様式一覧（柔道整復施術師の施術に係る療養費）
柔道整復施術師の施術に係る療養費について、最新の様式を掲載しています。
第一 関係通知・事務連絡
柔道整復施術師の施術に係る療養費については以下のページもあわせてご確認ください。
第二 様式
１．療養費支給申請書、療養費支給申請総括票
療養費支給申請書
| 名称 | 様式（※1） | ダウンロード | 備考 | ||
|---|---|---|---|---|---|
| （１） | 柔道整復施術療養費支給申請書（受領委任用） | 様式第５号 | Excel［40KB］ | ||
| （２） | 柔道整復施術療養費支給申請書（償還払い用） | 様式第５号の２ | Excel［38KB］ | ||
療養費支給申請総括票
| 名称 | 様式（※1） | ダウンロード | 備考 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| （１） | 柔道整復施術療養費支給申請総括票（Ⅰ） | 様式第６号 | Word［12KB］ | |||
| （２） | 柔道整復施術療養費支給申請総括票（Ⅱ） | 様式第７号 | Word［15KB］ | |||
※1 柔道整復師の施術に係る療養費について（平成22年５月24日付け保発0524第２号厚生労働省保険局長通知）別添１別紙に定める様式
２．その他
領収証及び明細書
| 名称 | 様式（※2） | ダウンロード | 備考 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| （１） | 領収証 | 別紙様式１ | Word［15KB］ | |||
| （２） | 明細書 | 別紙様式２ | Word［21KB］ | |||
| （３） | 領収書兼明細書 | 別紙様式３ | Word［21KB］ | |||
| （３） | 領収証兼明細書 | 別紙様式４ | Excel［10KB］ | |||
※2 柔道整復師の施術に係る療養費について（通知）（平成22年５月24日付け保医発0524第３号厚生労働省 保険局医療課長通知）に定める様式
