相談体制の整備」、「一時帰国のための休暇制度の整備」及び「社内マニュアル・標識類等の多言語化」の概要票 | Word［29KB］ | PDF［139KB］ |
| 様式ａ-１号 別紙３ | 事業所における外国人労働者名簿 | Word［30KB］ | PDF［67KB］ |
| 様式ａ-１号 別紙４ | 「見積額・支払額」算定書 | Word［39KB］ | PDF［123KB］ |
| 様式ａ-２号 | 事業所確認票 | Word［37KB］ | PDF［73KB］ |
| 様式ａ-６号 | 支給申請書 | Word［50KB］ | PDF［207KB］ |
| 様式ａ-６号 別紙１ | 導入した「雇用労務責任者の選任」及び「就業規則等の社内規程の多言語化」の概要票 | Word［30KB］ | PDF［208KB］ |
| 様式ａ-６号 別紙２ | 導入した「苦情・相談体制の整備」、「一時帰国のための休暇制度の整備」及び「社内マニュアル・標識類等の多言語化」の概要票 | Word［29KB］ | PDF［139KB］ |
| 様式ａ-６号 別紙３ | 雇用労務責任者による面談結果一覧表 | Word［21KB］ | PDF［48KB］ |
| 例示様式１ | 在留資格を証明する書面（申立書） | Word［19KB］ | PDF［62KB］ |
| 例示様式２ | 労働者10人未満の場合の就業規則への添付書面（申立書） | Word［18KB］ | PDF［45KB］ |
| 例示様式３ | 多言語化が不要となる外国人労働者に係る申立書（計画申請時） | Word［17KB］ | PDF［34KB］ |
| 例示様式４ | 多言語化が不要となる外国人労働者に係る申立書（支給申請時） | Word［18KB］ | PDF［38KB］ |
| 様式第ａ-13号 | 人材確保等支援助成金（外国人労働者就労環境整備助成コース）賃金要件確認シート | Excel［21KB］ | PDF［52KB］ |
令和４年度中に「就労環境整備計画書」を提出した場合
令和４年４月１日～令和５年３月31日に就労環境整備計画を提出した場合は、こちらの様式をダウンロードしてください。
| 様式名 | Word形式 | PDF形式 | |
|---|---|---|---|
| 様式ａ-１号 | 就労環境整備計画（変更）書 | Word［104KB］ | PDF［181KB］ |
| 様式ａ-１号 別紙１ | 導入する「雇用労務責任者の選任」及び「就業規則等の社内規程の多言語化」の概要票 | Word［24KB］ | PDF［172KB］ |
| 様式ａ-１号 別紙２ | 導入する「苦情・相談体制の整備」、「一時帰国のための休暇制度の整備」及び「社内マニュアル・標識類等の多言語化」の概要票 | Word［26KB］ | PDF［125KB］ |
| 様式ａ-１号 別紙３ | 事業所における外国人労働者名簿 | Word［29KB］ | PDF［63KB］ |
| 様式ａ-１号 別紙４ | 「見積額・支払額」算定書 | Word［40KB］ | PDF［166KB］ |
| 様式ａ-２号 | 事業所確認票 | Word［36KB］ | PDF［75KB］ |
| 様式ａ-６号 | 支給申請書 | Word［43KB］ | PDF［209KB］ |
| 様式ａ-６号 別紙１ | 導入した「雇用労務責任者の選任」及び「就業規則等の社内規程の多言語化」の概要票 | Word［24KB］ | PDF［163KB］ |
| 様式ａ-６号 別紙２ | 導入した「苦情・相談体制の整備」、「一時帰国のための休暇制度の整備」及び「社内マニュアル・標識類等の多言語化」の概要票 | Word［27KB］ | PDF［98KB］ |
| 様式ａ-６号 別紙３ | 雇用労務責任者による面談結果一覧表 | Word［19KB］ | PDF［46KB］ |
| 例示様式１ | 在留資格を証明する書面（申立書） | Word［17KB］ | PDF［47KB］ |
| 例示様式２ | 労働者10人未満の場合の就業規則への添付書面（申立書） | Word［17KB］ | PDF［44KB］ |
令和３年度中に「就労環境整備計画書」を提出した場合
令和３年３月１日～令和４年３月31日に就労環境整備計画を提出した場合は、こちらの様式をダウンロードしてください。
| 様式名 | Word形式 | PDF形式 | |
|---|---|---|---|
| 様式ａ-１号 | 就労環境整備計画（変更）書 | Word［104KB］ | PDF［180KB］ |
| 様式ａ-１号 別紙１ | 導入する「雇用労務責任者の選任」及び「就業規則等の社内規程の多言語化」の概要票 | Word［22KB］ | PDF［83KB］ |
| 様式ａ-１号 別紙２ | 導入する「苦情・相談体制の整備」、「一時帰国のための休暇制度」及び「社内マニュアル・標識類等の多言語化」の概要票 | Word［26KB］ | PDF［125KB］ |
| 様式ａ-１号 別紙３ | 事業所における外国人労働者名簿 | Word［28KB］ | PDF［60KB］ |
| 様式ａ-１号 別紙４ | 「見積額・支払額」算定書 | Word［35KB］ | PDF［167KB］ |
| 様式ａ-２号 | 事業所確認票 | Word［36KB］ | PDF［75KB］ |
| 様式ａ-６号 | 支給申請書 | Word［42KB］ | PDF［202KB］ |
| 様式ａ-６号 別紙１ | 導入した「雇用労務責任者の選任」及び「就業規則等の社内規程の多言語化」の概要票 | Word［22KB］ | PDF［78KB］ |
| 様式ａ-６号 別紙２ | 導入した「苦情・相談体制の整備」、「一時帰国のための休暇制度」及び「社内マニュアル・標識類等の多言語化」の概要票 | Word［26KB］ | PDF［98KB］ |
| 様式ａ-６号 別紙３ | 雇用労務責任者による面談結果一覧表 | Word［19KB］ | PDF［46KB］ |
| 例示様式１ | 在留資格を証明する書面（申立書） | Word［17KB］ | PDF［47KB］ |
| 例示様式２ | 労働者10人未満の場合の就業規則への添付書面（申立書） | Word［17KB］ | PDF［44KB］ |
