（草津市の紹介コメント）

草津市は、琵琶湖の南東部に位置し、瀬戸内式気候に近く、温暖な気候に恵まれている。やや南北に広く、東部は田上・信楽山地に接し、西部は水田地帯がひろがる。また、京阪神近郊という立地条件から、大学や各種産業が集積している。

京阪神のベッドタウンとして人口が増加したことから、現在の高齢化率は全国平均と比べると低いが、団塊世代の人口が多く、今後、高齢者の増加が見込まれる。

市民が生きがいをもち健やかで幸せに暮らせる新しい都市モデルとして「健幸都市」づくりに取り組んでおり、従来の健康施策の枠組みを超え、まちの基盤整備や健康産業の振興なども含め、産学公民が連携した健康施策の推進を図っている。

草津市の国民健康保険の医療費をみると、一人あたり年間総医療費は年々増加傾向にあり、県の平均を上回っている。悪性新生物、循環器系疾患、糖尿病、腎不全の総医療費における割合がいずれも県平均より高く、中でも糖尿病の合併症である腎不全が県内でも高い。糖尿病性腎症重症化予防に関しては、国保のみでなく、後期高齢者における医療費割合においても、予備群、人工透析導入前の医療費割合が県、全国と比較して高いというデータもあり、国保と後期高齢者の保健事業における対策が求められている。

特定健診受診率が低いことに加え、HbA1cの有所見率が滋賀県平均と比べ高い水準となっている。『症状が無いので、行く必要が無いと考えている』といった意識を持つ市民の例も見られる。今後高齢化が急速に進む草津市においては、こうした高齢化に向かう年齢層の市民の意識改善が課題の一つとなっている。

令和2年度において、令和元年度の介護認定の新規申請者を関係課で分析した。1,040件の主治医意見書から原因疾患をデータ化し分析した結果、原因の第1位は、高血圧だということが判明した。さらに、それらの分析データとKDBデータを突き合わせることで、日常生活圏域の特徴を捉えることができた。

草津市では、日常生活圏域が6つあり、その範囲が中学校区（以下、学区という）と一致しており、一体的実施を学区毎に実施している。学区ごとの要介護の原因疾患の特徴としては、全体的に循環器疾患、筋骨格系疾患・骨折の割合が高い傾向にあるが、認知症の割合が高い学区や、がんの割合が高い学区など、学区ごとの違いが見られ、高齢化率の高い学区については循環器疾患（特に高血圧）の割合が一番高かった。

また、高血圧の割合が高い学区では、要介護認定者も多い状況にあり、生活習慣病が介護認定につながっていると推測され、介護予防の観点からも住民の健康意識改善が課題と考えている。

また、認知症に関して、令和2年3月31日現在、要介護認定を受けている方の認知症該当者が5,046人（3年前調査より、36％増）であり、高齢者の約6人に1人が認知症あるいは認知機能の低下が認められる。現在の市の高齢化率は全国平均と比べて低い状況にあるが、今後の後期高齢者増加率は全国平均を上回ることから、認知症の方もさらに増加することが予想されるため、認知機能の低下を予防する一層の対策が必要と考えている。

一体的実施前からの取り組みとしては、口腔機能の向上・維持を目的として、平成22年度から、一般介護予防事業にて、口腔機能に特化した草津市独自の体操を作成し、普及啓発を行っている。

また、平成18年度から、65歳以上の高齢者を対象に、生活機能を確認する基本チェックリストを送付してきた。

平成30年度に同事業は終了したが、通いの場や健診で高齢者の健康状態を確認する質問票に形を変えて、住民の介護予防を継続している。また、認知機能の低下の対策として、令和元年度からコグニサイズの連続教室を開催している。

この他、平成21年度から65歳以上の高齢者を対象に「いきいき百歳体操」を実施しており、今では、市内に100以上の実施団体がある。「いきいき百歳体操」は、日頃の健康への意識を高める効果があり、事業参加者を対象に医療、介護給付費を分析したところ、草津市の後期高齢者全体の平均値と比較して一人あたり3万円ほどの費用抑制効果が検出され、要介護状態の割合も少ないことが捉えられた。

一体的実施の事業そのものは、令和元年度に滋賀県後期高齢者医療広域連合の補助金を受けて実施した介護予防を継続・拡大する形で、令和2年度からの取り組みの開始に至った。これまで、一体的実施の事業に対して関係課間で温度差があったが、草津市として、一体的実施をどのように進めていくか、担当者間での協議を重ね、介護認定データやＫＤＢデータの分析、事業対象者抽出など、担当者間で具体的な分析作業を役割分担しながら、共同で実施したことを通じ、関係課における既存の事業を相互に知るようになり、協力し合える関係が構築できた。その結果、保健事業と介護予防は切り離して考えるべきではないとの結論に至った。

従来の介護予防では、長寿いきがい課の中で事業が完結していたが、一体的実施となって、関係課として以下の3課（保険年金課、健康増進課、地域保健課）が加わりお互いに連携して事業を行うこととなった。各課では一体的実施に取り組むことで、次のような新たな業務の広がりや効果を見込んでいる。

これまでは74歳以下を糖尿病性腎症重症化予防の保健事業の対象としていたが、令和3年度より、75歳以上も対象者として介入する予定である。

従来、特定健診受診者における40歳代の保健指導判定値の者に対して参加勧奨を行っていた健康講座について、対象を高齢者に拡大することにより、フレイル予防の強化を図ることができる。また、元々高齢者の参加がある健康講座や地域の出前講座にて、高齢者質問票を配布することで、より多くのデータ集積が可能となる。長寿いきがい課との周知協力により、地域サロンなどを活用したことで、主催する講座の認知度が高まっている。

令和3年度より、75歳以上の高齢者に対しても糖尿病性腎症重症化予防の個別訪問を実施する予定。

また、従前より実施している、小学校区ごとでの健康教育に、ＫＤＢを活用したデータ分析や介護認定データの裏付けを加えることで、健康教育の説得力の強化が期待される。

関係各課の役割と令和3年度に向けた連携体制を下図に示す。

医師会、歯科医師会と情報共有をしながら進めている他、滋賀県栄養士会と湖南ＰＯＳ連絡協議会と次の連携を行っている。

現在、令和2年度に一体的実施を開始した滋賀県内の2市町村、令和3年度から一体的実施の開始を検討している複数の市町村の担当者と直接連絡をとっている。

滋賀県後期高齢者医療広域連合から、一体的実施の事業を始める県内における市町村の担当者の連絡先提供や、担当者間の事前調整の支援があり、市町村間の連携開始に大変役立った。今では、双方向で質問できる間柄になり、当初からの草津市の課題であった、事業実施における課ごとの役割分担についても他市町村の情報を参考にしている。

草津市では、ハイリスクアプローチ（高齢者への個別支援）として、下表の事業を行っている。

草津市では、ポピュレーションアプローチとして、下表の事業を行っている。

実施にあたっては、日常生活圏域である中学校区の単位で生活習慣病の人口千人あたりの医療費が高い地域の通いの場に、特に重点をおいて積極的に関与するようにしている。

高齢者への訪問を避けるハイリスクアプローチの実施方法について検討した結果、健康教室の周知・案内の郵送物に後期高齢者の質問票を同封し、高齢者からの質問票の回答結果をもって、健康状態を把握するようにした。

後期高齢者の質問票は、個人を特定できるように、氏名、連絡先等の記入欄を設け、非対面による健康状態の連絡手段を確保した結果、当初想定していたハイリスクアプローチの対象者34名に加え、これまで健康状態が不明な高齢者についてもアプローチすることができた。

広報、ホームページへの掲載のほか、住民の団体を通じた周知・広報に取り組んでいる。65歳以上の高齢者が介護予防のために参加しているいきいき百歳体操では、高齢者やボランティア団体の代表者がサポーターとなり、いきいき百歳体操がいろいろな場所で実施できるよう支援している。こうした方々を通じていろいろな団体への協力を働き掛けることで、一体的実施の事業の周知・広報をしている。また、ホームページとリンクした、いきいき百歳体操マップを作成し、医療機関、ケアマネジャー、地域包括支援センターの協力を得ながら、周知している。

令和2年度は健康状態不明者の抽出マニュアルを作成し、抽出した。また、令和3年度用の糖尿病性腎症重症化予防対象者の抽出についてマニュアルを作成した。

広域連合の協力を得て、事業参加者のKDBデータを分析している。そこから必要なデータ・説得力のある資料に纏め、加工している。

KDBより抽出したデータから、国民健康保険と後期高齢者医療の医療費を占める上位10疾患を滋賀県・全国と比較をした。国民健康保険の上位3疾患は、糖尿病・高血圧・透析導入後の慢性腎臓病で滋賀県・全国と大きな差はなく、同様に、全体に占める割合が高かった。後期高齢者医療の透析導入前の慢性腎臓病は滋賀県・全国と比較しても著明に割合が高く、草津市の特徴であるといえる。

令和2年度は、介護予防で使用していた基本チェックリストにかえて、後期高齢者質問票を用い、通いの場や健診で高齢者の健康状態を確認しており、質問票の項目からフレイルなどの状態を確認している。通いの場での質問票の活用により、集団の中の介入が必要な個人を抽出しやすくなる効果があり、今後は、日常生活圏域である中学校区ごとに地域の特性に応じた事業の展開ができるように検討している。

医療専門職が住民にとっての身近な通いの場に訪問することで、正しい知識の普及につながり、市民の些細な疑問や、困りごとを通いの場で解消するという流れができている。

また、健康教育によって、いきいき百歳体操といったような地域支援事業の周知等にもつながり、これまで通いの場に来ていなかった人が、駅付近の通いやすい通いの場に参加するようになるなど、市民の次のアクションにつなげることができるようになった。

庁内組織における成果としては、介護認定データやKDBデータの分析や、対象者の抽出などを実際に関係課で行ったことで、保健事業と介護予防は切り離して考えるべきではないということをそれぞれの担当課として感じる機会となった。その結果、各課の既存の事業を相互に知り、自身の課として協力し合えるところを持ち寄り、それぞれの来年度の役割について検討することができている。

令和2年度のポピュレーションアプローチは、依頼のあった一部の集団に対する取り組みにとどまっていることが課題である。今後は、質問票の結果や、介護認定データ、KDBシステムの分析結果を踏まえ、市から各地域の集団に働きかけ、積極的な介入をしていくことを考えている。

また、通いの場などへの参加に消極的な人の対策にも課題が残っている。住んでいる場所に拘らず、市内在住であれば、誰でも気軽に行けるような通いの場を増やしていくことを考えている。

健康教育については、市内の地域による講座申し込みの偏りが見られる。通いの場への参加率については地域差があるとはいえないものの、出前講座のような比較的新しい取り組みについては参加率が低い地域が見られるため、今後は、市から積極的にアプローチしたい。また、健康教育の中に地域ごとのデータ分析結果や質問票の集計結果を入れることで、参加者が我がこととして考えるような魅力的な講座にしていきたい。

令和2年度は、対象者と対面して初めてその人の健康状態を把握したことによる気づきや、今回は訪問対象外とした健康状態不明者の後期高齢者質問票の回答結果から、健康状態不明者が必ずしも支援を必要としている状態ではなく、ハイリスクアプローチとして介入する優先度は高いとは言い切れなかった。そのため、訪問対象者の見直しを行い、KDBデータ分析等により透析導入前の慢性腎臓病の医療費割合が高いという結果を草津市の課題として捉え、ハイリスクアプローチとして、糖尿病性腎症重症化予防に重点的に介入していくことを考えている。