精神保健福祉法に基づく入院に関する各種様式（令和６年度４月１日以降に用いるもの）
１．「精神科病院に入院する時の告知等に係る書面及び入退院の届出等について」（令和５年11月27日障精発第５号厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部精神・障害保健課長通知）
※対応外国語様式は順次実装中
任意入院
- 様式１「任意入院同意書」
PDF形式［38KB］ Word形式［29KB］
(英語［17KB］ 中国語［17KB］ 韓国語［16KB］ ベトナム語［15KB］) - 様式２「任意入院に際してのお知らせ」
PDF形式［66KB］ Word形式［39KB］
(英語［23KB］ 中国語［23KB］ 韓国語［21KB］ ベトナム語［22KB］) - 様式３「任意入院（継続）同意書」
PDF形式［40KB］ Word形式［29KB］
(英語［17KB］ 中国語［16KB］ 韓国語［16KB］ ベトナム語［15KB］) - 様式４「入院継続に際してのお知らせ」
PDF形式［99KB］ Word形式［23KB］
(英語［26KB］ 中国語［30KB］ 韓国語［25KB］ ベトナム語［30KB］) - 様式５「任意入院者を退院制限した場合の記録」
PDF形式［103KB］ Word形式［58KB］ - 様式６「開放処遇の制限を行うに当たってのお知らせ」
PDF形式［47KB］ Word形式［30KB］
(英語［17KB］ 中国語［18KB］ 韓国語［18KB］ ベトナム語［14KB］) - 様式７「任意入院者の定期病状報告書」
PDF形式［110KB］ Word形式［56KB］
医療保護入院
- 様式８「医療保護入院に関する家族等同意書」
PDF形式［65KB］ Word形式［42KB］
(英語［27KB］ 中国語［27KB］ 韓国語［24KB］ ベトナム語［27KB］) - 様式９「医療保護入院に際してのお知らせ」
PDF形式［109KB］ Word形式［30KB］
(英語［30KB］ 中国語［32KB］ 韓国語［31KB］ ベトナム語［35KB］) - 様式10「医療保護入院者の入院届」
PDF形式［115KB］ Word形式［49KB］ - 様式11「特定医師による医療保護入院者の入院届及び記録」
PDF形式［118KB］ Word形式［66KB］ - 様式12-1「医療保護入院の入院期間の更新に関する通知（法施行規則第15条の15各号に該当しない場合）」
PDF形式［100KB］ Word形式［28KB］
(英語［26KB］ 中国語［27KB］ 韓国語［21KB］ ベトナム語［19KB］) - 様式12-2「医療保護入院の入院期間の更新に関する通知」
PDF形式［93KB］ Word形式［26KB］
(英語［28KB］ 中国語［25KB］ 韓国語［22KB］ ベトナム語［21KB］) - 様式13「医療保護入院期間の更新に関する家族等同意書」
PDF形式［67KB］ Word形式［42KB］
(英語［30KB］ 中国語［32KB］ 韓国語［29KB］ ベトナム語［32KB］) - 様式14「医療保護入院の入院期間の更新に際してのお知らせ」
PDF形式［108KB］ Word形式［29KB］
(英語［28KB］ 中国語［30KB］ 韓国語［25KB］ ベトナム語［24KB］) - 様式15「医療保護入院者の入院期間更新届」
PDF形式［147KB］ Word形式［54KB］ - 様式16「医療保護入院者の退院届」
PDF形式［56KB］ Word形式［45KB］
応急入院
- 様式17「入院（応急入院）に際してのお知らせ」
PDF形式［125KB］ Word形式［26KB］
(英語［28KB］ 中国語［30KB］ 韓国語［30KB］ ベトナム語［24KB］) - 様式18「応急入院届」
PDF形式［57KB］ Word形式［44KB］ - 様式19「特定医師による応急入院届及び記録」
PDF形式［107KB］ Word形式［48KB］
措置入院
- 様式20「措置入院に関する診断書」
PDF形式［116KB］ Word形式［63KB］ - 様式21「措置入院決定のお知らせ」
PDF形式［91KB］ Word形式［42KB］
(英語［23KB］ 中国語［23KB］ 韓国語［22KB］ ベトナム語［20KB］) - 様式22「措置入院決定報告書」
PDF形式［64KB］ Word形式［47KB］ - 様式23「措置入院者の定期病状報告書」
PDF形式［125KB］ Word形式［65KB］ - 様式24「措置入院者の症状消退届」
PDF形式［62KB］ Word形式［46KB］
隔離・身体的拘束
- 様式25「隔離を行うに当たってのお知らせ」
PDF形式［58KB］ Word形式［30KB］
(英語［26KB］ 中国語［27KB］ 韓国語［27KB］ スペイン語［27KB］ ポルトガル語［27KB］ フランス語［27KB］) - 様式26「身体的拘束を行うに当たってのお知らせ」
PDF形式［46KB］ Word形式［30KB］
(英語［26KB］ 中国語［26KB］ 韓国語［27KB］ スペイン語［26KB］ ポルトガル語［27KB］ フランス語［27KB］)
２．「精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第33条第２項及び第６項の規定に基づく医療保護入院及びその入院の期間の更新の際に市町村長が行う同意について」（昭和63年６月22日健医発第743号厚生省保健医療局長通知）
- 様式１「医療保護入院同意依頼書」 （※R6年度以降も変更なし）
PDF形式［50KB］ Word形式［33KB］ - 様式２「医療保護入院同意依頼聴取票」
PDF形式［61KB］ Word形式［41KB］ - 様式３「医療保護入院に関する市町村長同意書」
PDF形式［29KB］ Word形式［30KB］ - 様式４「医療保護入院期間の更新に関する同意依頼書」
PDF形式［51KB］ Word形式［34KB］ - 様式５「医療保護入院期間の更新に関する同意依頼聴取票」
PDF形式［63KB］ Word形式［41KB］ - 様式６「医療保護入院期間の更新に関する市町村長同意書」
PDF形式［29KB］ Word形式［30KB］
３．「措置入院者及び医療保護入院者の退院促進に関する措置について」（令和５年11月27日障発1127第７号厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部長通知）
- 別添様式１「医療保護入院者退院支援委員会開催通知」
PDF形式［47KB］ Word形式［34KB］
(英語［23KB］ 中国語［21KB］ 韓国語［16KB］ ベトナム語［17KB］) - 別添様式２「医療保護入院者退院支援委員会記録」
PDF形式［37KB］ Word形式［19KB］
(英語［19KB］ 中国語［18KB］ 韓国語［16KB］ ベトナム語［17KB］)
