人材確保等支援助成金(外国人労働者就労環境整備助成コース)様式ダウンロード

令和3年4月1日以降に就労環境整備計画を提出する事業主向け

就労環境整備計画の提出(変更)時に使用する様式

このページは、令和3年4月1日以降に就労環境整備計画を提出する事業主向けの様式です。
令和3年3月31日以前に就労環境整備計画を提出した場合は、こちらの様式をダウンロードしてください。
様式名 Word形式 PDF形式
様式a-1号 就労環境整備計画(変更)書 Word[104KB] PDF[180KB]
様式a-1号 別紙1 導入する「雇用労務責任者の選任」及び「就業規則等の社内規程の多言語化」の概要票 Word[22KB] PDF[83KB]
様式a-1号 別紙2 導入する「苦情・相談体制の整備」、「一時帰国のための休暇制度」及び「社内マニュアル・標識類等の多言語化」の概要票 Word[26KB] PDF[125KB]
様式a-1号 別紙3 事業所における外国人労働者名簿 Word[28KB] PDF[60KB]
様式a-1号 別紙4 「見積額」算定書 Word[35KB] PDF[167KB]
様式a-2号 事業所確認票 Word[36KB] PDF[73KB]

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支給申請時に使用する様式

このページは、令和3年4月1日以降に就労環境整備計画を提出した事業主向けの様式です。
令和3年3月31日以前に就労環境整備計画を提出した場合は、こちらの様式をダウンロードしてください。
様式名 Word形式 PDF形式
様式a-6号 支給申請書 Word[42KB] PDF[202KB]
様式a-6号 別紙1 導入した「雇用労務責任者の選任」及び「就業規則等の社内規程の多言語化」の概要票 Word[22KB] PDF[78KB]
様式a-6号 別紙2 導入した「苦情・相談体制の整備」、「一時帰国のための休暇制度」及び「社内マニュアル・標識類等の多言語化」の概要票 Word[26KB] PDF[98KB]
様式a-6号 別紙3 雇用労務責任者による面談結果一覧表 Word[19KB] PDF[46KB]
様式a-1号 別紙3 事業所における外国人労働者名簿 Word[28KB] PDF[60KB]
様式a-1号 別紙4 「支払額」算定書 Word[35KB] PDF[167KB]
様式a-2号 事業所確認票 Word[36KB] PDF[75KB]
例示様式1 在留資格を証明する書面(申立書) Word[17KB] PDF[47KB]
例示様式2 労働者10人未満の場合の就業規則への添付書面(申立書) Word[17KB] PDF[44KB]

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記入マニュアルダウンロード