健康・医療出産育児一時金等に関する様式集

直接支払制度の手続きに関する書類

令和7年6月20日時点
様式名 説明 ファイル
出産育児一時金等代理申請・受取請求書(専用請求書) 医療機関等から支払機関への費用請求にもちいる専門請求書です。 開く[53KB]
合意文書の例 医療機関と被保険者が申請・受取に係る代理契約を締結する際に使用する文書の例です。 Word
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受取代理制度の手続きに関する書類

令和7年6月20日時点
様式名 説明 ファイル
出産育児一時金等支給申請書(受取代理用)
(様式1)
被保険者が保険者に出産育児一時金の事前申請を行う際の様式です。 開く[77KB]
出産育児一時金等受取代理申請取下書
(様式2)
申請を取下げる場合の様式です。 開く[47KB]
受取代理人変更届
(様式3)
受取代理人を変更する場合の様式です。 開く[58KB]
受取代理申請受付通知書
(様式4)
保険者から医療機関へ出産育児一時金等の支給申請の受付通知をする際の様式です。 開く[42KB]
出産費用請求報告書
(様式5)
医療機関から保険者へ出産費用の請求を報告する際の様式です。 開く[46KB]

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受取代理制度導入に関する書類

令和7年6月20日時点
様式名 説明 ファイル
受取代理制度導入届 医療機関等が受取代理制度を導入する際に必要な様式です。 Word
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受取代理制度変更届 受取代理制度を導入している医療機関等が、申請内容を変更する際に提出が必要な様式です。 Word
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受取代理制度廃止届 受取代理制度を導入している医療機関等が、受取代理制度を廃止する際に提出が必要な様式です。 Word
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PDF
開く[70KB]

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