人材確保等支援助成金（外国人労働者就労環境整備助成コース）様式
令和６年度中に「就労整備計画書」を提出する場合
令和６年４月１日以降に就労環境整備計画を提出する場合は、こちらの様式をダウンロードしてください。
| 様式名 | Word・Excel形式 | PDF形式 | |
|---|---|---|---|
| 様式ａ-１号 | 就労環境整備計画（変更）書 | Word[109KB]［110KB］ | PDF[192KB]［194KB］ |
| 様式ａ-１号 別紙１ | 導入する「雇用労務責任者の選任」及び「就業規則等の社内規程の多言語化」の概要票 | Word[30KB]［30KB］ | PDF[190KB]［188KB］ |
| 様式ａ-１号 別紙２ | 導入する「苦情・相談体制の整備」、「一時帰国のための休暇制度の整備」及び「社内マニュアル・標識類等の多言語化」の概要票 | Word[29KB]［29KB］ | PDF[139KB]［138KB］ |
| 様式ａ-１号 別紙３ | 事業所における外国人労働者名簿 | Word[30KB]［30KB］ | PDF[67KB]［65KB］ |
| 様式ａ-１号 別紙４ | 「見積額・支払額」算定書 | Word[39KB]［39KB］ | PDF[123KB]［121KB］ |
| 様式ａ-２号 | 事業所確認票 | Word[37KB]［37KB］ | PDF[73KB]［71KB］ |
| 様式ａ-６号 | 支給申請書 | Word[50KB]［51KB］ | PDF[207KB]［205KB］ |
| 様式ａ-６号 別紙１ | 導入した「雇用労務責任者の選任」及び「就業規則等の社内規程の多言語化」の概要票 | Word[30KB]［30KB］ | PDF[208KB]［206KB］ |
| 様式ａ-６号 別紙２ | 導入した「苦情・相談体制の整備」、「一時帰国のための休暇制度の整備」及び「社内マニュアル・標識類等の多言語化」の概要票 | Word[29KB]［30KB］ | PDF[139KB]［138KB］ |
| 様式ａ-６号 別紙３ | 雇用労務責任者による面談結果一覧表 | Word[21KB]［21KB］ | PDF[48KB]［46KB］ |
| 例示様式１ | 在留資格を証明する書面（申立書） | Word[19KB]［19KB］ | PDF[62KB]［60KB］ |
| 例示様式２ | 労働者10人未満の場合の就業規則への添付書面（申立書） | Word[18KB]［18KB］ | PDF[45KB]［45KB］ |
| 例示様式３ | 多言語化が不要となる外国人労働者に係る申立書（計画申請時） | Word[17KB]［17KB］ | PDF[34KB]［34KB］ |
| 例示様式４ | 多言語化が不要となる外国人労働者に係る申立書（支給申請時） | Word[18KB]［18KB］ | PDF[38KB]［38KB］ |
| 様式第ａ-13号 | 人材確保等支援助成金（外国人労働者就労環境整備助成コース）賃金要件確認シート | Excel[21KB]［21KB］ | PDF[52KB]［52KB］ |
令和５年度中に「就労環境整備計画書」を提出する場合
令和４年４月１日～令和５年３月31日に就労環境整備計画を提出した場合は、こちらの様式をダウンロードしてください。
| 様式名 | Word・Excel形式 | PDF形式 | |
|---|---|---|---|
| 様式ａ-１号 | 就労環境整備計画（変更）書 | Word[109KB]［109KB］ | PDF[192KB]［192KB］ |
| 様式ａ-１号 別紙１ | 導入する「雇用労務責任者の選任」及び「就業規則等の社内規程の多言語化」の概要票 | Word[30KB]［30KB］ | PDF[190KB]［190KB］ |
| 様式ａ-１号 別紙２ | 導入する「苦情・相談体制の整備」、「一時帰国のための休暇制度の整備」及び「社内マニュアル・標識類等の多言語化」の概要票 | Word[29KB]［29KB］ | PDF[139KB]［139KB］ |
| 様式ａ-１号 別紙３ | 事業所における外国人労働者名簿 | Word[30KB]［30KB］ | PDF[67KB]［67KB］ |
| 様式ａ-１号 別紙４ | 「見積額・支払額」算定書 | Word[39KB]［39KB］ | PDF[123KB]［123KB］ |
| 様式ａ-２号 | 事業所確認票 | Word[37KB]［37KB］ | PDF[73KB]［73KB］ |
| 様式ａ-６号 | 支給申請書 | Word[50KB]［50KB］ | PDF[207KB]［207KB］ |
| 様式ａ-６号 別紙１ | 導入した「雇用労務責任者の選任」及び「就業規則等の社内規程の多言語化」の概要票 | Word[30KB]［30KB］ | PDF[208KB]［208KB］ |
| 様式ａ-６号 別紙２ | 導入した「苦情・相談体制の整備」、「一時帰国のための休暇制度の整備」及び「社内マニュアル・標識類等の多言語化」の概要票 | Word[29KB]［29KB］ | PDF[139KB]［139KB］ |
| 様式ａ-６号 別紙３ | 雇用労務責任者による面談結果一覧表 | Word[21KB]［21KB］ | PDF[48KB]［48KB］ |
| 例示様式１ | 在留資格を証明する書面（申立書） | Word[19KB]［19KB］ | PDF[62KB]［62KB］ |
| 例示様式２ | 労働者10人未満の場合の就業規則への添付書面（申立書） | Word[18KB]［18KB］ | PDF[45KB]［45KB］ |
| 例示様式３ | 多言語化が不要となる外国人労働者に係る申立書（計画申請時） | Word[17KB]［17KB］ | PDF[34KB]［34KB］ |
| 例示様式４ | 多言語化が不要となる外国人労働者に係る申立書（支給申請時） | Word[18KB]［18KB］ | PDF[38KB]［38KB］ |
| 様式第ａ-13号 | 人材確保等支援助成金（外国人労働者就労環境整備助成コース）賃金要件確認シート | Excel[21KB]［21KB］ | PDF[52KB]［52KB］ |
令和４年度中に「就労環境整備計画書」を提出した場合
令和４年４月１日～令和５年３月31日に就労環境整備計画を提出した場合は、こちらの様式をダウンロードしてください。
| 様式名 | Word形式 | PDF形式 | |
|---|---|---|---|
| 様式ａ-１号 | 就労環境整備計画（変更）書 | Word[104KB]［104KB］ | PDF[181KB]［181KB］ |
| 様式ａ-１号 別紙１ | 導入する「雇用労務責任者の選任」及び「就業規則等の社内規程の多言語化」の概要票 | Word[24KB]［24KB］ | PDF[172KB]［172KB］ |
| 様式ａ-１号 別紙２ | 導入する「苦情・相談体制の整備」、「一時帰国のための休暇制度の整備」及び「社内マニュアル・標識類等の多言語化」の概要票 | Word[26KB]［26KB］ | PDF[125KB]［125KB］ |
| 様式ａ-１号 別紙３ | 事業所における外国人労働者名簿 | Word[29KB]［29KB］ | PDF[63KB]［63KB］ |
| 様式ａ-１号 別紙４ | 「見積額・支払額」算定書 | Word[40KB]［40KB］ | PDF[166KB]［166KB］ |
| 様式ａ-２号 | 事業所確認票 | Word[36KB]［36KB］ | PDF[75KB]［75KB］ |
| 様式ａ-６号 | 支給申請書 | Word[43KB]［43KB］ | PDF[209KB]［209KB］ |
| 様式ａ-６号 別紙１ | 導入した「雇用労務責任者の選任」及び「就業規則等の社内規程の多言語化」の概要票 | Word[23KB]［24KB］ | PDF[163KB]［163KB］ |
| 様式ａ-６号 別紙２ | 導入した「苦情・相談体制の整備」、「一時帰国のための休暇制度の整備」及び「社内マニュアル・標識類等の多言語化」の概要票 | Word[27KB]［27KB］ | PDF[98KB]［98KB］ |
| 様式ａ-６号 別紙３ | 雇用労務責任者による面談結果一覧表 | Word[19KB]［19KB］ | PDF[46KB]［46KB］ |
| 例示様式１ | 在留資格を証明する書面（申立書） | Word[17KB]［17KB］ | PDF[47KB]［47KB］ |
| 例示様式２ | 労働者10人未満の場合の就業規則への添付書面（申立書） | Word[17KB]［17KB］ | PDF[44KB]［44KB］ |
令和３年度中に「就労環境整備計画書」を提出した場合
令和３年３月１日～令和４年３月31日に就労環境整備計画を提出した場合は、こちらの様式をダウンロードしてください。
| 様式名 | Word形式 | PDF形式 | |
|---|---|---|---|
| 様式ａ-１号 | 就労環境整備計画（変更）書 | Word[104KB]［104KB］ | PDF[180KB]［180KB］ |
| 様式ａ-１号 別紙１ | 導入する「雇用労務責任者の選任」及び「就業規則等の社内規程の多言語化」の概要票 | Word[22KB]［22KB］ | PDF[83KB]［83KB］ |
| 様式ａ-１号 別紙２ | 導入する「苦情・相談体制の整備」、「一時帰国のための休暇制度」及び「社内マニュアル・標識類等の多言語化」の概要票 | Word[26KB]［26KB］ | PDF[125KB]［125KB］ |
| 様式ａ-１号 別紙３ | 事業所における外国人労働者名簿 | Word[28KB]［28KB］ | PDF[60KB]［60KB］ |
| 様式ａ-１号 別紙４ | 「見積額・支払額」算定書 | Word[35KB]［35KB］ | PDF[167KB]［167KB］ |
| 様式ａ-２号 | 事業所確認票 | Word[36KB]［36KB］ | PDF[73KB]［75KB］ |
| 様式ａ-６号 | 支給申請書 | Word[42KB]［42KB］ | PDF[202KB]［202KB］ |
| 様式ａ-６号 別紙１ | 導入した「雇用労務責任者の選任」及び「就業規則等の社内規程の多言語化」の概要票 | Word[22KB]［22KB］ | PDF[78KB]［78KB］ |
| 様式ａ-６号 別紙２ | 導入した「苦情・相談体制の整備」、「一時帰国のための休暇制度」及び「社内マニュアル・標識類等の多言語化」の概要票 | Word[26KB]［26KB］ | PDF[98KB]［98KB］ |
| 様式ａ-６号 別紙３ | 雇用労務責任者による面談結果一覧表 | Word[19KB]［19KB］ | PDF[46KB]［46KB］ |
| 例示様式１ | 在留資格を証明する書面（申立書） | Word[17KB]［17KB］ | PDF[47KB]［47KB］ |
| 例示様式２ | 労働者10人未満の場合の就業規則への添付書面（申立書） | Word[17KB]［17KB］ | PDF[44KB]［44KB］ |
