様式一覧（はり師、きゅう師及びあん摩・マッサージ・指圧師の施術に係る療養費）
はり師、きゅう師及びあん摩・マッサージ・指圧師の施術に係る療養費について、最新の様式を掲載しています。
第一 関係通知・事務連絡
はり師、きゅう師及びあん摩・マッサージ・指圧師の施術に係る療養費については以下のページもあわせてご確認ください。
第二 様式
１．療養費支給申請書、療養費支給申請総括票
療養費支給申請書
（受領委任用）
| 名称 | 様式（※1） | ダウンロード | 備考 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| （１） | 療養費支給申請書（はり・きゅう用）（受領委任用） | 様式第５号の１ | Excel［113KB］ | ※令和８年６月11日更新 | ||
| （２） | 療養費支給申請書（はり・きゅう用）（受領委任用） | 様式第５号の１の２ | Excel［128KB］ | 「はり、きゅう及びあん摩・マッサージの施術に係る療養費の取扱いに関する疑義解釈資料の送付について」の一部改正について（令和7年12月3日事務連絡）問100［154KB］をご確認ください。 | ||
| （３） | 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）（受領委任用） | 様式第５号の２ | Excel［115KB］ | |||
| （４） | 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）（受領委任用） | 様式第５号の２の２ | Excel［130KB］ | 「はり、きゅう及びあん摩・マッサージの施術に係る療養費の取扱いに関する疑義解釈資料の送付について」の一部改正について（令和7年12月3日事務連絡）問100［154KB］をご確認ください。 | ||
| （５） | 療養費支給申請書（はり・きゅう用）（受領委任用） | 様式第５号の３ | Excel［122KB］ | |||
| （６） | 療養費支給申請書（はり・きゅう用）（受領委任用） | 様式第５号の３の２ | Excel［138KB］ | |||
| （７） | 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）（受領委任用） | 様式第５号の４ | Excel［125KB］ | |||
| （８） | 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）（受領委任用） | 様式第５号の４の２ | Excel［139KB］ | |||
（償還払い用）
| 名称 | 様式（※2） | ダウンロード | 備考 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| （１） | 療養費支給申請書（はり・きゅう用）（償還払い用） | 別添１（別紙４） | Excel［107KB］ | |||
| （２） | 療養費支給申請書（はり・きゅう用）（償還払い） | 別添１（別紙４の２） | Excel［120KB］ | 「はり、きゅう及びあん摩・マッサージの施術に係る療養費の取扱いに関する疑義解釈資料の送付について」の一部改正について（令和7年12月3日事務連絡）問100［154KB］をご確認ください。 | ||
| （３） | 療養費支給申請書（はり・きゅう用）（償還払い用） | 別添１（別紙４の３） | Excel［115KB］ | |||
| （４） | 療養費支給申請書（はり・きゅう用）（償還払い用） | 別添１（別紙４の４） | Excel［127KB］ | |||
| （５） | 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）（償還払い用） | 別添２（別紙４） | Excel［106KB］ | |||
| （６） | 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）（償還払い用） | 別添２（別紙４の２） | Excel［118KB］ | 「はり、きゅう及びあん摩・マッサージの施術に係る療養費の取扱いに関する疑義解釈資料の送付について」の一部改正について（令和7年12月3日事務連絡）問100［154KB］をご確認ください。 | ||
| （７） | 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）（償還払い用） | 別添２（別紙４の３） | Excel［117KB］ | |||
| （８） | 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）（償還払い用） | 別添２（別紙４の４） | Excel［128KB］ | |||
療養費支給申請総括票
| 名称 | 様式（※1） | ダウンロード | 備考 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| （１） | 療養費支給申請総括票（Ⅰ） | 様式第６号 | Word［18KB］ | |||
| （２） | 療養費支給申請総括票（Ⅱ） | 様式第７号 | Word［27KB］ | |||
| （３） | 療養費の支給申請に係る増減金額等のお知らせ | 様式第８号 | Word［56KB］ | |||
※1 はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師の施術に係る療養費に関する受領委任の取扱いについて（平成30年６月12日 保発0612第２号）別添１に定める様式
※2 はり師、きゅう師及びあん摩・マッサージ・指圧師の施術に係る療養費の支給の留意事項等について（平成16年10月1日 保医発第1001002号）に定める様式
２．同意書・診断書、施術報告書
同意書・診断書
| 名称 | 様式（※2） | ダウンロード | 備考 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| （１） | 同意書・診断書（はり及びきゅう療養費用） | 別添１（別紙１、別紙２） | Word［43KB］ | |||
| （２） | 同意書・診断書（あん摩マッサージ指圧療養費用） | 別添２（別紙１、別紙２） | Word［44KB］ | |||
施術報告書
| 名称 | 様式（※2） | ダウンロード | 備考 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| （１） | 施術報告書 | 別添１・別添２（別紙６） | Word［21KB］ | |||
| （２） | 訪問施術総括表 | 別添１・別添２（別紙７） | Excel［21KB］ | |||
※2 はり師、きゅう師及びあん摩・マッサージ・指圧師の施術に係る療養費の支給の留意事項等について（平成16年10月1日 保医発第1001002号）に定める様式
３．その他
領収証及び明細書
| 名称 | 様式（※1） | ダウンロード | 備考 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| （１） | 明細書（１日分） | 別紙様式１ | Word［26KB］ | |||
| （２） | 領収証兼明細書（１日分） | 別紙様式２ | Word［20KB］ | |||
| （３） | 明細書（１か月分） | 別紙様式３ | Word［87KB］ | |||
| （４） | 領収証兼明細書（１か月分） | 別紙様式４ | Word［89KB］ | |||
| （５） | 明細書を１か月単位で交付する場合の患者の意向確認書 | 別紙様式５ | Word［25KB］ | |||
１年以上・月16日以上施術継続理由・状態記入書
| 名称 | 様式（※2） | ダウンロード | 備考 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| （１） | １年以上・月16日以上施術継続理由・状態記入書（はり・きゅう用） | 別添１（別紙５） | Excel［15KB］ | |||
| （２） | １年以上・月16日以上施術継続理由・状態記入書（マッサージ用） | 別添２（別紙５） | Excel［15KB］ | |||
| （３） | 施術報告書 | 別添１・別添２（別紙６） | Word［21KB］ | |||
頻回な施術を必要とした詳細な理由及び今後の施術計画書
| 名称 | 様式（※1） | ダウンロード | 備考 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| （１） | 頻回な施術を必要とした詳細な理由及び今後の施術計画書（はり・きゅう用） | 別添１（様式第９号） | Excel［21KB］ | |||
| （２） | 頻回な施術を必要とした詳細な理由及び今後の施術計画書（マッサージ用） | 別添１（様式第９号の２） | Excel［21KB］ | |||
※1 はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師の施術に係る療養費に関する受領委任の取扱いについて（平成30年６月12日 保発0612第２号）別添１に定める様式
※2 はり師、きゅう師及びあん摩・マッサージ・指圧師の施術に係る療養費の支給の留意事項等について（平成16年10月1日 保医発第1001002号）に定める様式
