2014年11月4日　第１１回「障害福祉サービス等報酬改定検討チーム」　議事録

○田中障害福祉課長　ただいまから、障害福祉サービス等報酬改定検討チームの第 11 回会合を開催いたします。御出席いただいた皆様におかれましては、御多用のところお集まりいただき、誠にありがとうございます。

　本日のアドバイザーの方の出席状況は、井出先生、萩原部長は所用により御欠席との連絡を頂いております。また、沖倉先生におかれましては、少し遅れて来られると伺っております。

　撮影はここまでとさせていただきます。

　続きまして、本日の資料の確認です。資料 1 「障害児支援に係る報酬について ( 論点等 ) 」、資料 2 「障害児支援に係る報酬について ( 基礎データ等 ) 」の 2 種類です。過不足等ありましたら事務局にお申し付けください。

　それでは議事に入ります。資料 1 、資料 2 について、事務局から説明をお願いいたします。

○川島室長補佐　障害児発達障害者支援室長補佐の川島と申します。お配りしている資料 1 に基づき、説明させていただきます。資料 2 については、ほかのサービス同様に、概要、基礎データを付けておりますので、適宜御覧いただければと思います。

　資料 1 の 2 ページ、「児童発達支援の報酬に係る論点」ということで、背景を整理しています。こちらの児童発達支援については、障害児の通所支援の 1 つのサービスです。

　背景として、児童発達支援の費用額は平成 25 年度で約 493 億円、障害児支援の総費用額の約 4 割を占めています。前年度からは約 19 ％の伸びを示しており、適正な支援内容をどのように評価することができるかが重要となっています。

　また、今年 7 月に取りまとめられた、障害児支援の在り方に関する検討会の報告書において、支援の質の担保、家族支援の重要性、重症心身障害児の受入時間の見直しなどの必要性について指摘されております。

　重症心身障害児を受け入れる事業所に係る基本報酬の単価については、小規模な事業所における追加的な利用者の受入れを阻害するような設定になっているといった指摘もあるところです。

4 点目です。障害児支援検討会の報告書において、保育所等との併行通園に対する支援などについても検討すべきと指摘されております。

　このような背景を踏まえて、論点を 6 つほど挙げております。具体的には 4 ページで、まず論点１です。「支援の質の確保のための職員配置の評価について」です。冒頭に申し上げましたが、検討会の報告書において、支援の質の担保の重要性について指摘されているところです。

　児童発達支援センターを除く児童発達支援の人員配置については、従来の児童デイサービスの配置基準を基にしており、基本報酬については「指導員」又は保育士の配置が算定要件になっているところです。

5 ページに、「指導員・児童指導員について ( 参考 ) 」という資料を付けています。下に児童指導員と指導員の資格要件の表を付けております。児童指導員については養成施設を卒業した者なり、社会福祉士・精神保健福祉士の資格を有する者などという形で、資格要件を定めているところですが、右側の指導員については、資格要件は特に定めておりません。「障害児に対し適切な指導を行う能力を有する者」とお示ししているのみとなっています。

4 ページの○の 3 つ目です。人員を加配した場合に算定できる「指導員加配加算」というものがあり、こちらについての概要は 6 ページに参考で付けています。常時見守りが必要な障害児への支援又は保護者に対する支援方法の指導を行うなどといったことのために、基準を上回る数の指導員又は保育士を 1 名以上配置した場合に、この加算を算定できるというものです。利用定員に応じて、それぞれ単位を 1 日当たり幾らという形で設定しております。

4 ページの矢印の下です。支援の質の確保の観点から、基本報酬及び指導員加配加算について、「児童指導員」・保育士の有資格者又は強度行動障害支援者養成研修等を修了した者の配置を行う事業所に対し、評価の重点化を行うことについてどう考えるのか。これが論点の１です。

7 ページが論点２です。「家族等に対する相談援助等の評価について」です。こちらについても検討会の報告書において、障害児本人だけではなく家族への支援策として、精神面でのケア又はカウンセリング等に対する報酬上の評価を行うことの必要性が指摘されているところです。

　児童発達支援事業者が障害児の居宅を訪問し、障害児及び家族等に対する相談援助を行った場合には、「家庭連携加算」という加算があり、こちらを算定することができるというところですが、この加算の利用状況は低調になっています。

　同じページの下に「参考」がありますが、家族連携加算の取得状況について、平成 26 年 4 月では 4.33 ％、 2,608 事業所中 113 事業所が取得しているという状況です。

　その下に「関連条文」とありますが、「同一日に児童発達支援給付費を算定している場合は、算定しない」といったルールになっています。

　上段の矢印の下に戻ります。家族の精神面の安定が図られることは、障害児本人の精神的な安定又は健全育成に資することから、家庭連携加算の算定要件を見直し、児童発達支援を利用した同一日に算定することを可能とすることについて、どう考えるか。これが論点２です。

8 ページ、論点３です。「重症心身障害児の受入時間の見直し等について」です。重症心身障害児については、保育所などの子育て支援の一般施策による対応が著しく困難であることから、受入時間を延長することの必要性は特に高いと考えられます。

　この点については、検討会報告書においても、「保護者の就労のための支援という観点も含めて、重症心身障害児に対して療育を行っている通所支援における受入時間の延長を報酬上評価すること等も考えられる」という指摘がされています。

　しかしながら、重症心身障害児を手厚い人員配置で受け入れる事業所について、営業時間を延長して重症心身障害児を受け入れる場合の報酬単価については、手厚い人員配置を前提とした評価にはなっていません。

　このことについては 9 ページですが、「受入時間の延長について ( 参考 ) 」というものを付けています。延長支援加算については、運営規程に定める営業時間が 8 時間以上で、その前後の時間において延長支援を行った場合に加算をするものです。その下に書いてありますが、 1 時間未満、 1 時間以上 2 時間未満、 2 時間以上と 3 区分ありますが、こちらについては障害種別や程度にかかわらず、一律の単価になっています。

　その下には検討会の報告書の抜粋を載せていますので、後ほど御覧いただければと思います。

8 ページに戻りまして、先ほど見ていただいたように、延長支援加算というのは手厚い配置を前提とした評価にはなっていなくて、一律になっているところです。

4 点目です。また、重症心身障害児については、送迎時に医療的ケアが必要となる場合があることから、手厚い体制で送迎が行われている実態があります。

　矢印の下ですが、重症心身障害児を手厚い人員配置で受け入れている場合に、重症児に係る延長支援加算の単位数を上乗せすることについて、どう考えるか。また、医療的ケアが必要な重症心身障害児の送迎における手厚い支援体制に対して報酬上の評価を行うことについてどう考えるか。こういったことを論点として挙げております。

10 ページは論点４です。「重症心身障害児を受け入れた場合の単価の見直しについて」です。児童発達支援の基本報酬については、定員に応じた単価設定となっているところですが、児童発達支援センターを除く重症心身障害児を受け入れる事業所においては、定員が 6 人以上 10 人以下の場合は単価が 819 単位となっていますが、定員が 5 人である場合の単価は 1,599 単位となっており、約半分になる設定です。

　このため、定員 5 名の事業所が定員を 1 人増やしたいといった場合には、 5 人であれば 1,599 単位なのですが、 1 人増やすことによって、 1 人当たりの報酬単価が 819 単位と、約半分に減少してしまうという単価設定になっており、新たな利用希望者がいても受入れが難しくなっている状況です。

　下に「定員規模別事業所数」を表にしていますが、 5 人以下と 6 人以上 10 人以下を比べると、事業所数の構成割合は 6 人以上 10 人以下が 5.4 ％にとどまっています。この 6 人から 10 人以下についても、詳細なデータはありませんが、恐らく 10 人の定員で設定されているものと想定しています。 10 人になると、 819 単位で 10 人入ったとして、ほぼ 5 人を受け入れたときより多少高くなるような設定で、逆転現象は起こっていないというところから、 10 人と設定している事業所が多いと思われます。

　「定員規模別事業所数」の上に青で四角囲みにしていますが、具体的にどのぐらいの影響になるのかを式にしています。左側が定員 5 名の事業所で 5 人を受け入れた場合は、 1 人当たり 1,599 単位× 5 人で 7,995 単位です。右側の定員 6 人の場合については、 819 単位× 6 名で 4,914 単位となり、約半分近くになっています。 9 人の事業所で受け入れた場合についても、 819 単位× 9 人で 7,371 単位となり、逆転が起こっています。これが 10 人になると、 819 × 10 人で 8,190 単位ということで、 5 人の単位を上回るといった単価設定になっています。

　これを受けて矢印の所ですが、小規模な事業所において、追加的な利用者を受け入れるインセンティブが働くよう、基本報酬の単価設定を見直す必要があるのではないかということで、論点４として挙げております。

11 ページは論点５、「保育所や学校等と連携した個別支援計画の推進方策について」です。障害児の地域社会への参加・包容促進するための支援体制に関し、検討会報告書において、「保育所等訪問支援の実施に加えて、地域の実情に応じた柔軟な地域支援体制の整備を進めることが重要である」と指摘されています。具体例としては、「小規模の児童発達支援事業所が近隣の保育所等と協力関係を結んで並行通園の実施を進める体制を作る」ことが挙げられています。

　また、児童発達支援を利用する就学前児童が小学校等に入学する際の児童発達支援事業所と学校との連携の必要性についても指摘されています。

　現行の仕組みにおいては、保育所又は幼稚園と連携した個別支援計画を作成して支援を実施した場合でも、報酬上の評価を行っていない状況になっています。

　これを受けて、保育所又は学校等と連携して個別支援計画を作成し、情報提供又は連絡調整を行った場合の加算を創設することについてどう考えるのか。これが論点５です。

12 ページ、論点６の「事業所の開所時間に応じた単価設定について」です。事業所の開所時間に応じた基本報酬の設定としては、 8 時間を超える開所を評価する一方で、短時間しか開所していない場合については、公費の効率性又は公平性の観点から減算したというところです。具体的には、営業時間が 4 時間未満の場合は、基本単位の 80 ％という形になっています。

　一方で、 1 日の支援を行っている事業所と、 4 時間を多少でも満たす支援を行っている事業所では、同一の単価になっています。

　また、サービス提供実態調査の結果からは、開所時間にばらつきが見られるところです。

　具体的には、 13 ページに営業時間ごとの事業所数 (5 月中 ) を整理しています。 4 時間未満については 4.62 ％、 4 時間以上 5 時間未満については 13.5 ％と、それぞれ 1 時間ごとにデータを示していますが、かなりばらつきがあるところです。 8 時間開所していようが、 4 時間以上であれば、同じ単価が請求されて、 4 時間未満の所だけを減算するという形になっています。

12 ページ、これらを踏まえて最後の○ですが、開所時間が 4 時間未満の事業所以外にも、開所時間に応じて報酬上の差を設けることについてどう考えるか。これまで議論させていただいている障害福祉サービスのほうでも、こういった開所時間に応じての報酬上の差を設けることについても、論点として挙げさせていただいておりますので、それらのサービスとの整合性についても留意が必要だと考えておりますが、こういった差を設けることについてどう考えるか。これが論点の６です。

14 ページ、 15 ページについては、児童発達支援に係る関係団体からの要望を記載していますので、後ほど御覧いただければと思います。

　続いて、 16 ページ以降で、「医療型児童発達支援」です。

17 ページ、「医療型児童発達支援の報酬に係る論点」です。背景として、検討会報告書において、先ほどの児童発達支援と同様ですが、支援の質の担保、家族支援の重要性、重症心身障害児の受入時間の見直し等の必要性について指摘されています。

　また、報告書においては、医療型児童発達支援センターにおける保育機能の充実を図るために、そのセンターの在り方について検討すべきという指摘も頂いているところです。

　その下に論点を 4 つ挙げていますが、論点３以外については、基本的には先ほど申し上げた児童発達支援の論点と同様のテーマですので、説明は簡単にいたしたいと思います。

18 ページ、論点１「家族等に対する相談援助等の評価について」は、先ほどの児童発達支援と同様の論点です。医療型児童発達支援においても、障害児の居宅を訪問し、障害児、家族等に対する相談援助を行った場合には、「家庭連携加算」というものを設定しており、この加算を算定することができるのですが、この利用状況は児童発達支援と同様に低調になっています。

　具体的には、下に参考として載せていますが、取得率が 5 ％です。こちらも関連条文が下にありますが、「同一日に医療型児童発達支援給付費を算定している場合は、算定しない」となっています。

　矢印の下ですが、障害児を支える家族の精神面の安定が図られることは、障害児本人の精神的な安定、健全育成に資することから、家庭連携加算の算定要件を見直し、同一日に算定することを可能とすることについてどう考えるか。これが論点１です。

　論点２です。「重症心身障害児の受入時間の見直し等について」です。こちらも児童発達支援と同様の論点です。児童発達支援と同様に、重症心身障害児を手厚い人員配置で受け入れる事業所について、営業時間を延長した場合の報酬単価は、手厚い人員配置を前提とした評価にはなっていないということ、また、送迎時にも医療的ケアが必要となる場合について、その手厚い体制の送迎についても評価されていないといった状況です。

　矢印の下ですが、重症心身障害児を手厚い人員配置で受け入れる場合に、重症児に係る延長支援加算の単位数を上乗せすることについてどう考えるか。また、医療的ケアが必要な重症心身障害児の送迎における手厚い支援体制に対して報酬上の評価を行うことについてどう考えるか。こういった論点を同様に載せています。

21 ページの論点３です。「保育機能充実のための福祉職員の加配について」です。○の 1 点目、現在医療型児童発達支援については、人員配置基準において医療法に規定する必要数の医療スタッフに加えて、福祉職員を配置することとしております。具体的には 22 ページに現行配置基準について、表で載せています。左側は福祉型の児童発達支援センターの人員配置基準ですが、赤で囲っている直接処遇職員については、児童指導員及び保育士が 4:1 以上となっているものに対し、右側の医療型児童発達支援センターについては、児童指導員 1 人以上、保育士 1 人以上、看護師 1 人以上、理学療法士又は作業療法士 1 人以上という基準になっており、定員規模にかかわらず、 1 人以上を配置していればいいといった基準になっています。

21 ページの○の 2 つ目に戻りまして、このことにより、十分な保育機能が果たせていないといった指摘を受けているところです。関係の団体が行った調査によると、直接処遇職員の数が 2:1 から 7:1 までばらつきがあり、 4:1 を満たさない事業所についても半数近くに及んでいるといったデータもあるところです。

　○の 3 点目です。検討会報告書において、「保育機能の充実を図る観点から、医療型児童発達支援センターの在り方」について検討すべきといった指摘がされています。これを受け、児童指導員又は保育士を加配した場合の加算を創設することについてどう考えるか。これが論点３です。

23 ページ、論点４です。こちらは児童発達支援で挙げた論点と同様のものですが、「事業所の開所時間に応じた単価の設定について」です。○の 2 つ目ですが、こちらも同様に、一日支援を行っている事業所と、 4 時間を多少でも満たす支援を行っている事業所では同一の単価になっています。これらを踏まえ、開所時間が 4 時間未満の事業所以外にも、開所時間に応じて報酬上の差を設けることについてどう考えるのか。これが論点４です。

25 ページについては要望を載せておりますので、後ほど御覧いただければと思います。

27 ページ、「放課後等デイサービスの報酬に係る論点」です。背景として、放課後等デイサービスの費用額については、平成 25 年度で 701 億円となっており、前年度から約 50 ％の伸びを示しており、大きく伸びています。適正な支援内容をどのように評価するかが重要となっています。

　また、検討会の報告書においても、ほかのサービス同様、支援の質の担保又は家族支援の重要性、重症心身障害児の受入時間の見直しの必要性について指摘されているところです。

3 点目、こちらについても児童発達支援と同様ですが、重症心身障害児を受け入れる事業所に係る基本報酬の単価というのは、小規模な事業所における追加的な利用者の受入れを阻害するような設定の仕方になっているという指摘もあります。また、報告書において、学校との連携体制の推進などについても検討すべきと指摘されています。

　具体的な論点として、 28 ページで 6 つ挙げています。この 6 つについては、児童発達支援と同様の論点となっています。説明は簡単にいたします。

29 ページは論点１です。「支援の質の確保のための職員配置の評価について」です。○の 2 つ目ですが、放課後等デイサービスの人員配置については、従来の児童デイサービスの配置基準を基にしており、「指導員」又は保育士の配置が算定要件となっているところですが、「指導員」については特段の資格要件が定められていない状況です。また、基準以上に人員を加配した場合に算定できる「指導員加配加算」については、「指導員」又は保育士を 1 名以上配置した場合に加算できる仕組みになっているところです。

　矢印の下ですが、基本報酬及び指導員の加配加算については、支援の質の確保の観点から、「児童指導員」ではなくて、「児童指導員」又は保育士の有資格者、強度行動障害支援者養成研修などを修了した者の配置を行っている事業所に対し、評価の重点化を行うことについてどう考えるのか。これが論点１です。

　続いて 32 ページです。こちらについても、児童発達支援と同様に家族への支援が重要と、必要性が指摘されているところです。児童発達支援と同様に、障害児の居宅を訪問し、障害児又は家族に対する相談援助を行った場合には、「家庭連携加算」というものを設定しているところですが、この加算の利用状況は低調なものになっています。

　下に参考で載せていますが、家庭連携加算の取得率は 1.83 ％です。また、これも同様に、児童発達支援給付費を算定している同一日には、算定できないというルールになっております。

　これを受けまして、障害児を支える家族の精神面の安定、また障害児本人の精神的な安定、健全育成に資することから、家庭連携加算の算定要件を見直し、放課後等デイサービスを利用した同日に算定することを可能とすることについてどう考えるか。これが論点２です。

33 ページ、論点３です。こちらについても児童発達支援と同様に、重症心身障害児の受入れをした場合について、延長支援加算の単位数を上乗せすることについてどう考えるか。それと、医療的ケアが必要な重症心身障害児の送迎時における手厚い支援体制に対して、報酬上の評価を行うことについてどう考えるのか。こういった同様の論点を載せております。

35 ページ、論点４です。放課後等デイサービスの基本報酬においても、先ほどの児童発達支援の基本報酬と同様に、重症心身障害児を受け入れた場合の単価について、 5 人の場合と 6 ～ 9 人の場合と、逆転現象が生じているところです。

　中ほどにある定員規模別の事業所数についても、 5 人以下の所が大多数を占めており、 6 人以上 10 人以下等については 11.7 ％、 11 人以上は 11.2 ％といった状況です。こちらについても、 5 人の定員を設定している事業所について、定員を 1 人増やしたいといった場合については、報酬が約半分近くまで落ちてしまうということがありますので、これらを受けて、小規模な事業所において、追加的な利用者を受け入れるインセンティブが働くよう、基本報酬の単価設定を見直す必要があるのではないかといったことを、同様に論点として載せております。

36 ページ、論点５です。「学校と連携した個別支援計画の推進方策について」です。検討会報告書において、学齢期の障害児の支援について、学校との連携が重要である。個別支援計画等を策定するに当たり、学校の関係者も参画する等の連携の推進の必要性について指摘されているところです。

　現行の仕組みにおいては、学校と連携した個別支援計画を策定した場合についても、報酬上の評価がされていない状況です。

　これを受け、学校と連携した個別支援計画を作成し、学校に対する情報提供、連絡調整等を行った場合の加算を創設することについてどう考えるのか。これが論点５です。

37 ページ、「事業所の開所時間に応じた単価の設定について」です。こちらについても先ほどの児童発達支援と同様ですが、 4 時間未満については 8 割の減算規程がありますが、 4 時間を多少でも満たす支援を行っている所と 8 時間の所と同一の単価になっておりますので、矢印の下の所ですが、開所時間が 4 時間未満の事業所以外にも、開所時間に応じて報酬上の差を設けることについてどう考えるか。また、平日の放課後に支援を行う場合、開所時間の減算の対象としていないが、この場合についても開所時間減算を設けることについてどう考えるのか。こういった論点を挙げております。

38 ページは、放課後等デイサービスの開所時間の事業所別のデータを載せております。 4 時間未満については約 2 ％、 4 時間以上 5 時間未満については約 13 ％と、ばらつきが生じている状況です。

39 ページは、「放課後等デイサービスに係る要望」を記載しておりますので、後ほど御覧いただければと思います。

　続いて、「保育所等訪問支援」です。この支援の内容については、保育所、幼稚園又は小学校など、児童が集団生活を営む施設に通う障害児に対し、当該施設を訪問し、専門的な支援が必要と認められた障害児に対し、集団生活への適応のための専門的な支援等を行うといったサービスの内容になっており、放課後等デイサービスと同様に、平成 24 年度から新たに創設したサービスになっているところです。

41 ページ、背景として、検討会報告書において、障害児支援を一般施策としての子育て支援をバックアップする後方支援と位置付ける中で、保育所等訪問支援の積極的な活用が必要とされているところです。

　一方で、その費用額について、平成 25 年度は約 1.7 億円と、障害児支援の総費用の 1 ％にも満たない状況になっており、事業所数、利用者数についても低調な状況となっています。

　また、現行の仕組みにおいては、他の通所支援と同一日の算定ができないといったルールになっております。また、広域的な対応を評価するための加算もない状況になっています。

4 点目です。保育所等を訪問して専門的な支援を行うというサービスの性格上、その従事者には高い専門性なり経験が求められるというものですが、専門性の高い職員を配置するには報酬の水準が十分ではないといった指摘もあります。

　論点として 3 つ挙げています。具体的には 42 ページです。論点１として、「専門性の高い訪問支援員の配置について」です。訪問支援員については、その要件について基準省令の解釈通知により「障害児支援に関する知識及び相当の経験を有する児童指導員、保育士、理学療法士、作業療法士又は心理担当職員等であって、集団生活への適応のため専門的な支援の技術を有する者」としています。

　他方、制度創設時の単価設定に当たっては、旧知的障害児通園施設給付費相当を仮定し、一律の単価設定を行っており、他の障害児通所支援における「特別支援加算」のような加算は設けていない状況です。

　この特別支援加算は 43 ページに載せております。これは児童発達支援事業の加算として載せていますが、 1 日につき 25 単位を加算できるというものですが、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士又は心理指導担当職員を配置し、障害児ごとに自立生活に必要な日常生活動作、運動機能等に係る訓練又は心理指導のための計画を作成し、支援を行った場合に加算ができるといった単価があります。

42 ページに戻りますが、そのような「特別支援加算」のような加算は設けていないといった状況になっています。

　○の 3 点目です。保育所等を訪問して専門的な支援を行うサービスの性格上、高い専門性、経験が求められるところですが、専門性の高い職員を配置するには報酬上の水準が十分ではないといった指摘を受けているところです。

　これを受けて、保育所等訪問支援をより一層推進していくために、専門性の高い訪問支援を推進する必要があることから、一定の資格を持つ訪問支援員を配置した場合の評価についてどう考えるのか。これが論点１です。

44 ページ、論点２です。「他の通所支援との同一日の利用について」です。保育所等訪問支援については、障害児の通所支援の一類型ということで整理されていますので、他の通所支援と同一日には算定できないといったルールになっています。

　このことにより、例えば午前中に学校で保育所等訪問支援を利用した場合には、その日の午後に放課後等デイサービスが利用できないといった支障が生じている状況です。

3 点目ですが、障害児通所支援を利用した日においても、居宅介護、ホームヘルパーについては、「同一時間帯でない限りにおいて算定可能」としている状況です。

　これらを受けて、保育所等訪問支援について、居宅介護は同一日にも算定できるといったところと同様に、児童発達支援、医療型児童発達支援、放課後等デイサービスと同一日の報酬算定を可能とすることについてどう考えるのか。これが論点２です。

　続いて論点３、「過疎地域等への訪問について」です。保育所等訪問支援については、制度創設当初は、事業所の通常の事業実施地域におけるサービス提供を想定していたところですが、支援の範囲が広域となる場合のコストについては特段の評価は行っていないところです。しかし、実際には、事業所の通常の事業実施区域を越えて支援が行われている場合もあることから、過疎地等への移動に掛かる費用の報酬上の評価について要望があるところです。

　また、難聴児、肢体不自由児に対応できる専門性を持った事業所が少ないことから、広域の対応を行う必要があり、遠方からの支援が必要となるケースも生じています。

　これを受けて、過疎地域又は離島・山間地域の保育所等を支援した場合の加算の創設についてどう考えるか。また、身近な地域に資源がないために、広域的な対応が求められるケースが多い難聴児又は肢体不自由児に対する支援の評価についてどう考えるか。こういったことを論点として挙げております。

46 ページ、参考として、特別地域加算を載せています。これは訪問系のサービスに設定されている加算ですが、別に厚生労働大臣が定める地域に居住している利用者に対してサービスの提供を行った場合については、 1 回につき所定単位数の 100 分の 15 という加算が設定されているところです。別に厚生労働大臣が定める区域というのは幾つかあり、例えば離島振興法の離島振興対策地域、豪雪地帯対策特別措置法の特別豪雪地域、過疎地域自立促進特別措置法の過疎地域等が定められていますが、これらと同様の、特別地域加算を創設することについてどう考えるかです。

47 ページは、保育所等訪問支援に係る団体から頂いた要望を載せておりますので、後ほど御覧いただければと思います。

49 ページ以降は入所支援の関係です。論点の背景は、障害児支援検討会報告書において、障害児入所施設の支援の在り方について、障害児の身体機能を最大限に伸ばす、又は行動障害を軽減する等の一定の目的を持った短期入所よりも長い期間の入所の制度的位置付けの検討、また、虐待防止と支援の質の観点から、施設、事業所の職員が強度行動障害支援者養成研修を受講し、適切な支援ができる体制の整備の報酬上の評価、障害児入所施設についても、被虐待児等の入所が増えている状況を鑑み、同様の観点から社会的養護の充実を図っていく必要があるといった提言がされており、その対応が求められているところです。

　これを受けて、論点を 3 つ挙げています。 50 ページ、論点１です。「有期・有目的入所について」です。肢体不自由児施設を受け入れている医療型障害児入所施設については、地域での生活に向け、子供の能力を最大限に生かすための手術又はリハビリ等を行う短期間の入所集中訓練を行っているところです。また、自閉症児、重症心身障害児を受け入れている医療型入所施設においても、自閉症児については行動障害の改善・悪化予防を目的とした短期間入所、重症心身障害児については、ケース的には少ないと思われますが、 NICU 退院後の在宅生活に向けた支援を目的とした短期間入所を行っているところです。

　このような有期・有目的の入所については、おおむね 3 ～ 6 か月程度の短期間の入所となっており、入所児童の入れ替わりの頻度が高くなっているところです。

　こういった短い入所期間のサイクルにおいては、入所の初期段階において、利用者の居宅を訪問するなどのアセスメント等に手間を要しており、退所の段階においては、在宅生活に向けての各種指導、関連医療機関等との環境調整を行っており、長期に入所している児童の継続的な支援に比べ、時間・労力を要する入所・退所に係る支援を短いサイクルで実施している状況になっています。

　これを受けて、短期間サイクルで、時間・労力を要する入所調整・退所調整を行っている有期・有目的入所に関する報酬上の評価についてどう考えるのかというのが、論点１です。

51 ページに参考で載せていますが、上の表は、主として肢体不自由児を入所させる医療型障害児入所施設における有期・有目的入所に係る入所期間です。関係団体の肢体不自由児施設運営協議会で調査をしていただいたものです。 59 施設中 18 施設から回答を頂いたものをまとめたものです。このデータについては、有期・有目的以外でも、家庭の状況等により長期に入院されている児童もいるのですが、その児童は除き、有期・有目的で入っている児童についてのデータをまとめたものです。これを見ていただくと、おおむね 1 か月と 3 か月未満で、 9 割近くの児童が短期間入所をしている状況になっています。

　下の表ですが、三重県立小児医療センターのあすなろ学園で、主として自閉症児を入所させる医療型の入所施設です。こういった入所施設は、現在は 3 か所ほどしかありませんが、上のような入所期間についてのデータがなかったものですから、平成 25 年 3 月 31 日現在において、入所期間がどのぐらいなのかといったデータを載せております。かなり短いサイクルで入所されているというのが、このデータで分かります。

52 ページ、論点２です。「強度行動障害を有する児への対応強化について」です。強度行動障害を有する事例については、行動障害についての正しい理解・知識に基づいて対応するといったことが、行動障害の軽減、二次障害の防止のために必要であることから、平成 25 年度から強度行動障害支援者養成研修を推進しているところです。

　また、重度障害児支援加算及び強度行動障害児特別支援加算といった加算がありますが、その中で、行動障害を有する児童に対する支援といったものを評価しているところですが、これらの加算において、強度行動障害支援者養成研修を受講した職員の配置に着目した評価はされていないといったところです。

　下の※に、重度障害児支援加算と強度行動障害児特別支援加算の簡単な概要及び単位数を書いています。それを受けて、強度行動障害を有する児童に対して、強度行動障害支援者養成研修を受講した職員が支援を行った場合の報酬上の評価の在り方についてどう考えるのかといったのが論点２です。

53 ページ、「心理的ケアへの対応強化について」です。障害児入所施設においては、他の児童福祉施設と同様に、家庭環境上の理由等により入所している児童の割合が増加しているところです。家庭において不適切な養育を受けていた児童については、心的外傷を受け、処遇困難な場合が多く、また、心の傷を治癒するための心理的援助が必要であるところです。

　福祉型障害児入所施設については、心理担当職員加算というものが設定をされているところですが、医療型障害児入所施設についてはそういった加算がない状況です。

　中段に※で書いていますが、現行の福祉型障害児入所施設の心理担当職員加算については、指定基準に定める員数に加え、心理担当職員を専任で配置している場合に、それぞれの障害種別又は定員に応じて、単位数を設定しているところです。

　これを受けて、医療型障害児入所施設においても、心理的ケアを必要とする児童が入所しておりますので、福祉型障害児入所施設と同様に、心理担当職員による支援について、報酬上評価することについてどう考えるのか。これが論点３です。

54 ページ、医療型障害児入所施設の人員基準を簡単に表にしています。自閉症児を主として受け入れる場合と、主として肢体不自由児を受け入れる場合、また、主として重症心身障害児を受け入れる場合、それぞれ規定されているところですが、太枠で囲っています心理療法担当職員については、現在、重症心身障害児を受け入れる所については、基準上 1 人以上を配置することになっていますが、自閉症児又は肢体不自由児の場合は、今は基準上はなく、加算も設定されていない状況です。

55 ページは参考です。医療型のデータがなかったもので、参考に福祉型入所施設の入所理由を表にしています。こちらは日本知的障害者福祉協会の児童発達支援部会で調査していただきました。家庭の状況、本人の状況等、様々な状況で入所されています。

56 ページ、 57 ページについては、それぞれの入所支援に係る要望を記載していますので、後ほど御覧いただければと思います。資料 1 についての説明は以上です。

○田中障害福祉課長　それでは、議論に入らせていただきたいと思います。資料はまとめて御説明をさせていただきましたが、論点について、共通する部分がありますので、児童発達支援と医療型児童発達支援、放課後等デイサービスを 1 つの括りとして、後は保育所等訪問支援、入所系サービスということで、 3 つに大きく分けて議論をさせていただければと思います。

　それでは、児童発達支援、児童発達支援の医療型、保育所等の放課後等デイサービスについて、御意見、御質問等を賜ればと思います。

○平野教授　今、田中課長から話がありましたように、いろいろなところが大分つながっていますので、まとめての話になると思います。 1 つは全体に関する基本的スタンスです。今年、国連の障害者権利条約が発効しました。その中で、障害を持った子供に関しては、別立てで条文が出ているわけです。障害を持った子供に関しては、障害があるというハンデに加えて、子供であるというハンデがあるということです。ですから基本的に、この障害児の所はやはり条約の趣旨からいっても、手厚くしていくのが本来のベースだろうというのが 1 つです。

　それから、検討委員会で大変丁寧に御議論いただきましたので、検討委員会の趣旨をい活かすというのが本来の方向だろうというのは、確認ができると思っています。その上で、具体的にどう考えていくかです。私は子供に関して言えば、やはり障害をできるだけ早い段階から対応していく。そして、できるだけ発達を保障していく。こういう予防的な視点を大事にすることです。

　あと 1 つは家族支援という、家庭を視野に入れていく。 18 を超えれば、基本的に本人の自己決定を優先すべきだと思いますが、子供の場合、家族全体で支援していくという部分を掲げていかなければと思っています。

　その中で、細かいことは幾つかあるのですが、まず 1 つ目は、論点１の所ですが、質の確保は、特に児童発達支援と放課後等デイサービスについては、何としてもやっていただきたいという部分だと思っています。現場の話を聞いても、玉石混淆という話がかなり言われます。ものすごくいい所と、本当にこれでいいのかという所と、相当に格差が出てきてしまっているというのが現場の声です。

　それは 1 つには、移行モデルがあったのですが、旧体系から新体系に移るときの移行の仕方が、想定とは大分違う形になってしまったというのが随分あったのです。これは大人のほうでもそうなのです。大人の例で言えば、授産施設が継続Ｂに行かずに、どちらかと言えば生活介護に流れてしまった。それと同じように、こちらも実態としては、児童デイサービスと重症心身の子供たちの通園が入ってきたり、全く新しく、それまでやっていた障害児学童保育が入ってきたり、かなり多様なモデルが入ってきたということがあって、それでかなり差が開いてしまった。そのために、本来はこの「指導員」というのは、幅広に実態に合せてやりましょうということだったのですが、いろいろな業種が入ってきたために、ちょっと違う状態も起きてきているというのがあります。

　その辺で、先ほど言った予防や家族支援ということを考えれば、やはりある程度障害児のことを理解してくれている人がいないと、なかなか難しいというのがあります。ここは是非お願いしたいのが 1 つです。

　もう 1 つは、時間の問題です。 8 ページですが、この中の指摘で、「重症心身障害児の受入時間の見直しについて」の 2 つ目の○で、「保護者の就労のための支援」です。これもすごく分かるのですが、これは個人的意見ですが、私は、多分 2 つに分かれてくるのかと思っています。

1 つは、ほかもそうなのですが、幼稚園的な機能を考えるのか、つまり、訓練の場所として、短時間で訓練していく場所と考えるのか、保育の場として考えていくのか。そこで受入時間も変わってくるのかなと思います。私は両パターンがあってもいいかと思っているのです。幼稚園と保育園があるように、ある程度短い時間で親の教育も含めて通って、だんだん慣らしていく場所と、それから就労する場所、親の就労保障も含めて、保育的な機能を前面にしたという、両方の機能を持ったほうがいいと思うのです。なかなか今はそれがはっきり 2 つに分かれていなくて、どっち付かずになっている。その辺はもっとメリハリがあって、短時間でこういう訓練的なところをメインにする部分と、親の就労保障も含めて、保育的な機能を重点化するという 2 つに分けたほうが、多分もっとすっきりするのかと思っています。

　そして同時に、検討委員会の指摘したような、親が働ける保育的な機能を十分にするとなると、実は時間の延長だけではなくて、利用回数の増加にもつながるのです。今の保育所と同じで、今は週 3 回通っている人を、当然保育的な機能を持たせて親の就労保障をしようとすると、週 5 回という話になるわけです。そうすると、利用者の数が増えてくることが想定されます。先ほど言いました 5 名から 6 名に増やさないという、この部分をクリアーしないと今度は、保育的機能は高めた、しかし利用することができないということになる。そうすると今度は、先ほど言いました 5 名から 6 名、 7 名となってしまう。 5 名に限らないと。あそこも今度は連動してくる。そこはやはり変えていかないと。多分、保育的機能を高めるのであれば、もうちょっと利用できるパイを増やすということを考えていく。

　変な話ですが、 5 から 6 というのは、確かに 1 名の増です。しかし、全体から見れば、 20 ％増ですから、大変大きな伸びになるわけです。その辺の保育的機能を高めるのであれば、数の増も併せて考える。そういう意味でいろいろなところが連動しているのです。取りあえず最初は、その辺の大きなところで話をしました。

○野沢論説委員　今、平野先生がおっしゃったとおり、私も基本的に全く同意見です。児童発達支援にしても放課後等デイにしても、かなり伸びているのです。すごく目立つほど伸びているので、割とその辺は注目されるところかと思っています。しかし、やはり非常に必要なところで、何とか論陣を張らなければいけないと思っています。

1 つは障害児そのものが増えています。しかも重症児、手の掛かる子が増えている。これはどこかでデータがあれば、後で教えていただきたいところですが、高齢出産だとか、いろいろな要因があると思うのです。特別支援学校などに行っても、どこもパンク状態で、非常に増えている。

　そして、早期発見・早期支援というものの必要性がずっと言われてきたわけですが、これはやはり、早期支援に結びつけることによって、どのような効果があるのかを、ある程度説得力のある論拠といいますか、そういうものをどのように示せばいいのか、もしそういった調査とか研究があれば、教えていただきたいと思います。ここは将来的な、ただ単に子供時点のその子の発達を保障するというだけではなくて、将来的なコスト減になるのだというところをきちんと示す必要があるだろうと思います。

　やはり、ここをきちんとやらないと、将来、もっともっと行動障害が多くなったり、あるいはコストの高い入所型の施設が必要になってくる。ここをきちんと早期に支援することによって、かなりそういうものが抑えられるのだということを示す根拠が何かあると非常にいいなと思います。

　これは我々の中では、そのようなものは改めて言うまでもないのですが、やはり財政当局だとか、国民の皆さんに、この児童期のサービスをきちんと保障するということを説明しなければいけないわけで、この辺りを是非お願いしたいと思います。

3 点目としては、やはりファミリーサポートです。親の就業の支援、経済負担の軽減、精神的な負担の軽減、これらはもう本当に必要だと思います。私自身も当事者でありましたが、子供が小さい頃、障害が分かった当初の親というのは、もう本当に不安の塊です。今はこんなに厚かましい親になりましたが、当時は私なりに相当傷付いて、どうしていいか分からなかったような感じです。

　その当時いろいろな親のピアカウンセリングをやるのですが、みんな同じです。どの親も同じで、深い井戸の底に取り残されたような弧立感、疎外感で苦しめられる。家族が潰れてしまう。潰れてしまうと、また子供は施設を必要とするというような悪循環が繰り返されるわけです。ここをやはり、きちんとファミリーサポートをしっかりやっていただきたいと思います。

　これは今の政権が打ち出している成長戦略だとか、女性の活躍にも直結すると思うのです。ある国会議員は結構重い障害のある子を抱えていらっしゃる。議員の仕事をやっている間は、障害を持ったお子さんの保育サービスだけで月に 50 万円ぐらい掛かっているという話を聞いたことがあります。高い費用を負担しなければ、重要な仕事は遂行できないとすれば、そういうお子さんを持った親は、もう仕事を、キャリアを諦めるしかないみたいなのが現状だろうと思います。

　とっても能力のある、社会を支えてくださる可能性のある女性を、そういうところにつなぎ止めてしまうという、非常に損失になっていると思うのです。こういう観点からも、ここのサービスはきちんと保障していただきたいと思います。

　この中で幾つか出てくるのが、同一日の利用の算定が駄目ですよね。これはそもそも何で駄目になっているのでしたか。この辺、親も忙しいので、できれば同じ日に、子供がやっているときに、いろいろ相談に乗ったりしたい。そのほうが合理的だと思うのですが、何でこれが駄目になっているのか、分かったら教えていただきたい。いろいろほかにもありますが、取りあえず、先ほどのデータのところがもしあれば教えていただきたいのと、今の同一日が駄目な理由です。

○田中障害福祉課長　それでは 2 点、データの関係と同一日の算定が、今駄目な理由の御質問ですが、事務局でデータ等お答えできますか。

○川島室長補佐　データ的なものは、手元にはないのです。確かにおっしゃるとおり、かなり増えているところです。資料 2 で付けさせていただいておりますが、例えば 3 ページです。児童発達支援の利用児童数の推移という所では、平成 24 年度と平成 25 年度の一月平均で比べますと、平成 24 年度は 4 万 7,000 人だったのが、平成 25 年度は 5 万 9,000 人で、約 25 ％増えています。放課後等デイサービスにおいても、 11 ページになりますが、利用児童数の推移としても、平成 24 年度と平成 25 年度の一月平均を比べますと、 27 ％増えているといった状況になっております。まだ、右肩上がりで増加をし続けているといった状況になっております。その中で、重症児がどのぐらい増えているのかは、ちょっと今は手元にありませんので、また次の機会にお示しできればと思います。

　また、同一日に算定できないといったところです。こちらについては、午前中に児童発達支援事業所で養育等のサービスを受けている所で、当初は午後についても、そういった支援は事業所で行われているので、同一日にはやる必要がないのではないかというところで、今は、「家庭連携加算」は同一日の算定は駄目としているところです。しかし、現状においては緊急的な対応、同一日であってもそういった必要性があるといった場合の御指摘をいただいていますので、その辺は見直しができればという形で考えているところです。

○野沢論説委員　同一日にすると、不適切な利用がされるおそれというのはあるのですか。どのようなことが考えられますか。

○沖倉教授　関連ですが、重複のことで考えると、これは障害児の居宅訪問を前提としているということでよろしいですか。

○川島室長補佐　家庭連携加算は、障害児の居宅において支援をするといったものになっています。

○沖倉教授　同日といった場合にというのが、今の表になっているわけですね。

○川島室長補佐　はい。

○沖倉教授　はい、分かりました。

○竹林障害児・発達障害者支援室長　蛇足のようなものですが、何か不正とかということで言えば、私ども現時点では、考え方としては、日中の通所をしているお子さんに対する支援で、家に行って、家族を含めて指導・支援をするという場合の中身が、それほど重複感のあるものではないのではないかと思っていますので、これを仮に同一日に受けたからといって、何か社会通念上おかしいという話にはならないのではないかという発想の下に、論点としては示しているところです。

○平野教授　同一時間は確かに矛盾ですが、時間をずらせば、午前と午後で違うという、それが明確にできれば、そのほうが現実的ですよね。このように指摘がありましたが。

○沖倉教授　今の所をこだわっているわけではないのですが、家庭連携加算の場合、居宅を訪問してというところが 1 つ原則というのは、今確認しましたが、取得率が低いというところを高めていくために、今回、同一日に使うことを外すという趣旨で、この点はよろしいですか。

○竹林障害児・発達障害者支援室長　はい、そのような趣旨です。

○沖倉教授　ほかに何か、この取得率が低いというのに関しては、原因とかはないのですか。私は余り詳しくはないので、今お尋ねしていますが、同一日に使えれば、どんどん取得率が高まり、当事者の役に立つと単純に考えてよろしいのかが分からなかったので、今の質問です。何か、状況を把握した中で、お考えはありますか。

○竹林障害児・発達障害者支援室長　これも、どういう理由で取得率が低いのかというのは、そんなに細かいデータがあったりとか、分析可能な状況ではないのです。ただ、幾つかある声を踏まえて申し上げますと、 1 つのアイデアとして、このようなことが契機にはなりはしないかということで、お示しをしております。

　先ほど、先生のほうから居宅訪問が前提ですよね、というお話があったことの裏には、要は、例えば事業所に家族が行って、それに対して指導をするということを、別途評価したらどうなのかというお考えがあるのではないかと推察をします。現に、そういう声もあります。そこの部分はもちろんいろいろな考え方があり得ると思うのですが、事業所として、もちろんダイレクトに報酬の対象となるのは、お子さんが通所で来られて、そこに対して指導するということですが、親御さんが来られたときに対応するということも、明確に、報酬上それを評価しますということになっていないにしても、通常、こうしたサービスの一環として、事業所として、ある意味当然やるべき範囲内に入ってくるという考え方もあるので、今回明示的にはお示しはしていないということです。

○野沢論説委員　先ほどの早期発見・早期支援の所です。発達障害者支援法ができて 10 年です。あれは橋本龍太郎先生に大変御尽力いただいてできた法律です。そこで、早期発見・早期支援というのは非常に強調されて、この 10 年間で、早期支援によってどのような効果があるのかみたいな、そういう研究がもしあれば、そういうのは日詰さん、何かないですか。誰かがそういう調査ぐらいはやっていそうな感じがするのですが、そういうのはないですか。

○日詰発達障害対策専門官　研究の中で、今言ったことにストライクな研究はないのですが、幾つか行われています。発達障害に合った ABA などの療法を使って、子供の適応が 1 歳半から 4 歳くらいまでの間に確実に変わりましたというデータはあります。

　それともう 1 つ、支援者の質を上げていくことで、現場で研修を受けた人材を配置することで、例えば加配の保育士を付けなくても、クラスの担任だけでやれるようになったとか、結果的に質を上げることで、掛ける人数をある程度セーブできたとか、少ない人数で対応ができるようになったという研究もあります。それらをまとめて整理をすると、早期支援の効果を整理できるのかもしれないと考えています。以上です。

○野沢論説委員　もう 10 年ですものね。それと、職員のスキルのところですが、確かに放課後等で、大学生のアルバイトぐらいで回している所はありますよね。それはどうなのだろうという感じがします。大学生だから一概に駄目だとは言わないですが、やはり国民にこれだけの財源を使ってやる事業ということを考えたときに、それなりの資格のある人や、スキルの高い人を配置するのが本来の姿だと思うのです。この児童指導員の資格要件を見ると、誰でも福祉の仕事をやっている人はどこかに当てはまりそうな感じです。今回の改定では難しくても、 3 年後の見直しの中ででも、この辺の個々の職員のスキル、強度行動障害の研修は、今回あちこちに取り入れられてすごくいいと思っているのですが、具体的に生の現場で必要とされるような、そういうスキルを持った人を的確に評価していけるようなものが必要ではないのかという感じがするのです。やはり平野先生からも御指摘があるように、本当に、同じ事業をやっていながら全く玉石混淆で、非常に素晴らしいものをやっている所から、ただそこにいるのを見ているだけみたいな、言葉は悪いですが、そのようなものもあるので、これだけ事業が伸びてきていますので、そういった中身の評価みたいなものを踏み込んで報酬に反映できるような、そういうことも考えていただいたほうがいいのではないか。そういうように思います。

○橋本厚生労働大臣政務官　私のほうから質問するのは変なのですが、資料の理解で教えていただければと思っています。論点１の、先ほど来出ている職員配置の評価、スキルの話ですが、議論としてはそうあるべきというのは、先ほどの先生方の話でもそう思うのですが、矢印の下の○、「どう考えるか」という所に、「評価の重点化」という言葉が書いてあります。例えば、評価の「加算」をするという言葉と、「重点化」をするということの言葉遣いの意味は、微妙に違うニュアンスがあるような、ないような。もうちょっとはっきり言うと、要するに資格要件が特にない指導員でやっている、先ほどの大学生のバイトみたいなのでやっているという話がありましたが、その場合、減点化されるのですか、というようなニュアンスを含めているのか、いないのか。スキルを向上させるべきという議論は正しいと私も思います。しかし、場合によっては人材確保という問題だとか、そういうことにもつながりかねない面もないわけでもないだろうと思います。あえてここで重点化という言葉がちょっと目に付いたので、そのニュアンスがあれば。もしなくて、単に加算したいのです、と言っているだけなのか、その辺りを教えていただければと思います。

○竹林障害児・発達障害者支援室長　今の御指摘についてです。評価の重点化を行うということは、字面上どういう意味で書いているかといいますと、要は、高いスキルとか資格で配置した場合と、そうでない場合とで、何らかの点数上の差異を設けるということです。なので、その差異の設け方にいろいろなやり方があり得る。加算なのか、何なのか、いろいろなやり方があり得るというところなので、そういった意味で書いているということです。

○平野教授　今の政務官の御指摘、本当だろうと思います。どういう意味だろうかというのですが、これは私の個人的意見ですが、 1 つは先ほど言ったように、児童発達支援も放課後等デイサービスも増えているというのは、これはニーズがあるということですから、そのニーズは大事にしていきたい。これが伸びてきたというのは、多少柔軟に対応してきたというのが背景にあるということも認めたいのです。ただ、その一方で、これから重度障害者を入れていきたいとか、そういうことになれば、やはりそれなりのこともしていかないといけないという形です。

　ですから、これは例えがよくないのですが、飲食店の場合には、一般的にやる場合、必ず調理師が一人いないといけないわけです。理想を言えば、全員に調理師の資格を持ってほしいのですが、やはり一人はちゃんと調理師がいる、ちゃんと栄養管理ができるのだと。今は結局、児童指導員という枠がありますが、かなり緩い、必ず一人はちゃんといますと。そういうようなメリハリはあってもいいのではないか。それが多分、私の考えている重点化、そういう意味だと思うのです。そのための加算を付けていく。その都度、一般の人たちに対しても、この店はきちんとやることはやりますよと。今はその人がいなくて、全員調理師資格がなくて、言葉は悪いのですが、アルバイトの職員が全部調理しているようなものですから。やはり、一人はちゃんと調理師がいるというぐらいのことをしてもいいのではないか。そういう意味で考えたらと思っているのです。

○沖倉教授　今、議論になっているところです。人材を確保していくという意味においては、今平野委員がおっしゃったような核になる人材と、その監督の下に実際の支援をしていくメンバーがいるということは、 1 つ方法としてはあるのだと思うのです。

　ただ、それと同時に、例えば放課後等デイでいくと、機能が多様化していて、今回、不登校児のケースについてまで出てきていたので、そういう意味では何をする場所なのかがとても見えにくくなるなと思ったのです。時代の要請に応えてやっていくというのは、すごく大事なことなのですが、療育とか発達支援をする場合、居場所を作るということだったり、あるいは家族を支援したり、不登校児に関しても、現実、受入れがあるからこそ出ている話だと思うのですけど、どうやっていくのだろうと。事業所が少ないのであれば、それはやむを得ないということもありますが、一定の数が増えてきても、それに足りないからまた増えてくるのかもしれませんが、そのときにその事業所が誰でも OK ですというのではなくて、やはりもう少し、機能分化までいかないのですが、何を中心にするかということをしないと、職員数の見立てや、どういう職員を何人置かなければいけないというのもなかなか難しいかと思ったのです。この辺りは不勉強なので、細々したことは分かりませんが、そういう感じがしています。

○竹林障害児・発達障害者支援室長　直接お答えできるのかどうか分かりませんが、確かに現場で放課後等デイサービスをする場合は、やっていることがいろいろ多岐にわたっているみたいです。親御さんのニーズとしては、例えば宿題を補助するとか、そのようなことまである。ニーズとしては確かにあるようだという中で、ただ基本的には、これは就労支援ということでもなく、療育をするのが放課後等デイサービスというような規定もある中で、どう整理していくか。

　今、質の問題と言われていますので、現在、事業所のガイドラインを作るべく、別途、検討会のようなものを設けて議論をしています。いきなり、こうあるべきだという基準や、それを守らなければ指定が取り消されるとか、そういうレベルで整理していくのは、少し難しい面もありますので、そういったところにどこまで持っていけるのかは分かりませんが、実態把握を含めて、ガイドラインをテコに機能の整理等をやっていければというのが今のところの考えです。

○平野教授　放課後等デイは確かに、今室長が言ったように、もうちょっと経過観察をしたらいいかなと思っているのです。まだ新しくできたサービスで日が浅いのと、見ていると、いわゆるニッチというのですか、旧来の制度でできなかった谷間の部分を埋めてきたという部分と、もう 1 つは、先ほど課長が言ったように、宿題を教えるとか、英語の学習塾が参入するとういう部分があって、少し整理していったほうがいいかと。それを今からこうだと言ってしまうと、まだ早いのかなと。谷間を埋めてきたので、どこに谷間があったのかをしっかり見ていったほうがいいと思っています。

　今室長が言ったように、実際現場を見ると、本当に養育的な部分もあれば、保育的な部分もあれば、それこそ発達障害者の居場所になっているのもあります。本当にここに来るとホッとできるみたいな。行くと高校生くらいが集まっていて、どうしてここに来ているのというと、ここが一番ホッとできるからと言う。そういう場所にもなっていて、かなり幅広になっているので、今から規制をするよりは、整理していって、この 3 年の検討の中で、どういう方向に行くのかを絞ったほうがいいのかという気がしています。ただ、いい意味でかなり柔軟に使える、それを今絞ってしまうと、マイナスの弊害のほうが大きいのかなというのが 1 つあります。

　あとは 7 ページ目の所です。これはほかにも続くのですが、先ほど沖倉委員からもあったのですが、 2 つ目の○の所の「家庭連携加算」です。確かに、同一日の問題もあるのですが、現場からよく言われるのが、「居宅を訪問し」と、形でこう言われてしまうと苦しいと。こういうことをやったから付くというのではなくて、こういう目的でやっているということがすごく大事だと思う。もちろん、本来の業務があるので、業務時間中にやっているものまで認めてくれとは言えないけれども、例えば夜に家族を集めて会議を開いたとか、そういう勤務時間外のところです。だから、あくまでも家庭を訪問したという形ではなくて、家族を支援したという目的のほうを何とか拾ってくれないか、というのが現場のほうの声です。結局、形のほうでいくと、同一日がいけないとか、居宅を訪問する。しかし、実際には先ほど言ったように、営業時間が終わった後に、家族の人に来てもらって、夜にかなり話し込んでいる、ということを随分聞きます。

　それから、発達センターのほうですが、親が知的障害を持っていて、土曜の午後に一緒に料理を作ったりとか、そういうことをやって、親の訓練をやっているようなシステムもいっぱいあります。そういうように、確かに外に出ていくわけではないのだけれども、子供と一緒に料理を作ったりしてやっていた状況とか、場所によっては通園で子供を着替えさせて連れてきているなどという所もありました。それは確かに家庭を訪問している形ではないですが、そういう形でなくても、目的としてこういうことをやっているという形を拾ってくれると、現場のほうはうれしい。要するに、自分たちも頑張っていることを、形ではなくて評価してほしい。そういうことがすごくよく言われる声であります。

○野沢論説委員　放課後等デイの所で、 37 ページです。事業所の開所時間に応じた単価の設定ということで、これは 4 時間以下だと 8 割なのです。それ以上だと一緒ということで、多分、夏休み、冬休みのような長い時間を使うものと、学校があるときの放課後の比較的短い時間を使う場合と、いろいろあると思います。そうなると、一方で有資格者とか、スキルの高い職員を確保しなければいけないということと、時間によって単価を下げられてしまうと、今度は経営のほうがそういういい職員を確保するのが難しくなってきはしないかという、そのバーターのような気がするのです。

　基本的な考え方は、私はこれでいいと思うのですが、余り差をつけられてしまうと、かなり経営に影響が出てくる所がありはしないかということを、若干心配します。だから、この辺は少し慎重に、そんなに急激な差をつけるよりも、若干様子を見ながら、少しずつ精査していくぐらいのスタンスのほうがいいのではないかと思います。

○沖倉教授　幾つか出てきているのだと思うのですが、保育所や学校と連携した個別支援計画を推進するということで、基本的に賛成なのですが、これを通して、事業所が保育所や学校ときちんと連携するというインセンティブになるといいなと思うのです。そのときに連携をしたという、印ではないのですが、それは具体的にはどう考えるのですか。個別支援計画に連携したということが明記されると考えてよろしいのですか。具体的なイメージが湧きづらいのですが、ここに書いてある情報提供や連絡調整を行った場合の加算ということですが。

○田中障害福祉課長　事務局のほうから、現時点で答えられることがあれば、お考えをお願いします。

○川島室長補佐　沖倉先生がおっしゃるとおり、だだやりましたというだけではなく、それを担保するといったもの、そういった仕組み作りは必要かと思っております。それについては、これから具体的に検討させていただきたいと思います。○沖倉教授　恐らく、加算を付けるということは付けるとしても、何をしたからそれが加算になるのかというのが、多分なかなか見えにくいのでそれをどうするかという工夫が必要かなと思いましたので、申し上げました。

○平野教授　 19 ページの医療型の児童発達支援の送迎ですが、実は、これは大きな問題になっていまして、全国的にそんな医療型児童発達支援の数があるわけではないので、かなり遠距離を送迎するケースが多いのです。例えば私の知っているケースだと、板橋の精神医療の所に通うために、 1 時間半から 2 時間ぐらい掛かっているケースもいっぱいあって、先ほどの児童発達支援や放課後等デイは近い所に当然あるのですが、医療型の場合にはかなり限られていて、遠距離を行くのです。そうすると、お母さんが送迎することが多いのですが、親が病気になると止まってしまうとか、時間が長いので、その間に容態が危なくなってしまったりとかいうことも随分あるという話を、障害児の親御さんのほうから聞いています。

　そういった意味ではケアの、特に、もともと医療的なケアが必要な子供たちですから、送迎のことについては考えたほうがいいのかと思います。つまらない話ですが、例えばチャイルトシートをちゃんと付けてもなかなか難しいと。知的障害だと動きがあったりするので、結局もう一人いないと駄目だという事態があったりして、すごく難しいと。そのようなこともあるので、送迎の部分は多少見てあげてもいいのかなと思います。

○田中障害福祉課長　それでは、次の保育所等訪問支援のサービスについて、御質問、御意見等を承れればと思います。 41 ページ以降になります。

○野沢論説委員　保育所は、これから子ども・子育て支援新制度により、かなり増えていきますよね。認定こども園や、もっと事業所内保育や小規模保育など、このような所に結構障害のあるお子さんも通うようになっていくということが当然考えられると思います。そのときに、やはりこのような専門的な観点から支援をできる人が連携して入ってくることは、これからとても重要だと思います。ただ、これまでの利用状況を見ると非常に少ないですよね。これは、 1 つはやはり単価なのかなと。これは 900 単位ぐらいですよね。だと、なかなか人一人最低、そういう所に事業所として回すインセンティブ枠かなという感じはします。

　先ほどの学校との連携もそうですが、やはりここに訪問して行く職員は、相当な力量が必要ではないかと私は思います。ただ単に障害児のことを分かっているだけではなく、自分の事業所とは違うカルチャーの所に入っていくわけです。とてもアウェイな雰囲気だと思います。

　向こうも全面的に歓迎してやってくれればいいのですが、なかなかそうではない場合もあったときに、そこで相手と上手くコミュニケーションを取り、コーディネートしながら説得して、上手く指導をしながらで、これは並大抵の人ではできないという感じがしており、調整能力、胆力というか、やはりそのぐらいの力のある人にやっていただきたいということを考えると、やはりもう少し単価を引き上げるべきではないか。単価だけではないかもしれませんが、こういうことができるという社会的な評価も含めて、経済的なインセンティブだけではなく、評価も含めて、やはり目玉みたいなものにしていったほうがいいのではないかと思います。

　今、学校でもスクールソーシャルワーカーなどがいて、力のあるスクールソーシャルワーカーがすごい仕事をしています。いろいろな心理的なハンデのある発達障害のお子さんや、家庭にいろいろな問題があるお子さんを、先生方や家族とも上手くコーディネートしながら子供を守っていくみたいなことを見ると、連携、この隙間のところが、今一番大事なのかと最近感じます。

　ここはせっかく子ども・子育て支援新制度で保育所を作っていこうということなので、こちら側からも難しいお子さんに対するサポートを、そんなに莫大な予算をかけてすごく増えていくというものではないと思うので、だからこそ、やはり姿勢を見せるいいところではないかと私は思います。

○平野教授　私もこの保育所支援に関しては、是非伸ばしていければと思っています。 1 つは、やはり子供たちができるだけの保育所、幼稚園、認定こども園も含めて、障害を持った子供でも一緒に生活ができるというところを補充するためには必要だと思っています。

　ただ、現場の人に聞くとこんなことを言われました。障害のことを知っているだけだと通用しないと。要するに、保育所のことも知っていないと、学校のことを知っていないとかみ合わないと言っていました。こうしてほしい、ああしたほうがいいですよと言っても、保育所の人と話をしたのですが、保育所のことを知っていないと、幾らアドバイスをしても通じないし、煙たがられると。

　そうすると、単に障害児の知識だけではなくて、保育の知識や向こうの知識がないとかみ合わないと、 PTA の人がそのようなことを言っていました。こうしたほうがいいと言いますと、「先生、それはうちじゃ無理ですよ」と言われてしまって。やはり向こうのことを知らないと。そういう意味では、先ほど言ったアウェイのことと併せて、ただ障害の知識だけではなくて、先方のことも知っていないとなかなかかみ合わない。そこがすごく難しい。そういう意味では、日ごろの交流が大事だということも含めて言いました。

　そういう意味では、ここでの専門性というのは、ただ障害に対しての専門性ではなくて、相手方のこともある程度理解しているという、そういう位置付けなのかなということが 1 つ。その上でのアドバイスがすごく有効になってきます。

　もう 1 つは、施設長から言われたことですが、自分の所のエリートを、エース級を送り出すと。そうするとその間、自分の所が空いちゃうと。送り出すだけの経営じゃなくて、空いた分をどのように見るかというのは深刻な問題だなと。ある施設では、エース級を週 3 回あちこちの施設に出しているらしいのです。そうすると自分の所は週 3 日エースがいなくなる。これは痛いと言っていました。本当はこの時間に自分の施設の子供たちのほうにいろいろやるのだけど、これができなくなってしまうので、結局、送り出すだけではなくて、自分の所の穴埋めの部分が重荷になっているということを言っていました。

　ただ、これは思わぬ効果ですが、行った保育士さんはすごくいいと言っていました。何がいいかと言ったら、結局自分たちは障害を持った子供だけ見ていたと。障害を持った子供の発達だけ考えていたが、保育園に行って障害のない子供たちの発達を見て、このように発達していくのだと分かると、障害の発達はここに特徴があるのだと見えてきたと。そういった意味で、交流という意味でもすごく自分たちも勉強になる。それで障害児の見方ができるようになったと。それは単に、障害児の施設からサービスを提供するだけではなくて、逆に障害を持った人たちのほうにも成果が返ってくる。交流的な要素を持ってくると、障害児の施設にとってもすごく自分たちの処遇を良くするための 1 つの手段として生かせるのではないかという期待もしているわけです。以上です。

○沖倉教授　今、お二人の委員のお話を伺っていて私も思い出しました。やはり、出向いて行く先のことをどれだけ知っているかというのはあるようで、私のよく知っているワーカーで、特別支援教育をベースに心理をやっている方です。そうすると学校に行って、学校の仕組みもよく分かった上で、助言ができるので、その辺りのやり取りが非常にスムーズだったと。

　ただ、バックグラウンドがみんなそうじゃなくちゃいけないということではないので、そういったときに１の「専門性の高い訪問支援員の配置について」の所で、一体人員の基準といったときに、参考に挙げていただいていますが、何をもってその専門性があるかというのはとても難しいと思いました。

　専門性の高いといったときに、有資格者であるということで、この並べた資格、「等」というのが入っていますが、その辺りでいくのか、あるいは、研修等を含めてこの方たちのトレーニングをする場を作っていくのか、あと、新人さんはとても無理だと思いますので年数など、そういうのを含めて考えないと。ただ、年数でも単純に切れないと考えると、その辺りをどうするかというのをひとつ考える必要があると思いました。

　先ほどの中でお話が出ている保育所等訪問支援の利用が芳しくないというところで、これは実際どうなのか分からないのですが、これは個別給付ですよね。なので、誰がこの支援を必要としているかと考えたときに、例えば保育所や特別支援学校の初等部などの場合だと、本人というより親が障害を認めるとか受容するとか、そのようなサービスを使っていくことに関して抵抗感が無きにしもあらずという中でいくと、このサービスが必要ですというのは、誰が言うのか、ちょっと気になりました。その辺りは 1 つ要因として考えられないか。ここで議論をすることではないかもしれませんが、それは非常に気になりました。そう考えると、やはり家族支援をセットにして対応していかないと、多分、このサービスが必要ですということにはなかなかならないのではないかと思ったので付け加えます。

○竹林障害児・発達障害者支援室長　今の点について、これは個別給付ですので、やはり利用者サイドに使用する意志があって、基本的には、特に平成 27 年 4 月以降は利用計画というのもしっかり作り、その上で支給決定をするのが前提になります。

　これは個別給付とは別に、一般財源や、あるいは地域生活支援事業を財源にした都道府県なり市町村のほうで、専門家がその保育所などの場所を巡回してつなぐというのは別途あります。これらが車の両輪として動いていく。ただ、個別給付のメリットとしては、主として御家族、親御さんになると思いますが、どうしてもうちの子を見てほしいというときには、応えやすいという面はあるのだと思いますので、正に車の両輪として地域で実施できるように、必要な方策を講じていくというのが我々の仕事かと思っています。

○野沢論説委員　これは保育所側の問題なのかもしれませんが、大学を卒業した 1 年目の子が、全く初めて保育所に入って、いきなり 5 歳児 30 人の相手をさせられているという話を聞きました。その中には当然、発達障害じゃないかと思う子が一人、二人いるとか。ものすごく危うい状況で、本当は保育所のほうで何かやらなければいけないのかもしれないですが、やはりこの辺りを専門の方が入ってくれることによって、随分救われる保育所、保育士さんはいらっしゃると思います。これは是非、使いやすいものにしていただきたいと思います。

　あと、 44 ページの所の、ほかの放課後等デイサービスと同一日の報酬算定がなぜできないのかと疑問に思っております。やはり「同一時間帯でない限りにおいて算定可能」でいいのではないかと思っています。この場合は、二重給付という感じはあまりしないです。だって、考えたときに不可能ですものね。

○田中障害福祉課長　これは通所系サービスということになっているのでということでは、平成 24 年度からその事業ができましたので、そのときには通所系サービスだからというようなことで一旦は整理をして、このようにしているのでしょうけど、同じサービスを同じ時間帯にとか、内容は余りそのようなものでもありませんので、今回も同一時間帯でない限りは算定可能としているということを参考にしてはどうかということを論点に挙げています。

○野沢論説委員　それと過疎地ですよね。やはり地方に行くと本当に切実ですよね。とにかく行くだけで 1 時間、 2 時間掛かるという話を時々聞きます。人が取られるだけではなくて、車両やガソリン代などいろいろなことを考えたときに、地方再生の精神を考えたら、やはりその辺は配慮をしてあげたほうがよいのではないか。

　ここだけではなく、例えば放課後等デイサービスでも、被災地などで送迎を行っている人に聞くと、行くまでに 1 時間掛かるという話も聞きます。その辺は少し都市部に集中して、人口が過密な所と違うので、配慮してあげたらどうかなという気はします。

○平野教授　ここで議論すべき問題ではないのですが、私も保育所側の体制もあると思っています。やはり障害児を受け入れてきちんとやっている、訪問指導がきちんとできている保育所というのは、きちんと障害児担当の保育士さんがいます。主任保育士さんで、きちんと障害児を担当するという。やはり受皿がきちんとあるとかみ合ってくる。受皿がない所は、やはりかみ合わない。これはここの議論ではないというのは百も承知ですが、やはりきちんと受皿を作ってもらう。これからは障害児が入ってくるのは、込み込みで考えてもらうしかないと思っています。障害児担当という受皿を作ってもらうと、訪問指導が上手くかみ合う。これはそもそもかみ合わない。

　いろいろ話を聞いた施設長さんは、保育所に行くのだけど、保育所のほうで、「うちは、誰も分からないからいいです」みたいな門前払いをされてしまうこともたくさんあると。子供のことを親御さんは心配しているのだけど、その受皿をどう作っていくのかが、多分もう一つの鍵かと思っています。

　野沢委員から出されたのですが、私も広域というのは必要かなと思っています。これは埼玉県の話ですが、難聴幼児の関係で、そこは県単でやっています。聾学校と連携しているのです。聾学校の幼稚部と初等部で県の単独事業で、 ST がいて訓練をしているのです。この早い時期に補聴器などの訓練をすると効果がいいということで、やはり学校には専門の ST の方がいないので、効果があってすごくこれが生きています。

　そうすると問題は 2 つあり、 1 つは、聾学校が県内に何箇所しかないので遠くて、一日仕事になってしまう。もう 1 つは、子供たちは広域に散らばっているので、アフターフォローをするととんでもない遠い所に行かなければならない。その辺は考えて、地域に密着するタイプと違って、このような拡散するような所は多少考えないと。今、それで県単でやっているのですが、とてもじゃないけど乗らないという話です。その辺は必要なのかなと。そのような配慮をすれば、多分もう少し乗ってくれるのではないかという気はします。以上です。

○田中障害福祉課長　時間が押してきましたので、障害児入所支援、 48 ページ以降に移ります。障害児入所支援の関係について、御意見、御質問等を頂ければと思います。

○平野教授　 50 ページの所の、背景にも指摘されていますが、やはり入所型支援に関しては、障害だけの要因で入ってくるということでは考えられなくなっているというのは現場の実態です。 55 ページの統計のほうでも、いわゆる措置の入所が半分以上です。

　今、子供の場合は、制度上は支援費制度です。契約になっているわけですが、実態としては、とても契約に馴染まない。とても親が同意するような状態ではないのに入っているのがありますので、本来は親が同意して、子供にこのようなサービスを提供したいといってやってもらうのが一番望ましいのでしょうけど、現実は虐待ケース。親が障害の受容もできず、とてもじゃないが入らないというケースが多いので、やはりここは心理的配置など、そういった実態に合わせた配置をしていかないと、社会的養護という指摘された点は本当にそのとおりだと思っています。

　そのような実態に合わせたことをしないと、単純な行動障害ではなく、虐待された経験があってフラッシュバックしてしまったりといったこともあるので、ここが安全だよということをやれるような、そのような体制を考えていくことが 1 つ大事かと思っています。

　それから 51 ページですが、目的型のものが短いというのがありましたが、これは目的型もありますが、ほとんど医療的な障害児入所施設というのは病院がベースなので、 3 か月以内にやらないと土台である診療報酬がガクッと下がってしまうという問題が相当あると思います。ある程度これで回さないと、診療報酬が 3 か月過ぎるとガクッと落ちてしまう。それで 3 か月以内である程度回していかなければならないという。そういった意味では、そこを維持するためにも、入口と出口の部分をきちんとやらなければ利用ができなくなってしまうというのが実態としてあるのかと。この 3 か月か 6 か月で回すというところを、ある程度サイクル化してあげるというのは、経営的には必要かなという気はします。その辺が鍵なのかなという気がします。

53 ページの所ですが、心理的ケアの強化で、医療型障害児施設には加算がないということだったのですが、医療型の所にも相当虐待的な要素があったり、緊急避難的な要素もあり、実は舞台裏のほうでは緊急避難的な要素で医療的な所に入れているのもたくさんあります。いわゆる福祉型の所はもう一杯だと、虐待で何とかしなければならないので、医療型のほうを使ってというのも、実際は相当あるので、心理担当職員の加算で。医療型の場合には親の援助です。親に対して受け止めるという部分を、特に医療の場合にはきちんとしないと。決して医療スタッフの説明が足りないというつもりはありませんが、やはり親への福祉的な説明や、そういった部分をきちんとしないと、親の不安がなかなか解消できないというのがあります。この辺はやはり加算を考えたほうがいいかなというのは、現場からすごく出ています。

○田中障害福祉課長　ありがとうございます。ほかはよろしいでしょうか。

○野沢論説委員　私も基本的に同じ意見です。やはり、これまでの障害児施設の役割と、今求められている役割とは相当違うような気がしています。中に入っている方の状況を見ても、今必要とされるような人員配置、そのようなスキルを持った人たちを配置している。そのような所に、障害児のこれからの施設の役割みたいなものを、先ほどの言葉で言うと重点化していくことが必要かと思います。これは報酬の問題だけではなく、障害児入所施設のこれからの在り方みたいなものを、抜本的にもう一度、検討会を作って行ったほうがいい時期にきているのではないかと感じています。

○沖倉教授　障害児の入所支援について、特に福祉型のほうは入所期間というのが、ここには挙げられてはいないと思いますが、比較的この理由によるとすれば、長期化するだろうと思います。そのときに、これもずっと言われていて、今始まったお話ではないかもしれませんが、入所支援の施設を出た後、いわゆる次への移行という部分に関して、ここで何か報酬的にどのように評価していくかということはなかなか言えないのかもしれませんが、先ほど学校や保育所との連携というお話は出ていましたが、障害児が入所施設や学校に通いながら地域で暮らしていて、その後就労に結び付くといったときの、何か連携に関するところは今回あまり出ていなかったようにおもいます。例えば就労継続支援 B 型との連携というのも出ていなかったと思います。この辺りをどうするのかというのが、移行を支援していくといった場合には必要なのかと思いました。学校につながっていれば 18 ですが、学校につながっていないときの 20 歳までの谷間にどのような支援をしていくかというのは、多分考えなくてはいけない。それは児童福祉法から総合支援法に移行することも含めてだと思うので、その辺りは障害児相談支援も含めてどのようにしていくのかというのは、ひとつ整理が必要かと思いましたので、最後に申し上げておきます。

○平野教授　さっき野沢委員が言われたように、施設の在り方と実態が、かなり検討をしなければいけない状態になっておりまして、よく現場の人からくるのは、今子供に関して言うと、乱暴な言い方ですが、児童養護施設と児童自立支援施設と知的障害児の入所施設の利用者がダブって存在して、どこにどうしていいのか。軽度で犯罪傾向をしてしまったり、非行してしまった子供たちは、かなり知的障害がある子がいたりとかして、この辺をどのようにすればいいのかというのは、この 3 つ間でぐるぐる回っていて、どこも不足をしているという。帯に短し、襷に長しで、どこも合わなくなってきている。

　重度の子たちを対応するというのはすごくはっきりしていますが、この軽いけど支援が必要な子たちで、養護施設でもないし、児童自立支援でもないし、知的でもないし、このような子たちをどのようにしていくのか。先ほど言ったように、そういう意味では何が求められていて、どのような対応をするのかというのは、平成 28 年に向けての検討の中でしていかないと。これは施設そのものの在り方。それが来ると役割は見えてくると思います。成人のほうは、今回、地域移行支援に刑務所を出た人とかを入れたわけですが、子供のほうが、その辺の部分がちょっと抜けている部分がたくさんあります。障害イコール犯罪だというつもりはりありませんが、そこの対応をきちんと考えていくことも視野に入れていかなければいけない。そこが今後の検討課題だと思います。以上です。

○田中障害福祉課長　分かりました、ありがとうございます。それでは、全体について御議論いただき、御意見、御質問も頂いたかと思います。何か追加でございますか。よろしいですか。

　それでは、以上をもちまして、本日予定している議事は終了とさせていただきたいと思います。次回の本チームは、 11 月 17 日 ( 月 )10 時からです。次回は 6 階の会議室で開催させていただく予定です。詳細につきましては、追って御連絡をさせていただきます。

　本日は、お忙しい中をありがとうございました。これをもちまして第 11 回の会合を閉会します。ありがとうございました。