2014年8月22日　第５回「障害福祉サービス等報酬改定検討チーム」　議事録

○菅自立支援給付専門官　ただいまから、障害福祉サービス等報酬改定検討チーム第 5 回の会合を開催いたします。御出席いただきました団体、アドバイザーの皆様におかれましては、御多用のところお集まりいただきまして、誠にありがとうございます。

　議事に先立ちまして、本検討チームのアドバイザーの方を御紹介させていただきます。和光大学教授、井出健二郎さんです。毎日新聞論説委員、野沢和弘さんです。立教大学教授、平野方紹さんです。川崎市健康福祉局障害保健福祉部長、萩原利昌さんは、本日所用により、欠席との御連絡をいただいております。また、大正大学教授、沖倉智美さんは少し遅れていらっしゃるようですが後ほど御到着される予定です。なお、本検討チームの主査であります高鳥政務官（注１）は、本日は公務により欠席させていただきます。また、事務局の構成員の紹介は省略させていただきます。撮影はここまでとさせていただきますので、よろしくお願いいたします。

　本日は、ヒアリングを行うため、関係団体の方々にお越しいただいておりますので、ヒアリングの順番に御紹介をさせていただきます。全国肢体不自由児施設運営協議会様、公益社団法人日本重症心身障害福祉協会様、一般社団法人全国肢体不自由児者父母の会連合会様、全国重症心身障害日中活動支援協議会様、社会福祉法人全国重症心身障害児 ( 者 ) を守る会様、一般社団法人日本自閉症協会様、一般社団法人全国児童発達支援協議会様、特定非営利活動法人全国地域生活支援ネットワーク様、一般社団法人日本発達障害ネットワーク様、公益社団法人全国精神保健福祉会連合会様。

　続きまして、本日の資料の確認をさせていただきます。座席表、議事次第に続きまして、ヒアリング資料 1 ～ 10 までございます。それぞれ関係団体から事前に提出された意見資料となっております。過不足がございましたら、お申し付けください。

　なお、本検討チームの議事は公開とし、本検討チームにおける審議内容は皆様に内容を御確認いただいた上で、後日厚生労働省のホームページに議事録として掲載される予定となっております。あらかじめ御了解いただきますよう、よろしくお願いいたします。

　本日のヒアリングの進め方ですが、まず、前半 5 団体に意見を述べていただきます。そこで一度切らせていただいて、アドバイザーの方からの質疑応答を行います。その後、同様に後半の 5 団体に意見陳述をいただいて、再度質疑応答を行いたいと考えております。最後にもう一度全ての団体を対象に質疑応答を行う時間を設けられればと思っております。

　それでは、早速ですが、皆様から御意見を賜りたいと思います。本日 2 時間と時間も限られておりますので、恐縮ではございますが、 1 団体 5 分程度でお願いしたいと思います。お時間が経過したところで、事務局から紙で合図をさせていただきます。

　それでは、まず、全国肢体不自由児施設運営協議会様に御意見をいただきます。お願いいたします。

○全国肢体不自由児施設運営協議会　全国肢体不自由児施設運営協議会会長の君塚でございます。ならびに副会長の朝貝でございます。本日は、障害児の支援の在り方検討会のメンバーでした副会長の朝貝より意見具申いたします。

○全国肢体不自由児施設運営協議会　それでは、ヒアリング資料 1 、全国肢体不自由児施設運営協議会の資料を御覧いただきたいと思います。要望についての概要です。本年 7 月 16 日に取りまとめられた障害児支援の在り方に関する検討会報告書における提言を十分に踏まえ、医療型障害児入所施設の運営が継続的かつ安定的になされるよう、以下の事項について特段の御配慮をお願い申し上げます。

1 、施設機能の活用と適正評価について。医療型障害児入所施設 ( 旧肢体不自由児施設 ) ですが、肢体不自由児のみならず、重症心身障害児の急変時の治療、レスパイトなどの短期入所、将来の二次障害を見据えての入所集中リハなど、数日から数か月間の利用のニーズに対応しています。被虐待児、家庭破綻による医療療育 ( 教育を含む ) を必要とする重度例の社会的入所が増加し、児童相談所、あるいは乳児院などから最も頼りにされていますが、応え切れていません。身体機能を最大限に伸ばすといった、一定目的を持った入所を制限せざるを得ない状況にあります。このため、一定目的を持った、短期間の入所機能の維持のために、セイフティネットとしての長期間の入所の制度的な裏付けに加え、有期間の入所機能を維持できますように、有期間の医療療育の入所に対し、報酬上の評価をしていただきますよう、よろしくお願いいたします。

2 、一元化等を踏まえた職員配置について。平成 24 年度から障害児入所支援における一元化が行われましたが、それまでの障害種別ごとの人員配置基準や報酬体系については、支援費の時代から何ら変えられることなく、今日まで残された形となっています。特に従来より入所児に関して障害児の 4 割を重症心身障害児が占めており、多くの職員を要し人件費が多大な割合となっております。つきましては、障害種別ごとの専門性を維持することにも配慮しつつ、必要な人員配置が可能となるような、施設給付費の設定について御配慮をお願いいたします。

3 、加算措置の拡充について。医療型障害児入所施設 ( 旧肢体不自由児施設 ) においては、年々増化傾向にある被虐待児や発達障害児への取り組みなど、多様なニーズに対応して、専門の職員を配置するなどして、支援を行ってきているところであります。また、 NICU から在宅移行へと繋ぐ 2 か月前後の親子入所においては、その必要性が増す中で、既に述べたように重症児の長期入所が優先され、規模を縮小せざるを得ない状況にあります。更に、古くから医療型通所施設や特別支援学校への技術支援を現在まで行ってきております。なお、既に入所している全体の１割弱の 18 歳以上の加齢児の対応については、早急な対策が求められるところでございます。つきましては、多様なニーズに適切に対応するために必要な加算措置を講じていただきたく、お願いいたします。

　「心理的ケア加算 ( 被虐待児及び発達障害児対応加算 ) 」。年々増加する被虐待児や発達障害を合併する児を対象として、カウンセリングやペアレントトレーニングの手法を用いて児への適切な関わり方を保護者に習得してもらうことにより、安定的な親子関係を構築することを目的として、被虐待児や発達障害を合併する児を受け入れた施設に臨床心理士を配置した場合に加算する。

　「家族支援加算 ( 親子入所における母親指導・家族支援に対する指導加算 ) 」。平成 24 年度からは親子入所については、小規模グループケアの対象とされましたが、親子入所中の母親からは、水道光熱費や食事代などの実費分のみ負担していただいています。親子入所期間中には、日常生活における援助の手法や留意点など、様々な形でたくさんの支援を行っております。入所中の母親指導に対する加算を設けるなど、適正な評価をお願いいたします。

　「地域支援加算」。個別給付ではなく、施設機能に対する地域支援加算を設けるなど、適正な評価をお願いします。

○全国肢体不自由児施設運営協議会　追加の発言をさせていただきます。私たちの入所機能は特にショートステイ、あるいは有期間の入所により、在宅支援の要になっております。在宅のお子さんのいろいろな医療的な急変時、あるいはショートステイ、更に先ほどのような様々な目的での入所ということが在宅を支える大きな役割になっています。そして、重症心身障害児の方々が、随時私たちの所に入所できるということで、多数入所しておりますけれども、それがだんだんと長期の社会的入所、例えば措置入所でありますと、経営的に安定しやすいこともありまして、そちらの方向に押されることで有期間の入所機能が将来的にわたって懸念されるところですので、是非そのことを在宅支援という面から御理解と御支援をお願いしたいと考えています。これは、概要版の具体的な中身については、 4 ページ以降のパワーポイントの中でデータを挙げながら説明させていただいています。右下に数字が書いてあります。例えば、 1 ページ目の下の段では、医学と社会統合モデルの下に多機能で行ってきて、チーム医療による連携という形で平均的には人件費が 70 ％を超えております。そして、在宅でのアウトリーチ、社会資源の支援、更には、入所としては 2 つ大きく分けられておりまして、今申しました有期間の入所、これには整形外科の手術も入ります。更には、措置入所としてのセイフティネットとしての役割、それから全ての施設に特別支援学校が隣併設されておりまして、先生方との連携は以前より密に行っているところです。そして、 30 年前から、脳性麻痺の早期発見、早期療育ということで取り組んできており、今では発達健診という形で保健センターなどに定着しているところです。そういうことで、このパワーポイントの内容も是非見ていただきまして、御支援のほどをお願いしたいと思います。以上でございます。

○菅自立支援給付専門官　どうもありがとうございました。次に日本重症心身障害福祉協会様、よろしくお願いいたします。

○日本重症心身障害福祉協会　公益社団法人日本重症心身障害福祉協会で理事を仰せ付かっております金子でございます。よろしくお願いいたします。本日はこのような機会を頂きまして大変ありがとうございます。また、障害者総合福祉法及び児童福祉法の一部改正では、児者一体の運用が可能な体制にしていただいたことを初めとして、重症心身障害児者の特性を御配慮いただきましたことに感謝申し上げます。

　さて、この度の障害福祉サービス等の報酬改定について、今後特に大きな問題になり在宅で生活をされている重症心身障害児者、特に医療度の高い方々、またその御家族が疲弊してしまわないように 2 つのお願いをしたいと思います。次の 2 ページを御覧いただきながらお聞きいただければと思います。

1 つ目、入所関係で「療養介護及び医療型の障害児入所施設について」、超・準超重症児者の加算の創設をお願いできればと思っております。近年、人工呼吸器や気管切開の状態にある NICU や小児科病棟に長期入院となっている児のために、これらの施設における新規の入院の受入れが制限されているという問題が生じております。これらの児の受入先として私ども旧重症心身障害児施設は一定の役割を担ってまいりましたが、 2013 年度の集計では公法人立で 124 施設、その中に超重症児が約 1,200 人、準超重症児が 1,600 人すでに入所しております。 NICU や小児科病棟からこれらの児の受入れの依頼は後を絶ちませんが、その受入れには制限が出てきている状況になってきております。その背景としてこれら超・準超重症児者の割合が大きくなればなるほど実際の施設経営を圧迫してくる問題を含んでいるからです。これら超・準超重症児者の受入れには、添付資料に付けておりますが、 1 日 1 人 43,500 円このような経費が必要と試算されております。

　当協会所属の施設の多くが申請している障害者施設等入院基本料は、大病院の小児科病棟などから比べこの単価は低く、これに児童福祉法や障害者総合支援法によるサービス報酬を加えてもその必要経費にはとどかない状況が続いております。

　また、これらの児は成長して状態が軽快して退所していくという例は少なく、成人後も当協会所属施設でそのまま生活される例がほとんどになっております。このような中でも超・準超重症児者の受入れを維持・拡大できるよう多くの施設が努力しております。更に受入れを進めるためには、少なくとも必要経費不足分を補充していただく超・準超重症児者の加算の創設をお願いできればと考えております。

2 つ目「短期入所関係」で、特別重度支援加算の増額のお願いです。これも繰り返しになりますが、人工呼吸器や気管切開の状態にある医療度の高い児が NICU や小児科病棟から在宅への移行もかなり進んでいる状況です。小児科学会をはじめとする最近の調査で、 20 歳未満に限っても全国に 5,000 人以上の超又は準超重症児者が在宅で生活されていると言われております。

　このような状況にある御家族にとり、在宅生活を維持するための大きな支えになっているのが短期入所サービスであると思います。当協会所属の多くの施設もこの問題には積極的に取り組んできておりますが、これらの児の短期入所を受入れる場合には、施設の負担は大きくスタッフの十分な配置を必要とするとともに事故発生のリスクも大変大きなものになります。

　しかし実際の負担やコストに比較し施設への経済的給付は、まだまだ不十分なものと考えます。先ほど 1 番のほうで御説明申し上げたとおり、超又は準超重症児者にかかる必要経費は 1 人 1 日 43,500 円と試算しておりますので、施設で現在短期入所で頂いている福祉制度からのサービス費は、現状医療型の短期入所サービス費、特別重度支援加算、短期利用加算、短期食事提供加算などを加えても 28,830 円と必要経費に比べてまだまだ少額であります。

　また、これらの児が短期入所されるときに人工呼吸器や在宅酸素ということで酸素を使いますが、こちらは診療報酬がもともと入院していた総合病院や小児医療センター等で請求をしている場合、短期入所先の施設で請求ができず持ち出しの形になっていることが多い状況です。このような状態の中で、超又は準超重症児者の短期入所の要望が年々更に高まっております。施設も受入れの限界にきているところです。今後さらなる増加に対応するためには、少なくとも必要経費をまかなう経済的保障をお願いできればと考えたところです。

　今回、超・準超重症児者の問題について要望させていただきましたが、このほかにも私ども入所施設でありますが、各施設が地域の在宅生活を支える中核施設になっております。具体的には短期入所や通所も一緒にやっておりますが通ってこられる方々は重度の医療を必要とする方々が多いわけで、その入所機能が一緒に付いていることで医師や看護師など緊急時の対応もできるという中で安心して御利用いただいていることも御認識を頂き、更に御支援いただければ幸いと考えております。以上でございます。ありがとうございました。

○菅自立支援給付専門官　どうもありがとうございました。次に全国肢体不自由児者父母の会連合会様、お願いいたします。

○全国肢体不自由児者父母の会連合会副会長　全国肢体不自由児者父母の会連合会では現在、副会長を務めておる石橋と常務理事で事務局長の上野から意見陳述をさせていただきたいと思います。前半は私のほうからこの機会に全国から集められた意見の概要をお話させていただき、内容については事務局長の上野からお話をさせていただきたいと思います。

　全肢連は肢体不自由児者を持つ親の集まりで、障害福祉サービス等を利用する立場の団体です。障害特性を理解し適応できる人材を確保し、その定着を図ってサービスの質の向上に繋がる報酬改定となることが大前提と考えております。

　社会福祉基礎構造改革で三障害一元化又はサービスの実施主体が市町村自治体となり、障害者総合支援法でサービス医療が全国一律にどのサービスも使えるということを旨として施行されております。しかし障害の重い肢体不自由児者、特に医療定期ケアを要する児者のサービス医療がどの地域でも、またどの分野でも難しいという訴えが上がってきております。その都度事業にその点を含めたことで制度化されておりますが、それも加算という方法で負荷されておりますので事業者にとっては事務料の増大とかということもあり、また人員を確保する面からもなかなか受入れられていません。やむなく親が出資者を募りまして施設を立ち上げても逆に運営に窮しているが現状です。

　また地域での基盤は、不足しており完全に整備されておりません。住まいの形態やあり方の問題、事業所は特に人材の不足、市町村財政による地域間隔差が解消されておりません。加えて非正規職員を多くし時間ごとに人員を配慮しないと施設運営ができないこと。日々定員システムの改善、肢体不自由児者の夜間体制の見直し、実態に即した送迎加算、運営面からサービス事業を積み上げることによる事務料の増加。そのことによるサービス提供の低下に対する懸念ということについて毎年要望が上がっております。これまでの報酬改定は、確かに施設運営がしっかりしないと利用者の利便性が上がらないということは重々分かりますが、もう 1 つ利用者という面に目を向けていただきたいなと思っております。

　障害者福祉の財源対策を考えるとき、社会保障と税の一体改革に組み込まれていない現状が重要な観点であり、市町村に負担をしいることなく国が責任をもって仕組みを作るべきと考えております。地域での安定した住まいの保障と市町村における高度医療福祉基盤の整備に加え制度上生じる地域間隔差の解消が私たちの願いです。

　では詳細については、事務局長からお話をさせていただきます。

○全国肢体不自由児者父母の会連合会事務局長　よろしくお願いいたします。限りあるお時間でございますので、お手元に事前に配布した資料 2 ページ目から要点のみ御報告させていただきます。私ども先ほど石橋が申し上げたように 47 都道府県に昭和 20 年以降ポリオの後遺症や脳性麻痺の手足の不自由な子たちの親の会として発足し現在 53 年目を迎えております。

　それぞれ地域間隔差がございますし、要望も多岐にわたっております。そのような中で今回の報酬改定の中で要望項目として、訪問系サービスを 5 項目。 2 つ目に施設等のサービスを 3 つ。 5 ページ目に生活事業所・県別としての要望として書いており、 6 ページ目に就労支援に対するものを 3 項目上げております。また、地域移行支援に対するものとして、グループホーム、ケアホームの一元化を含めた項目を事例とともに掲載させております。

1 ページに戻り、重点要望項目として、 1 つ目に「重度訪問介護の報酬単価の見直し」を要望させていただきます。これは長時間にわたる支援が肢体不自由重度障害者には必要であり重度訪問介護の利用を進めるためにも改定をしていただきたいです。

2 つ目に「重度障害者等包括支援の抜本的な改革に向けた改定」として、事業所が増えてないという現状をもとにこちらも要望させていただいております。 3 つ目に「重度障害者も受け入れられる生活介護を事業とするための改定」で、記載の 5 項目を今回述べさせていただきます。また、最後に「短期入所」についても肢体不自由者、特に医療的なケアが必要な重度障害者の受入れ。先ほども肢体不自由施設運営協議会様からもありましたように、医療型施設の主の肢体不自由施設等との含めた有機的な医療的なケアも含めた対応、夜間の介護士の配置基準等との見直しにも配慮を頂ければと思います。

　以上ですが、その他に第 1 回目に示された今回の討論会の中の論点をもとに述べさせていただいておりますが、全肢連では親の会という立場であり事業所の実態を細い数値で示すためには情報が不足していることも事実です。しかし支援を受けている立場として日々感じている事柄や直面している課題については要望を集約してこちらの書面のほうで述べさせていただきました。また、次世代の福祉を担う人材の育成がなければ障害児者に対する専門性のある支援は望めないと思っております。そのためにも事業者の安定した運営と生涯を通じた仕事となるような給与体系の確立を望んでおります。ありがとうございました。

○菅自立支援給付専門官　ありがとうございました。次に、全国重症心身障害日中活動支援協議会様お願いいたします。

○全国重症心身障害日中活動支援協議会　まず、このような機会を与えていただきましたことを感謝いたします。資料 4 の 1 枚目の要約版に 5 項目挙げさせていただきました。私どもの領域は歴史が浅い上に、状況が大きく動いておりますので、 2 枚目以降の意見書に沿って、末光から背景について説明を申し上げ、その後報酬部分については木村幹事長からより詳しい説明をさせていただくことをお許しいただきたいと思います。

　児童福祉施設であり、かつ医療機関として重症心身障害児施設がスタートした昭和 42 年 (1967 年 ) 当時は、全国 1 万 7,000 人の重症児を全て重症児施設に入所させることが国の目標であり、かつ家族の悲願でもありました。しかし、その後在宅・地域生活を可能な限り続けたいとする家族の願いが強くなり、平成元年に「重症心身障害児通園モデル事業」が、重症児施設に併設する定員 15 名の A 型とし、全国 5 か所でスタートいたしました。平成 8 年には一般事業化され、定員 5 名の B 型が加わっております。今回、従来の予算補助事業から、恒久的な法定施設に位置付けられ、児者一体の運営が可能となったことは、関係者にとって画期的なことであり、感謝しております。

　ただし、 1. 超・準超重症児、特に先ほどもお話が出ましたように、 Post NICU のための安心・安全な受入れ。 2. 長期在宅生活を続けてきた年長重症児での、家族の高齢化に伴う家庭介護の限界。 3. 地域格差、つまり人口規模、人口密度の差並びに地域資源の格差等に対応する条件整備面で課題を残しております。

　なお、在宅重症児は、少なくとも現在 2 万 6,000 人と推計されておりますが、私ども重症心身障害日中活動の利用者は、現在 6,000 ～ 7,000 人程度にとどまっております。必要箇所数を推計すると当面で 700 か所、 10 年後には 1,000 か所と推計しております。背景のより詳しい資料は、 5 月 9 日に開かれた「障害児支援の在り方に関する検討会」で、私どもが説明いたしました原稿と、パワーポイント資料を 7 枚目から 15 枚目まで添付していただいておりますので、後ほどお目通しいただければ幸いです。以降、報酬に関する要望については木村幹事長から説明いたします。

○全国重症心身障害日中活動支援協議会　それでは、説明をさせていただきます。その第 1 は、「児者一貫したケアに応じた整合性のある基本的報酬構造の構築について」です。現行の報酬水準は、生活介護の場合には、後述する超重症児等の受入れや、送迎を実施しなければ、定員 15 ～ 20 名の事業所は収支が見合いつつあるといえます。

　一方、児童発達支援の場合には、特に旧 A 型通園、定員 15 名の事業所の収支が著しく悪化しています。この最大の要因は、重症児を対象とした、児童発達支援の定員区分による、基本単位の逓減制度にあります。重症児に対する日中活動支援では、日常的なケアに加えて、医療的ケアや訓練的な対応など、個別対応に要する時間数が、他の障害児と比較して多大です。したがって、定員を 5 名から 10 名に増やす場合には、ケアするスタッフも比例して増加させなければ、発達支援や個別対応に支障を来たします。

　資料では、送迎を例に説明しておりますが、重症児者の支援では、定員による大きなスケールメリットは発生しないことを是非とも御理解いただきたいと願っております。また、本体資料の最後に別紙として参考資料を添付しておりますけれども、重症児対象の、児童発達支援の大幅な逓減制度により、地域のニーズに応じて定員を増やす必要性があるにもかかわらず、単位が大幅に減ってしまうために、定員増に踏み切れないでいる事業所が存在しております。実質的な利用制限が生じていることを第 1 に申し上げます。

2 番目は、「必要な支援の質と量に基づく人員基準について」です。仮に同じ区分 6 の利用者を、重症心身障害、強度行動障害、それ以外の重度知的障害の 3 つのグループに分けた場合、現行の個別給付制度は、現行の障害支援区分が同一ならば、給付額も同一になっていますが、実際に必要とされる支援の質及び量には大きな違いがあります。例えば、重症心身障害の場合、事業所に到着しても、すぐにそれ以外の重度知的障害者と同等のサービスを受けることはできません。まずは、長時間の送迎の疲れを取るために、支援者 2 人で車椅子から降ろして安楽な姿勢になり、次いでバイタルチェックなどの健康状態や、全身状態の確認をし、その上で座位保持装置など、本人が活動に参加しやすい姿勢を取るための介助、ポジショニングを、支援者 2 人掛かりで行って、初めて活動を開始する態勢が整います。現行の障害支援区分を見直し、必要とされる支援の質と量が適切に反映される人員基準及び給付制度への改正を望んでおります。

3 番目は、「医療的ケアを要する超重症児等の受入れ体制について」です。まず、看護職員の配置についてですが、実際に複数の医療的ケアを要する利用者に対応するため、常勤換算で 1 名を超えて看護職員を配置している事業所は、定員 10 人以下の事業所で 58 ％、 11 名以上では 80 ％となっています。特に人工呼吸器をはじめとする、濃厚な医療的ケアを要する超重症児への支援は、それ以外の重症児者に対する支援と比較し質的、量的に大きく異なっています。人工呼吸器の対応は、高い専門性と経験を要するため、看護師であれば誰でも対応できるものではありません。超重症児の受入れを促進するためにも、手厚い看護師配置の評価に加え、超重症児の受入れそのものを評価していただく必要があると考えております。

　なお、濃厚な医療的ケアを要する利用者の場合、当該医療的ケアは、他の福祉サービスに上乗せして提供されなければならないことを御理解いただきたいと願っております。仮にそれができない場合には、医療的ケアを要する人が多ければ多いほど、他の利用者のケアを薄くせざるを得なくなるからです。

　医療体制の最後は、「リハビリテーション加算について」です。その算定要件は、診療報酬制度の疾患別リハビリテーションに準じておりますが、その報酬はおおむね 10 分の 1 あるいはそれ以下であることから、医療機能の有る無しにかかわらず、当該加算を事実上算定することが困難な状況にあります。利用者の中には、通所する日は訓練が受けられないということを理由に、通所回数を自ら制限している人も多いのが実情です。算定要件及び報酬額の見直しを御検討いただければと思います。

4 番目は、「重症児者特有の欠席に対応した措置」です。現行の個別給付と定員の柔軟化は、特に都市部など一部の事業所においては、有効に活用することが可能ですが、実際に平均出席者数が定員を超えている事業所は、地方の小規模事業所に散見される程度であり、資料に誤りがありまして、 12 ％とあるのは 7.9 ％の間違いです。したがって、全体の 92 ％程度の事業所では、平均出席者数が定員を下回っているということです。例えば、重症児者は、他の障害児者と比較して出席率が低く、私どもの調査でも平均出席率は 69.8 ％にとどまっています。一旦体調を崩すと、入退院を繰り返し、欠席が長期化しがちな重症児者の特殊性に配慮した欠席への対応が望まれます。

　最後に、「重症児者の送迎」について御説明いたします。私どもの調査によると、事業所による送迎の実施率は 77 ％ですが、利用者個々に見ると、実際に事業所の送迎を利用しているのは 43 ％にとどまっています。こうした重症児者の送迎、乗降の特殊性や、利用者の利便性を評価した加算の設定を是非ともお願いいたします。以上です。

○菅自立支援給付専門官　ありがとうございました。次に、全国重症心身障害児 ( 者 ) を守る会様よろしくお願いします。

○全国重症心身障害児 ( 者 ) を守る会　全国重症心身障害児 ( 者 ) を守る会の副会長をしております秋山です。なお、事務局長の宇佐美も同席しております。本日は、このような機会を頂きましてありがとうございます。私どもの要望を申し上げます。 1 は、「相談支援についての報酬単価について」です。相談支援は、障害福祉サービスの基本計画を策定するものでありますから、専門性を持った経験者による、寄り添った対応が求められております。そのためには、相談支援の事業が成り立つ程度の適正な報酬単価をお願したいということです。

　また、複雑かつ長時間を要する事例については加算制度を設けていただきたい。長時間を要する実態・事例はここに掲げております。 NICU からの退院時、これは重症心身障害の場合、医療機関、教育機関、福祉サービス事業所、それから行政機関など多くの関係機関との連絡調整を必要とすることから、サービス等利用計画の作成までに 1 か月から 3 か月を要する場合が非常に多いわけです。こうしたことを勘案した加算をお願いするものです。

　これは私どもが申し上げるべきことではないかもしれませんが、国では平成 27 年 3 月までに、相談支援体制を整備するとされております。事業者指定を促進する意味で、特に重症心身障害の相談支援に専門性を持った、例えば国立病院機構の病院であるとか、そうした所に事業者として進んで指定を受けるように要請を行っていただくことも必要ではないかと思っております。

2 は、「障害児者通所支援事業 ( 主として重症心身障害者を対象とする ) 」についてです。改定の要望ですけれども、 (1) 定員 6 人以上の報酬単価は著しく低減いたします。利用定員が 5 人規模の場合には 1,587 単位、それが 6 人以上になるとその 2 分の 1 程度の 813 単位になってしまいます。こうしたことで、この程度の規模の事業ではスケールメリットがほとんどありませんので、定員 6 人以上、 20 人以上については、生活介護の報酬単価と同等程度に設定していただきたいというお願いです。

(2) 「欠席者が一定割合を超える場合の対応措置」です。重症心身障害児者の場合には、当日の体調で通園・通所が決まることが多いわけです。こうしたことから、欠席が非常に多い実態があります。出席率が 80 ％を下回る場合には、欠席率を勘案したサービス報酬としていただきたいということです。ちなみに、私どもの法人が運営する施設には、定員 5 人に対し、登録児が 14 名、欠席率は 50 ％を超えることがしばしばあります。職員定員は、欠席人員に代わりなく置かなければなりませんので、運営に困難を来たしております。欠席率を勘案したサービス報酬としていただきたいということです。

(3) 「送迎加算の改善」です。重症心身障害児の場合は、送迎費は基本報酬の中で評価するとされております。しかし、送迎車両には人工呼吸器を付けたものや、吸引を必要とするものなど、医療ケアに対応するため、看護師等を添乗員として複数人を配置している場合が多いのです。つきましては、送迎費の加算制度を設けていただきたい。また、生活介護には加算が付いておりますけれども、これについても複数添乗者の実績を評価し、改善を図っていただきたいということです。

3 「緊急短期入所確保加算の充実」です。緊急時の受入れを確保するものとして、平成 24 年改定で緊急短期入所確保加算が創設されたことは大変有り難く評価しておりますが、そのせっかくの制度も設置が進まないのが実態です。つきましては、緊急短期入所確保加算の増額をお願いしたいということです。改定の具体的な要望ですけれども、緊急短期入所確保加算は、現行で 40 単位、これを重症心身障害の場合には医療型短期入所サービス費の 2 分の 1 程度に改定していただきたいということです。

4 「強度行動障害者に、療養介護の適用の明確化」です。強度行動障害者については、平成 24 年制度改正時に、旧法の重症心身障害児施設・指定医療機関に入所・入院していた者は、経過措置により、療養介護にそのまま移行することができました。しかし、新規に強度行動障害者が障害支援区分の判定を受けて、 5 区分以上と判定されても、実施主体から重症心身障害の範疇にこれは該当しないということで、療養介護の対象とならないと判断されて困っている実態があります。強度行動障害者が制度の谷間に置かれることのないようにしていただきたいということです。つきましては、当面の療養介護の対象として、重症心身障害者の中に、医療的対応を必要とする強度行動障害者及び重度の知的障害者であって、専門医療を必要とする者は、追加明記することで対応していただきたいというお願いです。

　なお、今後の問題として、強度行動障害者に特化した新たな専門医療施設体系を確保されるようにお願いしたいと思います。以上よろしくお願いいたします。

○菅自立支援給付専門官　ありがとうございました。それでは、これまでの前半 5 団体からの御意見に対し、御質問等がありましたらお願いいたします。

○野沢論説委員　幾つか教えていただきたいことがあります。まず日本重症心身障害福祉協会さんですけれども、超重症児、準超重症児者が年々増えてきているという理解でいいのでしょうか。

○日本重症心身障害福祉協会　現在、年間 200 例程度発生しているといいますか、そういう患者さんが出てきていると我々は理解しております。その方々が病院を退院する段階で、施設入所を希望した場合でも、入所施設に入ることができずに在宅に回り、お母さん方がかなり大変な思いをして疲弊している中で生活を維持している状態が続いていると思います。

○野沢論説委員　新規で 200 例ずつぐらい毎年増えているということですか。

○日本重症心身障害福祉協会　毎年 NICU などから出てきているのではないかと思います。

○野沢論説委員　次は全国肢体不自由児者父母の会連合会さんですけれども、 3 ページで訪問療育の制度化とあります。ヘルプ事業所による重訪等の違いをもう少し詳しく教えてください。ヘルパーによる重訪では駄目なのか、それともそれはそれでいいのだけれども、もっと違うものをここに求めているのかを説明してください。

○全国肢体不自由児者父母の会連合会　訪問療育の制度化としては、やはり利用する立場として、今のものではなかなか利用しづらいという声があります。現状が必ずしも駄目だということではなく、今後体制的なものも含め、長時間の支援を必要とするもの。我々は父母の会ですので、どうしても親御さんが高齢化していきます。一部では老障介護、老老介護であったりというようなものもありますので、これも含めた訪問療育の加算をお願いしたい。新たな方向性として、平成 27 年度の制度改革を含めたということでしております。

○野沢論説委員　もう少し一貫した療育的な要素のある、一貫した専門性の高い訪問療育というイメージを抱いたのですが、そういう理解でいいのですか。

○全国肢体不自由児者父母の会連合会　はい、そのとおりです。

○野沢論説委員　看護師不足というのを、各団体の御意見の中ですごく感じるのですけれども、全国重症心身障害日中活動支援協議会さんの中にも、看護師が確保できなくて、旧重症児通園から撤退する事業所・法人があるということですが、どのぐらい把握されていますか。

○全国重症心身障害日中活動支援協議会　少なくとも５ヶ所程度はあると思います。一般に看護師の不足ですが、その中では障害者あるいは重症心身障害で非常に特殊性のある分野で働いていただく方は、大変厳しい状況にあります。そういう中で、多くは努力して確保できているわけですけれども、一部で看護師でなければいけないかというと、医療的ケアの必要な人について、介護福祉士等が一部できるようになりましたので、そのような方たちとチームを組んで今はやっています。

　先ほど木村幹事長が言いましたように、看護師の資格を持っていればそれでいいということではなくて、重症心身障害について経験のある人が求められます。重症心身障害の方そのものが何も一般に分からないと思われると大変なことで、人を選んでいます。この人は大丈夫か、そうではないかということを見分けておりますので、その辺りについては大変難しいというか、苦労しているのが現実です。量と質を確保できるような状況を作っていただかないといけない。今は赤字・持ち出しという状況の中でのやり繰りですので、本来これはもっともっと増えなければいけない。それなのに増やせない。そうすると、在宅で頑張っている Post NICU の御家族、あるいは本人も高齢になって入所に頼らざるを得ない。これは、本末転倒ではないかと思うのです。在宅でやれるような条件をちゃんとやっていただく、その根幹は箇所数を増やす、それにふさわしい条件をお願いする。看護師も確保できるような条件をお願いしたいと思っております。

○野沢論説委員　一般の医療機関でも、現在看護師不足は深刻です。障害児のこの分野で、どういう所でどのぐらい看護師が不足しているのかというのを知りたいと思うのです。厚生労働省とか各団体でそういう調査をしたことはないのですか。もしあれば、次回以降お示しいただければと思います。

○竹林障害児・発達障害者支援室長　現時点では手元に数字がありませんので、何かありましたら御報告申し上げます。

○野沢論説委員　私からは以上です。

○全国肢体不自由児施設運営協議会　ただいまの、野沢委員の超重症児の件ですけれども、私どものヒアリング資料 1 のパワーポイントの右下に 7 ページと書いてある上段に、「入所児の超・準超重症児の割合の増加」というタイトルがあります。割合としては 15.2 ％が該当していて、その下に 2006 年と比べると倍増している。更に下の括弧の中では、外来でも多数の気管切開、レスピレーター、酸素利用者が増えている。明らかに今後も増加していくと考えております。

○菅自立支援給付専門官　他に御質問等はありますか。

○平野教授　日々、障害をもったお子さんたちのために活躍されていると思います。これは、肢体不自由と重症日中活動にお伺いします。今度の総合支援法で、難病等が加わったということです。そういうところで、難病の方たちが新たに来るとか、そういう変化はあるか、あるいは今後そういう変化は見込まれるかどうか。

○全国肢体不自由児施設運営協議会　私どもの所では、既に難病の方たちをいろいろ外来・入所で扱っております。私個人で見ても、 20 数疾患を経験しております。その難病の中でも初期とか末期的な進行期の重症度が違います。今、難病のほうでは 2 段階に重症度を分けるという案が出ていると思うのです。それ以上に細かな重症度別の介護、あるいはいろいろな支援量の配慮が必要かと考えています。

○全国重症心身障害日中活動支援協議会　その部分については、まだ実態調査等はできておりませんが、我々は基本的には発達期に発症、あるいはそういう状態になった方々について、発達期はもちろん、成人になった後も継続してお受けする形になっております。それは、どこでも重症心身障害の状態にある方、その原因は様々です。だから、発達期に難病になった方でお受けしているということはあると思います。成人期に発症してうんぬんという方については、まだ積極的に受けている所は余りないのではないかと思っております。

○平野教授　はい、分かりました。

○沖倉教授　今の質問の難病とは違うのですけれども、日中活動の件で質問させていただきます。全国肢体不自由児者父母の会連合会と全国重症心身障害日中活動支援協議会の 2 つの団体に同じ質問をさせていただきます。日中活動、ここでは生活介護なども取り上げられておりますけれども、皆さんの団体の場合に、重度の方、重症の方をイメージしてお話していただいておりますのでちょっとずれるかもしれません。私は、昨日まで知的障害の入所施設に数日間お邪魔していて、日中活動に参加しながら、どういう実態があるかを確認させていただいていました。残念ながら、肢体不自由者であるとか重症の方に特化した場所には伺ったことがないので改めてお伺いします。

　生活介護と言った場合に、幾つかの機能というか求められる役割があると思うのです。抽象的な言い方になりますけれども、そこの場に来て存在しているとか生存しているということと、生活をし、活動を展開するということにはちょっとステップアップというか差があるのではないかと思っております。生活介護に求められている機能の中でも、例えば創作的活動であるとか、生産活動であるとか、あるいはリハビリテーションの部分を含めて生活能力の向上ということがあった場合に、実際には 2 つの団体を中心にお伺いしますが、生活介護で何がなされているかというその全体的な傾向。恐らくこれは父母の会連合会さんの資料だと思うのですが、 4 ページに生活介護事業所の現状例というのがあります。施設の状況をお知らせくださっているのですが、そこで行われている提供サービス状況というのは、送迎と食事提供と入浴と書いてあるがゆえに、実際そもそもベースで生活介護というのは何をすべきか、どのようになっているのかというのは、是非お話しておいていただいたほうが、その活動内容が加算というか特化した部分だけになってしまわずに済むのではないかと思いますので、是非お願いします。

○全国肢体不自由児者父母の会連合会　先ほど言いましたように、数字的なことをきちんとまとめたものはありませんので、私の身近な所での事例でお話いたします。メニューとしては、創作活動の中に、創作活動と言えるのかどうか分かりませんが、リハビリテーションと兼ね合わせたような音楽療法を取り入れたりとか、これはそれぞれの事業所のものすごい積極性というか姿勢というのか、その事業所のモチベーションがどこにあるかによって、内容が変わってくると思います。創作活動については、その人の持てる能力ということで、以前は非常に障害の程度が重く、だんだんと重くなるものですから、軽度のときには焼き物、絵、織物というような、やれる範囲内のことをやっています。

　大概の所は課外活動という名目で町中に出ていくというのもカリキュラムの中に入れている所もあると聞いています。生活事業所の中で何をするかというのは、ある意味ではそこの職員のモチベーションにものすごく左右されるということで、これをやっていただきたいということよりも、それを選択するだけの事業所があるかないかにも関わってくると思います。非常に制約を受けた中で、そこに通っているというのが実情ではないかと思います。

○全国重症心身障害日中活動支援協議会　私の法人の話ですけれども、 3 か所の重症心身障害を対象とした日中活動、生活介護事業を行っています。 1 か所は同じ建物の中で、 5 名の重症心身障害対象の生活介護と、 35 名の知的障害対象の生活介護をやっています。明らかに行われている内容は全く別ものです。例えば、同じ建物の中でやっている知的障害でも、半数以上が区分 5 ・ 6 で重い方々です。 4 割程度区分 3 ・ 4 の方もいます。

　そういう中では、生産的な活動も、もちろん年齢的に若い方もいますから行われますし、それは報酬に結び付いていくような、賃金に結び付いていくようなものであります。重い方々であっても、一定程度の作業能力があれば、一定時間はそういうものに取り組むことも行っております。重症心身障害の場合には生産的な活動に無理やり参画させて、そこに報酬を得ることを目的とすること自体に、我々としては懐疑的というか、それほど大きな意味はないのではないかという思いがありますので、必ずしも重視しておりません。一方の創作的活動には全国的に多くの事業所が１対１の関わりのもとに取り組んでおります。

　先ほど言ったように入浴を例に挙げますと、入浴介助は 2 人掛かりで行う時間が大変多いので、残りの方々は、 1 人の支援者で複数の人を見守らなければならなくなります。従って、創作的な活動などを並行して行うことは、より困難になります。基本的には個別活動と全体的な活動というようなことを主に考えてやっていますけれども、個別活動ではリハビリテーション的な対応を取りながら、あるいは医療的ケアに対応しながら 1 対 1 での時間を過ごします。

　全体的な活動というのは、 5 人とか 10 人という単位でやるのですけれども、全体的といっても、 1 人の支援者でたくさんの人たちを同時に介助することは無理ですから、 1 人の進行役がいて、あとは 1 対 1 で関わりながらそのプログラムに参画していく形になってきます。知的障害の区分 5 ・ 6 の方の場合は、 1 人の支援者で複数の人を同時に担当する、あるいは見守る時間帯が長く確保できますけれども、重症心身障害の場合はそういうことはほとんどできません。 1 対 1 でなければ、見守るというか放置というか、そういうことになってしまいがちになりますので、その辺が大きな違いだと、同じ場所で見ていても感じています。

○全国重症心身障害日中活動支援協議会　補足させていただきます。本日の追加資料の中に書かせていただきましたが、「障害児支援の在り方に関する検討会」のときに御報告しましたし、また後でお読みいただけたらと思います。我々はそれぞれの施設で若干職員の確保に差があるのですが、基本的には超重症児、準超重症児については、理学療法あるいは感覚入力的なアプローチを多くの所がやっております。それは障害が少し軽くなり、あるいは医療度が軽くなるに従い、作業療法とか遊戯的なアプローチという形で重さが変わってきているという調査を、厚生科学研究でまとめたものでも報告させていただいておりますので、お含みおきいただけたらと思います。

○菅自立支援給付専門官　次に、後半の 5 団体から順に御意見を頂きます。まず、日本自閉症協会様よろしくお願いします。

○日本自閉症協会　一般社団法人日本自閉症協会理事の柴田です。お手元の要約に沿ってお話をさせていただきます。今回協会として、最も重点的にお願いしたいことが 2 つあります。

　１つ目は、「強度行動障害支援加算制度」を設けてもらいたいという問題です。強度行動障害というのは、知的障害を伴う自閉症の人々に生じる状況です。一般的な支援区分 6 の人の要支援の度合とは質的に異なり、さらに手厚い個別的な対応を必要とします。また、高い専門性も必要になります。しばしば施設における虐待が報じられますけれども、行動障害に対しての支援力がないということが、虐待の背景にあったりします。是非、強度行動障害支援加算を新たに設けていただき、支援職員を抜本的に加配していただきたい。この加算は、訪問系を除く全ての障害福祉サービス、入所系あるいは通所系やグループホーム等において必要だと思います。特に、夜間の支援をする施設入所支援、共同生活援助、短期入所について、夜間の職員が非常に手薄になっていますので、そこを確実に加配するようにお願いいたします。

2 つ目は既にいろいろな所から出ている問題ですが、「障害福祉職員の給与改善と人材確保」です。現在は人材が確保できないということを、しばしば事業者から聞きます。障害福祉職員の給与の改善と、それを可能とする報酬体系にしていただきたい。この 2 点を特にお願いいたします。

　次に「その他の主な要望」に移ります。

　「相談支援におけるサービス等利用計画の作成」と「モニタリング」について、その報酬単価が非常に低いことから、人材の確保がままならないという問題がありますので、その単価の抜本的な見直しをお願いします。

　「生活介護」についてですが、法律では入浴、排泄、食事の介護となっておりますが、私どもとしては、日中の様々な活動の支援だと思います。利用は、原則としてウィークデーですが、制度的には休日を含めて支給してもよいことになっているはずで、実際に一部の自治体では、ほぼ 365 日の支給をしている所もあります。しかし、制度的には支給できるようになっていることが、徹底されておりませんので、徹底していただきたいと思います。

　「送迎加算」ですが、 10 人以上という人数制限があって、 10 人以下の場合には対応できません。また地方ではかなり遠距離から電車等を使って通うということもあります。居宅と事業所間というように条件が付けられているのですが、場合によっては駅から事業所間の送迎が必要ということもありますので、これをもう少し柔軟な条件にしていただきたい。

　「就労継続支援」を障害の重い人が利用する際に、障害支援区分に応じた加算を設けていただきたい。現在は、年金による加算はあったと思いますが、区分による加算にしていただきたい。

　「重度訪問介護」が対象拡大になって、行動援護の対象の方が今回は重度訪問介護を使えることになりました。しかしこの単価が非常に安いことから、なかなかサービスを提供する事業者が増えないという問題があります。これについて抜本的な見直しをしていただきたいと思います。

　グループホームについて、「日中活動支援加算」の (１ ) は、定期的にグループホームで過ごす場合です。これは、ウィークデーについての加算となっていますが、休日においても算定できるようにしていただきたい。

　「日中活動支援加算」の ( ２ ) は、病気等でグループホームにとどまった場合ですが、これの支給は 3 日目からということだったと思いますけれども、これを初日から適応していただきたい。

　「グループホームにおける個別のヘルパー利用の特例」については、利用例は全国的に 1,000 人を超えていると思います。これは非常に重要な制度ですが、特例となっていて期限が平成 27 年 3 月までと言われているので、地方自治体がなかなか支給してくれないという問題があります。特例で毎年更新されているわけですが、是非これを恒常的な制度としていただきたいと思います。

　平成 27 年度から「地域生活支援拠点事業」が始まりますが、そこに設置するグループホームとか短期入所については、特に支援の困難な事例が増えることを想定した人員配置、報酬単価を設定していただきたいと思います。

　グループホーム及び入所施設において、利用者の高齢化によって、医療的な介護がだんだん増えてきております。これについては、介護保険の優先ということにはなっていますけれども、本人の状況によって柔軟に対応するようにということで、実際には障害福祉サービスである入所、あるいはグループホームをそのまま継続することが多いわけです。私は、 1980 年代に何回かスウェーデンへ行きましたけれども、向こうでは、最も人生の大事な時期であった成人期の様々な環境をなるべく維持継続した上で、高齢期の支援をすることを原則にしていました。そういう点からも、障害者が高齢者になった場合も高齢者の介護施設に移るということではなくて、なるべく障害福祉サービスで対応を継続していただけるようにお願いいたします。

　「施設入所支援」においては、朝・夕の職員配置がもともと考えられておりません。入所施設では朝・夕の職員を配置するために、日中の生活介護の職員を回しています。そのために、入所施設の日中の生活介護事業は非常に手薄で、サービス内容も、活動内容も希薄であるという現状がありますので、朝・夕の職員配置をきちんとしていただきたいと思います。

　「児童発達支援」、あるいは「放課後デイサービス」ですが、特に自閉症・発達障害の子供は個別支援が必要ですので、個別支援の加算を設けていただきたい。なおこれに加えて、報酬単価の問題ですが、成人対象の事業では定員数の区分が 1 つ上に上がっても 10 ％ぐらいの報酬減なのですが、児童のところは 20 ％以上の減になっており、非常に経営が難しくなっていますので、その改善をしていただきたい。

　それから、事務職員を配置できる報酬単価にしていただきたい。

　最期に、消費税引き上げ時には人件費も影響を受けるため、これは次の消費税の引き上げ時の問題ですが、人件費も報酬改正に反映させていただきたい。

　以上について、どうぞよろしくお願いいたします。

○菅自立支援給付専門官　ありがとうございました。次に、全国児童発達支援協議会様よろしくお願いします。

○全国児童発達支援協議会　一般社団法人全国児童発達支援協議会会長の加藤です。本日は、政策担当の宮田副会長も同席しております。細かいことについては宮田から報告させていただきますが、冒頭に私どもの団体のことについて御紹介させていただきます。本日は藤井部長がお見えになっておりますが、藤井部長が障害福祉課長時代に、自立支援法の一部改正に携われ平成 24 年から具体化された経緯があります。今回の見直しの場に部長がお見えになるということで、とても意を強くしています。

　その流れを受けて私たちは、子ども関係の昔の一種社会福祉事業の施設関係が、児童デイサービス事業を含め、大同団結した団体です。全国に 450 か所近くあります。ちなみに昨日の広島の事故ですが、昨日のお昼の時点で、あの地域で我々の関係者である就労支援 B 型の施設が 2 か所、 1 か所は 1 階まで浸水し、 1 か所は半壊したという情報です。子ども関係については、幸い今のところ被害はないという情報が入っています。ただ、在宅の知的障害がある子どもさんを持つご家族が行方不明という情報が入っています。このように、いろいろな情報を全国の仲間と一緒に共有しながら、特に私たちの場合には子供に特化した形で、地域の発達支援のセンターとして機能すべく頑張っている団体です。

　平成 24 年に新しい事業、特に私たちの場合には、障害児相談支援事業あるいは放課後デイサービス、あるいは保育所等訪問支援事業という、正に点から面にという形で、私たちの機能が地域に広く活用されるように、様々な施策を進めてきていただいています。先の障害児支援の在り方検討会においても、その方向性が強く確認されたということかと思います。

　この様な状況の中で、現実的に我々が地域の中で機能する場合に、いろいろと支障を来たしているともうしますか、せっかく芽出しをして良い方向に進もうとしておりますが、今一つ金目の問題も含めて使い勝手が悪いという実態があります。その辺について、本日は主に宮田のほうから報告させていただきます。

○全国児童発達支援協議会　 2 ページ以降の説明資料を参照していただきながらお聞きください。我々、全国児童発達支援協議会からの要望です。 1 番目は、「児童発達支援計画に基づく給付」にしていただきたいという点です。障害の重度化による欠席の増加や、インフルエンザ等による臨時休園のために、経営が非常に逼迫する状況が出てきております。給付の算定基準を利用実日数ではなくて、児童発達支援計画に基づいた登園予定日数にしていただきたいことをお願いいたします。

　「日額給付と、月額給付の二本立て支給の検討」をしていただけないかということです。子どもの出欠席にかかわらず、必要な事務費等の固定経費は月額給付にしていただき、利用児に対する支援は日額給付とする二本立ての給付体系にしていただきたいことをお願いいたします。

　「実施要綱の変更等」のお願いです。児童発達支援センター及び事業の職員配置と給付額について、平成 24 年度の調査では、児童発達支援センターにおける保育士等の直接処遇職員の配置実態は、子ども 2.6 人に 1 人でした。子ども・子育て支援新制度でも、障害児加配は 2 対 1 となっていて、現行の 4 対 1 の配置基準というのは現実的ではありません。保育士等の直接処遇職員の配置基準を 3 対 1 に改めて、給付額をそれに見合って 1,200 単位程度としていただきたくお願いいたします。

　「保育所等訪問支援事業」についてです。なかなか発展しない、進んでいかない事業ということで心配しています。訪問対象に、次の 3 つを加えていただきたい。障害が重度で、外出が困難であったり、虐待発生の可能性があったりする場合には、家庭に出向きたい。そして、旧施設種別に基づく得意分野、旧肢体不自由児通園施設は肢体不自由を中心にしていますし、旧知的障害児通園施設は知的障害ということで、それぞれの旧種別に基づく得意分野を持ってまだ動いています。この不均衡を解消し、一元化の理想を進めるために、児童発達支援センターなどの、他の障害児通所支援事業所を加えていただいて、情報や技術の共有化を図りたい。 3 つ目は長期入院児の発達を支援し、入院児の早期の在宅移行を促進するために、 NICU を含む医療機関を追加していただきたいと思います。そして、本事業の拡大発展を目指すために、同一日の複数障害児支援減算を廃止していただくことと、かつての障害児者地域療育等支援事業における施設支援一般指導事業の補助額 2,200 単位程度への報酬の増額が必要であると思います。そして、訪問のための車両の確保も算定要件に入れていただきたいと思います。

　児童発達支援センターの地域支援機能として、保育所等を訪問支援事業、そして障害児相談支援事業を必置することになっております。これについて異論はありませんが、複数のセンターが同じ敷地内に設置されている場合、例えば総合通園センターであれば、 3 センターなら 6 事業所を、同じ敷地内に設置しなければならない状況になります。訪問支援員や、相談支援専門員の配置は、施設分 6 名としても、同一場所で実施する場合は 2 事業として、サービス管理責任者の配置が必要な保育所等訪問支援事業分の 1 名のサービス管理責任者の配置としていただきたいと思います。

　次は加算の要望です。たくさん列挙しましたけれども、基本給付に加え、サービスの内容や子どもの状態に合わせた額の設定が必要なのではないかと考えておりますので、たくさん出させていただきました。まず事業体制についてです。 1 番目は、障害児支援の在り方に関する検討会の報告書でも、家族支援の重視が掲げられています。親に対するカウンセリングや育児不安に対する支援、児童虐待への対応などを実施するために、心理士等の専門職員を配置したときに、家族支援加算を頂きたいと思います。

2 つ目は、障害のある子どもに対する食育、障害に応じた食事形態の調整、給食を利用した摂食訓練など、児童発達支援センターにおける自園調理は重要であります。かつ食事提供加算は継続していただきたいと思います。

3 つ目は、児童発達支援センター等が様々な障害に対するために、理学・作業療法士、言語聴覚士などの配置に対する特別支援加算があるわけですが、この加算額を児童発達支援センター管理責任者専任加算と同程度にしていただきたいと思います。

4 つ目ですが、子育ての危機状況は 24 時間起こり得るわけで、児童発達支援実施後に家庭訪問をして、援助しなければならない状況もあるため、家庭連携加算における同一日の算定は不可という部分を撤廃していただきたいと思います。

5 つ目は、長期入院時の病院訪問など、訪問支援特別加算の訪問先は、家庭のみに限定されているわけではありません。そういう意味で、障害児の居宅の後ろに「等」を入れていただいて、適用範囲を拡大していただきたいと思います。

　子どもの状態による属人的加算の創設ですが、 1 番目は、乳児は育児支援だけではなくて、障害理解への支援、家族状況への支援、医療機関等との連絡調整、医療専門職による支援等の手厚い対応が必要になります。 2 つ目は、乳児加算を設けていただきたいと思います。個別支援計画作成などの業務の増加、相談支援事業所との調整、並行通園先との調整など、利用契約から 1 年間ぐらいは非常に業務の負担が多くなりますので、利用初期加算を設けていただきたい。 3 つ目に、就学や保育所への移行前後の移行期加算、そしてアレルギー児に対するアレルギー食、エピペンなどの緊急対応の事前訓練などのための、アレルギー児加算。そして強度行動障害、難治性てんかんや、超重症児、準超重症児に対する様々な加算と、そして聴覚障害、視覚障害の子どもに対する言語聴覚士や視能訓練士などの配置加算をお願いいたします。

　加えて、放課後等デイサービスに関しては、不登校の子どもの利用が増えてきています。不登校の子どもが利用した場合の、 1 日対応に対する報酬単価、そして中学校で高等部に進まなかった障害のある子どもに対する、学籍のない児童への利用拡大が必要だと思っております。長くなりましたが以上です。

○菅自立支援給付専門官　ありがとうございました。次に、全国地域生活支援ネットワーク様、よろしくお願いいたします。

○全国地域生活支援ネットワーク　全国地域生活支援ネットワーク事務局長の片桐です。限られた時間ですので、全て申し上げることができませんので、特にお願いしたいポイントについて、 3 つに絞ってお話をさせていただきます。項目としては、グループホームについて、訪問型生活訓練事業の創設、放課後等デイサービスについて、重点的に要望させていただきます。

1 点目はグループホームについてです。私どもの次年度の報酬改定についての重点要望事項は、概略版の所にもありますが「はじめ」の所に集約されております。全国地域生活支援ネットワークとしては、この度の報酬改定において、重度化高齢化した障害のある方への支援に厚みをもたせていただくよう要望いたします。特に、グループホームについては基本報酬並びに各加算の見直しを強く要望いたします。

　我が国の財政状況を勘案すると、新たな財源を生み出していくことが難しいという現実的な問題も考慮し、他障害サービスの事業において経営状況の黒字幅の高い事業については適正化し、厚みが不足しているグループホームへの報酬財源とされますようよろしくお願いいたします。

　このように、私どもといたしましては、グループホームを利用されている方の中でも特に重度の方への報酬を評価していただきたいという点をお願いいたします。

　これは、あれもこれもという点ではなく、我が国の財政状況を理解しているつもりですので、この状況になりますと、足し算での議論は既に難しい状況、時代になっていると思っております。軽度の方への基礎報酬、加算、家賃補助については、減額若しくは廃止といった思い切った方向感を示し、重度の方への基礎報酬、加算、家賃補助等手厚くしていただきたいと思っております。特に、今年度のグループホームについては、夜間支援体制加算について変更がありました。夜勤と宿直で夜間の支援加算報酬の仕方を変えております。重度の方を、これまでしっかり支援してきた事業所が大幅な減少となりました。是非とも、見直しをお願いしたいと思っております。

2 点目は、「訪問型自立訓練事業の創設」です。現行では、通所の生活訓練の利用者が通所を前提にして必要に応じて訪問による生活訓練を受けることができます。ただ、通所が前提となっておりますので、生活介護や就労継続 B 型事業へ自立通所の練習、アパートの 1 人暮らしを始めるときの訪問型の生活訓練を利用することは、二重給付になるためできません。次年度においては、訪問型生活訓練事業を創設していただきたいと思っております。なお、この際は、通所型の生活訓練事業を受けなくても、単独で訪問型が指定を取れることが非常に重要になっております。その点を強調させていただければと思っております。

　これはなぜかと申しますと、先般行われました障害者の地域生活の推進に関する検討会の中で、重度訪問介護の対象拡大がありました。その中で、結論としては、行動援護の対象の方を対象にしていくということになったのですが、区分がなかなか出しづらい精神障害の方についてはどうするのだということが課題として積み残されました。そういった意味では、精神障害若しくは発達障害の方について、この訪問型自立訓練はかなり効果があるのではないかと考えております。

　具体的なイメージとしては、パワーポイントの資料に付けております 21 枚目から 24 枚目のスライドがあります。例えば、軽度の知的障害の方、精神障害の方、発達障害の方に、食事の作り方をトレーニングするとか、発達障害の方であれば御自身でパニックになりそうな状況、聴覚過敏の状況を自分で把握して、自分で消化していくことを、これは個別給付、介護給付ではなく訓練等給付で行うことで、効果が見込めるのではないかと。これにより、例えばヘルパーや移動支援の給付の適正化にもなり、過剰な給付をなくすことができるのではないかとも考えております。繰り返しになりますが、この事業のポイントは二重給付になる問題がありますので、飽くまで単独型で生活訓練の訪問型が創設される方が非常に重要になりますので、是非お願いできればと思っております。

3 点目は、放課後等デイサービスについてです。現行では、障害の程度に関係なく、同額の報酬となっております。これについては、恐らく障害の重み付け、重度の方にはより厚く、軽度の方にはある程度抑えていくといっためりはりを付ける必要があると思っております。これは、私どもの提案ですが、短期入所については障害児の支給決定、区分を 3 区分に分けております。これを参考にして、障害の程度に合わせて報酬、加算の見直しをしていただきたいと思っております。併せて、休業日単価について、支援時間は通常の時間よりも倍以上支援している実態がありますので、支援の実態と報酬単価の設定が大きく乖離していると感じておりますので、この辺りは引き上げていただくようお願いいたします。放課後等デイサービスについての軽度の方、重度の方の報酬については、めりはりを付けていくべきだと思っております。そこで、冒頭申し上げたグループホームの報酬財源として、一方付け変えていく、めりはりを付けていくような報酬改正が必要ではないかと、私どもは思っております。以上です。

○菅自立支援給付専門官　ありがとうございました。次に、日本発達障害ネットワーク様、お願いいたします。

○日本発達障害ネットワーク　発達障害ネットワークの市川です。今日は、このような場所にお招きいただきまして、ありがとうございます。私どもは、今、全国団体が 19 ありまして、地方団体が 47 あり、横並びになっていますので、これでも半分ぐらい削ったのですが、まだうまくまとめられなくて冗漫になっているところはお許しください。

　概要を使って、簡単にお話いたします。全体としては、ほかの団体からもお話が出ていた部分はありますが、 1 つは私の本業が精神科医であることも関係しているのかもしれませんが、特に職員のメンタルヘルスケアを福祉施設はもっと考えていただければ有り難いと思います。特に、強度行動障害などを担当しておりますと、荒っぽい支援をする人間ほど元気で、真面目な支援をする人間ほどメンタルヘルスに問題を抱えてしまって、中には辞めてしまうというようなことがあります。 50 人いなければ産業医を置かなくてもいいというようなことを言わないで、もう少しきめ細かくしていただければいけないなと思っておりますので、それについての配置加算をお願いしたいと思っております。

　それから、児童学齢期を幾つか取り上げておりますが、母子同室の児童発達支援は、 4 時間未満を減算の対象にしないでくれというのは、多分医療のデイケアなどもかつては短い時間は駄目だというのはあったのですが、その後ショートケアなどを作って付けていただけたので、この辺りも御考慮、御配慮いただきたいということです。

　事業所のニーズによって大きくすればするほど引き下げられるという、やむを得ない事情もあるのかもしれませんが、その辺りのところをお願いしたいと思います。保健医療分野専門の看護師の設置加算を挙げてあります。これは、先ほどの野沢委員の御質問とも関係すると思うのですが、私も障害児施設の医務課長をやっていたり、今も法人の運営に関わっているのですが、看護師は非常に不足しております。特に、医療が 7 対 1 看護となってから、底引き網企業のように、看護師が引き上げられてしまっていますので、福祉に来る看護師が非常に少ないのが現実だと思います。ただ、私の感じでは、これは構造的な問題があると思います。例えば、医師の養成過程あるいは看護師の養成過程の中に、福祉施設に 1 週間行くということを付けていかないと、そもそも福祉施設の看護師はモチベーションがものすごく低いのですね。一生懸命大変な患者の医療行為を行っても、どこからもそれについて何らかの評価もされていなく、このことは非常に構造的な問題だと思います。

　特別プログラム等については、これは先ほどのモチベーションの問題という話もありましたが、やはり加算を付けることによってモチベーションを上げていただくという発想があってもいいかなとは思っております。それから、欠席のことについても、何らかの形で保障していただくことでも結構ですので、お願いしたいと思います。グループホームなどでもそうなのかもしれませんが、夜間及び休日の支援体制加算がないと、真面目にやっている施設ほど赤字が重なっていってしまっているのが現状だろうと思いますので、その辺りをよろしくお願いしたいと思います。

　相談事業についても、計画相談支援についてもう少し評価をしていただければ有り難いと思っております。地域生活支援については、多機能型事業等の報酬単価において、サービスごとに請求していただけたら有り難いです。就職後の定着訪問と書いておきましたが、ジョブ・コーチについては何らかの評価をしていただけるわけですが、ジョブ・コーチ以外の方の支援が評価されていないのではないかということで申し上げております。通所施設の送迎加算について、成人は児童より安くしてあるのは、ちょっとどうなのかなということを掲げておきました。

　居宅系サービスにおいても、重度訪問等も含めていろいろと配慮していただけたら有り難いと思っております。支援を行う場面以外のいろいろな尺度表を作るということについても、もう少ししていただけたらと思っております。グループホームについては、かなり具体的なことが書いてありますが、ほかの団体からもお話がありましたように、やはり引き上げをお願いしたいと思います。以上です。

○菅自立支援給付専門官　ありがとうございました。最後に、全国精神保健福祉会連合会様、よろしくお願いいたします。

○全国精神保健福祉会連合会　全国精神保健福祉会連合会理事長の本篠です。精神障害というのは、障害者の仲間入りをしてからもまだ 20 年たっておりませんし、就労に至っては昨年度障害者雇用促進法の改正によって、初めて精神障害者の雇用義務が図られるなど、非常に全体として遅れております。したがって、今日も障害福祉サービス等の報酬についての意見ですので、圧倒的に社会資源が不足しており、また指摘するところも非常に少ないわけです。それ以前に、不足している社会資源を増やすようにしていただかないと、地域移行あるいは社会参加が進まないのではないかと、最初に申し上げたいと思います。それでは、順次申し上げます。

　最初は、グループホームに対する問題です。これについては、先程来議論がありましたので、読んでいただきたいと思います。 5 番目として、これは報酬単価には全然反映されていない、グループホームから出て行かれた地域で生活している人に対する支援も是非とも必要ですので、特に服薬管理等は必要だと思いますので、それに対する報酬も考えていただきたいと思っております。

2 番目は、就労系の事業では工賃を払っていますが、工賃は就労支援事業収入から経費に相当する部分を控除したものを配分します。そうなりますと、非常に少ない額になってしまいます。しかしながら、授産品になりますと、額にもよりますが、事業所によっては消費税の対象になる所があると思いますので、工賃が減ってしまいますので、これは対象としないよう要望したいと思います。

3 番目は、既に何人かの方から御指摘がありましたように、支援をすればするほど施設にいる利用者が少なくなっていく現象がありますので、これも何らかの見直しが必要ではないかと思っております。

4 番目は、 A 型事業所についてです。週 20 時間でないと減算になると聞いておりますが、精神障害の場合は毎日来られないというのが言ってみれば障害ですので、例えば週 2 、 3 日であっても非常に大切な支援であると思いますので、その辺りは改善していただきたいと思っております。

5 番目は、 B 型事業所についてです。一般就労、一般就職をしますと利用できなくなります。これは、先ほどの件とも同様ですが、なかなか在宅でいらっしゃる精神障害の方は施設に通うこと自体が非常に難しいです。その中を、たとえ週に 2 、 3 日であれ通っておられますから、そのような者に対しても考慮していただきたいと思います。それはなぜ必要かと言いますと、実は障害者支援というのは、段階的に上がっていくものではなく、例えば就労しても就労後の支援が必要になってきますので、やはり就労をしても施設に通う支援を受けていくことが必要になってくるのではないかと思っております。

　少し外れますが、精神障害者には限りませんが、回復は段階的に進めていくのではなく、 Individual placement and support と言われております。まず、個別に配置、就職をさせて、そしてその中で支援していくことが、非常に本人の回復にもつながることはよく知られた事実ですので、そのような方面も考えていただきたいと思っております。

6 番目は、既に何人かからも御指摘がありましたように、訪問支援は非常に大事ですので、訪問支援に対する十分な配慮と、具体的には報酬単価を上げていただきたいと思っております。専門職に対する加算は、やはりその人たちが付いているということだけではなく、専門職の人がどういう専門的知識なりスキルを活用して支援したかが反映されるべきではないかと考えております。

　最後に、 A 型事業等においては、営利会社が多く参入しております。そのこと自体は非常に社会参加にとっても有用であると考えており否定するわけではありませんが、中には福祉サービスと掛け離れたような内容の事業者が多くなってきていると聞いておりますので、本当の障害者に対する支援であるかどうかをしっかり評価して、報酬単価あるいはその他規制はすべきではないでしょうが、何らかの形で歯止めを掛けていくべきではないかと思っております。そして、単に工賃を払うだけではなく、どういう支援がなされたかによって報酬単価を考慮していくべきではないかと思っております。以上です。

○菅自立支援給付専門官　ありがとうございました。それでは、後半の 5 団体からの御意見に対して、御質問等がありましたらお願いいたします。また、前半の 5 団体でも追加の御質問等がありましたら、併せてお願いいたします。

○野沢論説委員　たくさん聞きたいことはあるのですが、時間が余りなくて辛いところです。全国児童発達支援協議会さんにお聞きします。ペアレントトレーニングは、虐待防止や行動障害の対象で非常に効果があるということを私も聞いています。大体、どの程度今実績として行われているのか。ごく一部なのか、それとも結構あちらこちらでやられるようになってきたのかを教えていただきたいと思います。

　もう 1 つは、不登校児への対応です。私もよく聞くのですが、結構二次障害を起こしてしまったり、学校や親とのコーディネートに非常に苦労していて大変だと。今度、文科省がインクルーシブ教育を出していて、発達障害や知的障害の方が普通学級でやるようになると、学校がきちんと対応してくれればいいのですが、しっかり対応しているつもりでも知的障害や発達障害の子たちはデリケートで見た目ではわかっているように見えてもわかっていなかったり、平気なように見えてもそうでなかったりすることがよくあります。適応が難しくなってストレスを溜めて、通えなくなり、放課後等デイに来るという例が増えているようにも現場の職員さんらから聞いています。どちらかというと、ライトな支援と言ったら失礼かもしれませんが、そのような職員の中でこういう方々がこれから来たときに結構大変なことになるかと危惧しております。現在で、不登校児を全国でどのぐらいの規模の方が放課後等デイで対象とされているのかがもし分かりましたら教えていただきたいのですが。

○全国児童発達支援協議会　現実には、数字としては持っておりません。ペアレントトレーニングについては、障害の発見前後の親御さんの戸惑いに対する支援から、具体的な子育てへのペアレントトレーニング、そしていわゆる訓練的な部分についての親御さん指導の部分も含めて、ほぼすべての児童発達支援センターや事業がかなりの時間を費やしております。具体的に時間を増やす事業所も徐々に増えてきておりますの。データによりましたら、いわゆる児童虐待を受けている子どもの半分近くは、ベースに発達障害があるのではないかと言われているような状況ですので、この部分を更に進めていくことによって、そのような領域にも支援を押し進めていきたいと思っております。

　不登校の子どもの放課後デイサービスの利用も、実態はつかんでいないのですが、ニーズが高くなってきて、現実に平日に朝から受け入れているけれども、加算が付かないというような悲鳴は、我々の協議会にも寄せられております。今後、実態調査を協議会としてやっていくときに、是非項目として入れていきたいと思います。

○野沢論説委員　次は、全国地域生活支援ネットワークさんにお尋ねいたします。訪問型生活訓練事業の創設は、精神病院での長期入院の方をどうやって地域に戻すかの検討会で、病床削減をしていくことが初めて打ち出されました。これが予定どおりいきますと、今 20 万人ぐらいいる長期入院の方がかなり地域に出てくるというときに、こういう事業が非常に必要になってくるだろうと思います。従来の訪問介護と比べて、単価やサービス内容の違いがどういうイメージなのかを教えていただけると有り難いのですが。

○全国地域生活支援ネットワーク　これは、もともと議論をする中で、訪問介護と何が違うのだという議論も、当然ネットワークの中で出ました。基本的に、訪問介護というのは、本人が何らかの理由でできないことを代わりにやるということです。ここは、訓練等給付と考えているので、場合によってはトレーニングなり経験がないことでできていないだけで、そこを経験したり、そこをサポートすることでできるようになることを前提にすると。訓練等給付とはそういうことだと思います。そうなると、当然通常の訪問介護とは別の報酬単価が必要になってくると、より専門的な報酬単価になってくるだろうとは思っております。

　一方で、今、居宅介護の中で一時的に出ているのが、例えば食事はできないと。普通ですと、家事援助の報酬単価なのですが、一緒にやってできるようになるのだという場合は、 4,000 円程度ですが、身体介護単価を適応する市町村は実際あるのですね。恐らく、その程度は必要になってくるのではないかとは思ってはおります。少し外れるのですが、この指定の取り方をどうするかが課題になってくると思うのですが、そこまで今回詰め切れていないのですが、今、野沢委員がおっしゃったように、その辺りはかなり効果が期待できるのではないかと思い、今回提案させていただきました。

○野沢論説委員　ありがとうございます。次に JDDNET さんですが、保育所との連携というか、保育所への支援はほかの団体からも出ておりますが、今の子育てシステムが消費増税に伴って発動されると、その地域型の小規模保育や事業所内保育などいろいろなバリエーションが出てきますね。新しいタイプの人たちが、障害児保育もやろうなどということを言っているのですが、これはどのようにしていくとうまくいくのか。とても大事な所だと思うのですね。特に、 2 歳以下は結構盲点で、イメージとしてどのようにすればただ単に加算をすればいくのか、それともほかに何か手立てが必要なのかという辺りのイメージをお示しいただけますか。

○日本発達障害ネットワーク　厚労省などもやっているのが、保育所に対して訪問型の支援をする、あるいは相談できるようにすることをやっているのですが、特に 2 歳以下の低年齢の部分は抜けています。これは、もしかして厚労省の中の別のセクションになってしまうのかもしれません。ただ、障害のある方については、やはり専門性のあるスタッフを養成してやっていただければいいと思いますし、私たちも一部私が確認している法人でもやっているのですが、 2 歳になりますとやはり欠席も多いし手間もかかるしということでやれるのですが、なかなか難しいところがあります。ですが、やはり発達障害は低年齢からやっていったほうがいいのは間違いないので、その辺りはこれから連動してやっていかなければいけないのかなと思っております。

　それからもう 1 点は、ペアレントトレーニングの件は、私どもで随分やってきているのですが、厚労省もバックアップしてくださっております。全部無料でやっておりますので、毎年 5 、 60 万赤字になっているのが正直なところです。これは、おっしゃるとおり、いろいろな会場なども若干増えてきており、参加者が増えてきているのは、数字は持っていないのですが、間違いありませんし、全国的にも非常に興味を頂いているのですが、やればやるほど私どもが赤字になるので、頭が痛いというのが正直なところです。

○野沢論説委員　分かりました。最後に、これまでいろいろな団体からヒアリングをしてきましたが、どこももっと報酬を増やせ、もっと加算しろというのは当然なのですが、その中で全国ネットが例えばグループホームの区分 1 には大幅な見直しをと。これはどういう意味かとあえて聞こうと思ったら、減額若しくは廃止という大胆な提案を出してきました。こういう意見は、やはり現実的にしなければいけないと思い、あえてこういうことを出していただいたのは大歓迎したいと思います。たまたま同じグループですのでお尋ねしますが、例えば自閉症協会にしても全国精神保健福祉会連合会にしても、グループホームは加算してくれといっても、こういう全国ネットのような 1 、 2 のほうは落としても、重度の人のグループホームをもっと増やすために加算してくれという意見は、どのようにお考えですか。

○日本自閉症協会　障害支援区分が支援の必要度を正確に表しているのならば、区分 1 、 2 の人のグループホーム利用見直しは検討されていいとは思います。ただ、発達障害あるいは精神障害の人はなかなか区分が上がりません。今回障害程度区分から支援区分に変更されて、一次判定で上がるようになっているとは思うのですが、今までが低かったですし、今回の一次判定基準は、過去の 2 次判定区分の例に影響されますから、今回の改定だけではなかなか区分が上がらないということもあります。そういう点で、区分 1 だから支援の必要度が低いとは言えず、逆に区分 1 、 2 だけれども非常に濃厚な支援を必要とする場合もあり得ますので、単純に障害支援区分が 1 、 2 だというだけで、グループホームが不要とは言えないと思います。

　それから、自閉症協会の意見表明の所で省略したのですが、重度包括支援については、この制度自体要らないのではないかと思います。

○野沢論説委員　ありがとうございます。

○日本自閉症協会　同じく自閉症協会の津田ですが、私も今グループホームをやっております。実際に区分 1 の方、 2 の方いらっしゃいますが、なかなか難しく、区分の低い方もいろいろなことで問題を感じやすく、相談など多くの支援を必要とします。それから、先ほどの家賃補助はもろに利用者の方の使える残りのお小遣い額に影響してくるのですね。区分の低い方の場合は、自分で動ける部分もあり、出掛けたいとか、そういう満足度の部分があり、かえって重度の方はそんなにお金を使わないので、残りが少なくなっても何とかなるというおかしな話があるのですが、現実的によく考えてやらないとなかなか難しい問題があるだろうと。特に、一般就労をしていて所得が多いならいいのですが、一般就労ができていなくて所得がなくて、家賃補助が減額されてしまうと苦しくなると思いますので、その辺りも併せて考える必要があると思います。

○野沢論説委員　重度の方も本来であればお金を使ってほしいと思うのですが。

○日本発達障害ネットワーク　よろしいですか。多分、今後を考えていったら、強度行動障害の人もグループホームで見るようになっていかなければいけないのだろうと思います。そうしますと、必ずしもケース・バイ・ケースで難しいところはあるのですが、そういう方ができるような支援体制ですね。特に夜間や休日をきちんとやっていただかないと、強度行動障害の方などはグループホームで見きれなくなってしまうのではないかと懸念しています。

○全国精神保健福祉会連合会　経費を削減していくことは非常に大事だと思います。何に一番お金がかかっているかを考えてみますと、精神障害に対しては入院医療費が一番かかっています。そこを根本的に考えないといけないと思います。そうするためには、地域で生活するための資源が必要になります。その 1 つとして、グループホームがありますから、少しぐらいかかったとしてもトータルでいえば下がってくると思います。日本ほど入院患者が多い国はありません。人口は 2 ％ぐらいなのに、入院患者は 2 割になると。そこを解決しないといけないと思います。

1 つは、そういう社会資源ですが、英国では家族療法的行動療法により、訪問をして本人と家族を共に支援することにより入院も減っておりますし、自殺者も減っております。そういう支援を考えていかないといけないと。今日は報酬単価のほうでしたので意見は言いませんでしたが、トータルで考えていく必要があるのではないかと思っております。

○菅自立支援給付専門官　ほかに御質問等はありますか。それでは時間もまいりましたので、本日はここまでとしたいと思います。以上をもちまして、本日のヒアリングを終了といたします。次回の検討チームは、 9 月 8 日 ( 月 ) 、 16 時から 18 時まで、省内の会議室において開催をいたします。また、詳細については追って御連絡をいたします。本日はお忙しい中、長時間にわたりどうもありがとうございました。これをもちまして、障害福祉サービス等報酬改定検討チームの第 5 回会合を終了といたします。ありがとうございました。