健康・医療先進医療の概要について

はじめに

先進医療については、平成16年12月の厚生労働大臣と内閣府特命担当大臣(規制改革、産業再生機構)、行政改革担当、構造改革特区・地域再生担当との「基本的合意」に基づき、国民の安全性を確保し、患者負担の増大を防止するといった観点も踏まえつつ、国民の選択肢を拡げ、利便性を向上するという観点から、保険診療との併用を認めることとしたものです。 また、先進医療は、健康保険法等の一部を改正する法律(平成18年法律第83号)において、「厚生労働大臣が定める高度の医療技術を用いた療養その他の療養であって、保険給付の対象とすべきものであるか否かについて、適正な医療の効率的な提供を図る観点から評価を行うことが必要な療養」として、厚生労働大臣が定める「評価療養」の1つとされています。 具体的には、有効性及び安全性を確保する観点から、医療技術ごとに一定の施設基準を設定し、施設基準に該当する保険医療機関は届出により保険診療との併用ができることとしたものです。

なお、将来的な保険導入のための評価を行うものとして、未だ保険診療の対象に至らない先進的な医療技術等と保険診療との併用を認めたものであり、実施している保険医療機関から定期的に報告を求めることとしています。

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先進医療とは

令和元年5月1日現在で94種類

「先進医療に係る費用」については全額自己負担

先進医療を受けた時の費用は、次のように取り扱われ、患者は一般の保険診療の場合と比べて、「先進医療に係る費用」を多く負担することになります。

  1. 1.「先進医療に係る費用」は、患者が全額自己負担することになります。「先進医療に係る費用」は、医療の種類や病院によって異なります。
  2. 2.「先進医療に係る費用」以外の、通常の治療と共通する部分(診察・検査・投薬・入院料等)の費用は、一般の保険診療と同様に扱われます。つまり、一般保険診療と共通する部分は保険給付されるため、各健康保険制度における一部負担金を支払うこととなります。

総医療費が100万円、うち先進医療に係る費用が20万円だったケース

  1. 1.先進医療に係る費用20万円は、全額を患者が負担します。
  2. 2.通常の治療と共通する部分(診察、検査、投薬、入院料 *)は、保険として給付される部分になります。

保険給付分*=80万円(10割)
7割にあたる56万円が各健康保険制度から給付。
3割にあたる24万円が患者の一部負担金。

上記に係る例図

※保険給付に係る一部負担については、高額療養費制度が適用されます。

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先進医療を受けるときは

先進医療を受ける場合であっても、病院にかかる時の手続きは一般の保険診療の場合と同じで、被保険者証(老人医療対象者は健康手帳も)を窓口に提出します。

先進医療は、一般的な保険診療を受けるなかで、患者が希望し、医師がその必要性と合理性を認めた場合に行われることになります。

説明を受けて納得の上で同意書署名

先進医療を受ける時は、治療内容や必要な費用などについて、医療機関より説明を受けます。説明内容について十分に納得したうえで、同意書に署名し、治療を受けることとなります。

領収書はたいせつに保管

先進医療を受けると、先進医療に係る費用、通常の治療と共通する部分についての一部負担金、食事についての標準負担額などを支払いますが、それぞれの金額を記載した領収書が発行されます。 この領収書は、税金の医療費控除を受ける場合に必要となりますので、大切に保管してください。

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厚生労働大臣の定める「評価療養」及び「選定療養」とは

健康保険法の一部を改正する法律(平成18年法律第83号)において、平成18年10月1日より、従前の特定療養費制度が見直しされ、保険給付の対象とすべきものであるか否かについて適正な医療の効率的な提供を図る観点から評価を行うことが必要な「評価療養」と、特別の病室の提供など被保険者の選定に係る「選定療養」とに再編成されました。

この「評価療養」及び「選定療養」を受けたときには、療養全体にかかる費用のうち基礎的部分については保険給付をし、特別料金部分については全額自己負担とすることによって患者の選択の幅を広げようとするものです。

「評価療養」及び「選定療養」の種類は、次の通りです。

また、各事項の取扱いに当たってはそれぞれにルールが定められています。

評価療養

  • 先進医療
  • 医薬品、医療機器、再生医療等製品の治験に係る診療
  • 医薬品医療機器法承認後で保険収載前の医薬品、医療機器、再生医療等製品の使用
  • 薬価基準収載医薬品の適応外使用
    (用法・用量・効能・効果の一部変更の承認申請がなされたもの)
  • 保険適用医療機器、再生医療等製品の適応外使用
    (使用目的・効能・効果等の一部変更の承認申請がなされたもの)

選定療養

  • 特別の療養環境(差額ベッド)
  • 歯科の金合金等
  • 金属床総義歯
  • 予約診療
  • 時間外診療
  • 大病院の初診
  • 小児う蝕の指導管理
  • 大病院の再診
  • 180日以上の入院
  • 制限回数を超える医療行為

また、「評価療養」及び「選定療養」については、次のような取扱いが定められています。

  1. 1.医療機関における掲示
    この制度を取扱う医療機関は、院内の患者の見やすい場所に、評価療養又は選定療養の内容と費用等について掲示をし、患者が選択しやすいようにすることとなっています。
  2. 2.患者の同意
    医療機関は、事前に治療内容や負担金額等を患者に説明をし、同意を得ることになっている。患者側でも、評価療養又は選定療養についての説明をよく聞くなどして、内容について納得したうえで同意することが必要です。
  3. 3.領収書の発行
    評価療養又は選定療養を受けた際の各費用については、領収書を発行することとなっています。

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保険診療と保険外診療の併用について

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保険外併用療養費制度について

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当該技術を実施可能とする医療機関の要件一覧及び先進医療を実施している医療機関の一覧等について

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先進医療に係る通知、届出書等の様式及びその記載要領等について

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先進医療会議(開催案内、資料、議事録)について

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先進医療技術審査部会(開催案内、資料、議事録)について

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旧高度医療評価制度の詳細について

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(旧)先進医療専門家会議(開催案内、資料、議事録)について

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(旧)高度医療評価会議(開催案内、資料、議事録)について

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照会先

厚生労働省保険局医療課医療係

電話
代表 03-5253-1111(内線3276)

厚生労働省医政局研究開発振興課先進医療係

電話
代表 03-5253-1111(内線2589)