健康・医療保険外併用療養費制度について

　我が国においては、国民皆保険の理念の下、必要かつ適切な医療は基本的に保険収載しています。その上で、保険収載されていないものの、将来的な保険収載を目指す先進的な医療等については、保険外併用療養費制度として、安全性・有効性等を確認するなどの一定のルールにより保険診療との併用を認めています。保険外併用療養費制度は、大きく「評価療養」、「患者申出療養」、「選定療養」に分類されます。

保険外併用療養費制度のうち、保険給付の対象とすべきものであるか否かについて適正な医療の効率的な提供を図る観点から評価を行うことが必要なものは評価療養とされています。
 

評価療養の種類は、次の通りです。

• 先進医療
• 医薬品、医療機器、再生医療等製品の治験に係る診療
• 薬事承認後で保険収載前の医薬品、医療機器、再生医療等製品の使用
• 薬価基準収載医薬品の適応外使用
  （用法・用量・効能・効果の一部変更の承認申請がなされたもの）
• 保険適用医療機器、再生医療等製品の適応外使用
  （使用目的・効能・効果等の一部変更の承認申請がなされたもの）
• プログラム医療機器の使用（薬事の第一段階承認後のもの、チャレンジ申請で再評価を目指すもの）

　先進医療とは、評価療養のうち、未だ保険診療として認められていない先進的な医療技術等について、安全性・有効性等を確保するための施設基準等を設定し、 保険診療と保険外診療との併用を認め、将来的な保険導入に向けた評価を行う制度でのことです。
　先進医療について詳しく知りたい方は、こちらをご覧ください。

　患者申出療養は、国内未承認の医薬品等を迅速に保険外併用療養として使用したいという患者の思いに応えるため、患者からの申出を起点とする新たな保険外併用療養の仕組みとして平成28年度から創設されました。

　患者申出療養について詳しく知りたい方は、下記ページをご覧ください。
　患者さん向けページ
　医療従事者向けページ


 

　選定療養とは、保険外併用療養のうち、将来的な保険導入を前提としないもので、患者の選択により特別の料金を支払うことで保険外の診療と保険診療を併用するもののことです。
選定療養には、現在以下の類型があります。

• 特別の療養環境（差額ベッド）
• 歯科の金合金等
• 金属床総義歯
• 予約診療
• 時間外診療
• 大病院の初診
• 大病院の再診
• 小児う蝕の指導管理
• 180日以上の入院
• 制限回数を超える医療行為
• 水晶体再建に使用する多焦点眼内レンズ
• 保険適用期間終了後のプログラム医療機器
• 間歇スキャン式持続血糖測定器
• 精子の凍結及び融解
• 長期収載品

  
  　令和６年10月から、後発医薬品(ジェネリック医薬品)がある先発医薬品で、先発医薬品の処方を希望される場合は、特別の料金をお支払いいただく新たな仕組みが始まりました。

　後発医薬品のある先発医薬品（長期収載品）の選定療養 について詳しく知りたい方は、こちらをご覧ください。
　また、厚生労働省の広報誌「厚生労働」にも記事を掲載しておりますので、合わせてこちらもご覧ください。

　クロイツフェルト・ヤコブ病の患者に係る特別の療養環境の提供については、「療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項等」及び「保険外併用療養費に係る厚生労働大臣が定める医薬品等」の実施上の留意事項について（通知）（令和６年３月27日保医発0327第10号）において、クロイツフェルト・ヤコブ病の患者である場合は、患者が通常の個室よりも特別の設備の整った個室への入室を特に希望した場合を除き、患者に特別療養環境室に係る特別の料金を求めてはならないことをお示ししているところです。加えて、医療機関の側から通常の個室よりも特別の設備の整った個室しか空いていないなどとしてクロイツフェルト・ヤコブ病の患者に対し当該個室への入室を勧めることのないようにする等、その取扱いについてご留意願います。

関連通知

「療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項等」及び「保険外併用療養費に係る厚生労働大臣が定める医薬品等」の実施上の留意事項について（通知）［593KB］

クロイツフェルト・ヤコブ病の患者の入院に係る特別の療養環境の提供に係る取扱い等について (平成12年11月13日 保険発第188号）［66KB］

「入院時食事療養費に係る入院時生活療養の実施上の留意事項について」等の一部改正について［329KB］