雇用・労働主要様式ダウンロードコーナー （労災保険給付関係主要様式）
よく使われている様式
仕事または通勤が原因のケガや病気について、労災保険の指定医療機関等において無料で治療を受けるための様式です。
| 様式の種類 | 様式番号 | ダウンロード |
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| 仕事が原因の場合OCR直接入力 | 第５号 | 様式［501KB］ |
| 通勤が原因の場合OCR直接入力 | 第16号の３ | 様式［982KB］ |
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いったん負担した治療費について、負担した費用の支給を受けるための様式です。なお、通院するための交通費についても、一定の要件を満たせば支給されます。
| 様式の種類 | 様式番号 | ダウンロード |
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| 仕事が原因の場合OCR直接入力 | 第７号（１） | 様式［273KB］ |
| 通勤が原因の場合OCR直接入力 | 第16号の５（１） | 様式［691KB］ |
※薬局等から薬剤の支給を受けた場合、柔道整復師から施術を受けた場合、あん摩マッサージ指圧師・はり師・きゅう師から施術を受けた場合、訪問看護事業者から訪問看護を受けた場合は異なる様式を使用してください。対象の様式は本ページ中「２．療養（補償）等給付たる療養の費用の支給関係（様式第７号、第16号の５など）」に掲載しています。
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療養のために仕事を休み、賃金を受けていない場合に、その４日目から休業補償の給付を受けるための様式です。
| 様式の種類 | 様式番号 | ダウンロード |
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| 仕事が原因の場合OCR直接入力 | 第８号 | 様式［1.8MB］ |
| 通勤が原因の場合OCR直接入力 | 第16号の６ | 様式［946KB］ |
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作成前にご確認ください ×
１．療養（補償）等給付たる療養の給付関係（様式第５号、第16号の３など）
２．療養（補償）等給付たる療養の費用の支給関係（様式第７号、第16号の５など）
| 様式 | OCR | 直接 入力可 |
ダウンロード | |
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| 療養補償給付及び複数事業労働者療養給付たる療養の費用請求書 | 第7号（１） | ○ | ○ | 様式［273KB］ PDF[273KB] |
| 療養補償給付及び複数事業労働者療養給付たる療養の費用請求書（薬局） | 第7号（２） | ○ | 様式PDF[213KB] |
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| 療養補償給付及び複数事業労働者療養給付たる療養の費用請求書（柔整） | 第7号（３） | ○ | 様式PDF[206KB] |
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| 療養補償給付及び複数事業労働者療養給付たる療養の費用請求書（はり・きゅう） | 第7号（４） | ○ | 様式［650KB］PDF[650KB] |
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| 療養補償給付及び複数事業労働者療養給付たる療養の費用請求書（訪看） | 第7号（５） | ○ | 様式［262KB］PDF[262KB] |
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| 療養給付たる療養の費用請求書 通勤災害用 | 第16号の５（１） | ○ | ○ | 様式［691KB］PDF[691KB] |
| 療養給付たる療養の費用請求書（薬局）通勤災害用 | 第16号の５（２） | ○ | 様式PDF[956KB] |
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| 療養給付たる療養の費用請求書（柔整）通勤災害用 | 第16号の５（３） | ○ | 様式PDF[778KB] |
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| 療養給付たる療養の費用請求書（はり・きゅう）通勤災害用 | 第16号の５（４） | ○ | 様式［742KB］PDF[742KB] |
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| 療養給付たる療養の費用請求書（訪看）通勤災害用 | 第16号の５（５） | ○ | 様式［264KB］PDF[264KB] |
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| 検査に要した費用等請求書（非指定医療機関用） | 第1号の３ | ○ | 様式PDF[186KB] |
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３．休業（補償）等給付関係（様式第８号、第16号の６など）
４．障害（補償）等給付関係（様式第10号、第16号の７など）
| 様式 | OCR | 直接 入力可 |
ダウンロード | |
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| 障害補償給付 複数事業労働者障害給付 支給請求書 障害特別支給金 障害特別年金 障害特別一時金 支給申請書 業務災害・複数業務要因災害用 注）この様式を提出する場合は診断書を必ず添付してください。 |
第10号 | 様式［467KB］PDF[467KB] |
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| 障害補償給付 複数事業労働者障害給付 変更請求書 障害給付 障害特別年金 変更申請書 | 第11号 | 様式［54KB］PDF[54KB] 様式［20KB］  Word[20KB] |
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| 障害給付支給請求書 障害特別支給金 障害特別年金 障害特別一時金 支給申請書 通勤災害用 注）この様式を提出する場合は診断書を必ず添付してください。 |
第16号の７ | 様式［1.1MB］PDF[1,078MB] |
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| 診断書（障害（補償）等給付請求用） | 第10号、第16号の７ | 様式［199KB］PDF[198KB] 記入例［232KB］ PDF[231KB] |
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| 通勤災害に関する事項 | 第16号の７（別紙） | 様式PDF[397KB] |
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| 障害補償年金 障害年金 前払一時金請求書 | 年金申請様式第10号 | 様式PDF[166KB] |
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| 障害（補償）等年金差額一時金支給請求書 障害特別年金差額一時金支給申請書 | 第37号の２ | 様式PDF[218KB] 様式［23KB］ Word[23KB] |
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５．遺族（補償）等給付関係（様式第12号、第16号の８など）
| 様式 | OCR | 直接 入力可 |
ダウンロード | |
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| 遺族補償年金 複数事業労働者遺族年金 支給請求書 遺族特別支給金支給申請書 遺族特別年金支給申請書 業務災害・複数業務要因災害用 | 第12号 | 様式PDF[928KB] |
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| 遺族年金支給請求書 通勤災害用 | 第16号の8 | 様式PDF[758KB] |
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| 通勤災害に関する事項 | 第16号の8（別紙） | 様式PDF[398KB] |
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| 遺族補償年金 遺族年金 支給停止申請書 | 第14号 | 様式［79KB］PDF[79KB] 様式［21KB］ Word[21KB] |
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| 遺族補償一時金 複数事業労働者遺族一時金 支給請求書 業務災害・複数業務要因災害用 | 第15号 | 様式PDF[3,295KB] 様式［29KB］ Word[29KB] |
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| 遺族一時金支給請求書 通勤災害用 | 第16号の9 | 様式PDF[1,296KB] 様式［78KB］  EXCEL[78KB] |
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| 通勤災害に関する事項 | 第16号の9（別紙） | 様式PDF[394KB] 様式［78KB］ EXCEL[78KB] |
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| 遺族補償年金・遺族年金 前払一時金請求書 | 年金申請様式第1号 | 様式PDF[123KB] |
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| 遺族補償年金・複数事業労働者遺族年金・遺族年金転給等請求書 遺族特別年金転給等申請書 | 第13号 | 様式PDF[497KB] |
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| 葬祭料 複数事業労働者葬祭給付請求書 業務災害・複数業務要因災害用 | 第16号 | 様式PDF[225KB] |
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| 葬祭給付請求書 通勤災害用 | 第16号の10 | 様式PDF[388KB] 様式［83KB］ EXCEL[83KB] |
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| 通勤災害に関する事項 | 第16号の10（別紙） | 様式PDF[224KB] 様式［83KB］ EXCEL[83KB] |
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６．介護（補償）等給付関係（様式第16号の２の２など）
７．年金・一時金・労災就学援護費関係（様式第19号など）
８．二次健康診断等給付関係（様式第16号の10の２）
| 様式 | OCR | 直接 入力可 |
ダウンロード | |
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| 二次健康診断等給付請求書 | 第16号の10の2 | 〇 | 〇 | 様式［1.1MB］PDF[1,117KB] |
９．アフターケア委託費・通院費関係（実施要領様式第２号など）
10．義肢等補装具費関係（支給要綱様式第１号など）
| 様式 | OCR | 直接 入力可 |
ダウンロード | |
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| 義肢等補装具購入・修理費用支給申請書 | 支給要綱様式第１号(1) | 〇 | 様式PDF[144KB] |
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| 就労状況等に関する申立書 | 支給要綱様式第１号(2) | 様式［79KB］PDF[79KB] 様式［17KB］ EXCEL[17KB] |
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| 介護人等の状況報告書 | 支給要綱様式第１号(3) | 様式［29KB］PDF[29KB] 様式［14KB］ EXCEL[14KB] |
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| 義肢等補装具購入・修理費用請求書 | 支給要綱様式第８号(1) | 〇 | 様式PDF[112KB] |
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| 義肢等補装具購入・修理費用内訳書
（殻構造義肢用） |
支給要綱様式第８号(2) |
様式［122KB］
PDF[122KB] 様式［16KB］ EXCEL[16KB] |
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| 義肢等補装具購入・修理費用内訳書 （骨格構造義肢用） |
支給要綱様式第８号(3) | 様式［120KB］PDF[120KB] 様式［16KB］ EXCEL[16KB] |
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| 義肢等補装具購入・修理費用内訳書 （上肢装具、下肢装具及び体幹装具用） |
支給要綱様式第８号(4) | 様式［113KB］PDF[113KB] 様式［16KB］ EXCEL[16KB] |
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| 義肢等補装具購入・修理費用内訳書 （靴型装具用） |
支給要綱様式第８号(5) | 様式［112KB］PDF[112KB] 様式［16KB］ EXCEL[16KB] |
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| 義肢等補装具購入・修理費用内訳書 （姿勢保持装置用（旧：座位保持装置用）） |
支給要綱様式第８号(6) | 様式［108KB］PDF[108KB] 様式［15KB］ EXCEL[15KB] |
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| 義肢等補装具購入・修理費用内訳書 （車椅子用） |
支給要綱様式第８号(7) | 様式［108KB］PDF[108KB] 様式［15KB］ EXCEL[15KB] |
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| 義肢等補装具購入・修理費用内訳書 （電動車椅子用） |
支給要綱様式第８号(8) | 様式［112KB］PDF[112KB] 様式［16KB］ EXCEL[16KB] |
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| 義肢等補装具旅費支給申請書 | 支給要綱様式第10号 | 〇 | 様式PDF[199KB] |
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11．外科後処置（支給要綱様式第１号など）
12．訪問看護費用請求書（訪様式第８号など）
13．その他の関係（様式第４号、第16号の２など）
| 様式 | OCR | 直接 入力可 |
ダウンロード | |
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| 未支給の保険給付支給請求書_未支給の特別支給金支給申請書 | 第4号 | 様式PDF[162KB] 様式［23KB］ Word[23KB] |
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| 傷病の状態等に関する届 | 第16号の2 | 様式PDF[345KB] |
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| 傷病の状態等に関する報告書 | 第16号の11 | 様式［45KB］PDF[44KB] 様式［19KB］ Word[19KB] |
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| 休業補償特別援護金支給申請書 | 第1号 | 様式PDF[103KB] 様式［19KB］ EXCEL[19KB] |
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| 厚生年金保険等の受給関係変更届 | 第20号 | 様式PDF[221KB] |
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| 事業主責任災害損害賠償受領届 | 第37号の３ | 様式［111KB］PDF[111KB] 様式［36KB］ Word[36KB] |
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14．特別加入関係（様式第34号の７、第34号の10など）
| 様式 | OCR | 直接 入力可 |
ダウンロード | |
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| 特別加入申請書（中小事業主等） | 第34号の7 | ○ | ○ | 様式PDF[286KB] |
| 特別加入申請書（中小事業主等） | 第34号の7（別紙） | 様式PDF[98KB] 様式 EXCEL[263KB] |
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| 特別加入に関する変更届・特別加入脱退申請書（中小事業主等及び一人親方等） | 第34号の8 | ○ | ○ | 様式PDF[294KB] |
| 特別加入に関する変更届（中小事業主等及び一人親方等） | 第34号の8（別紙） | 様式PDF[106KB] 様式 EXCEL[330KB] |
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| 特別加入申請書（一人親方等） | 第34号の10 | ○ | ○ | 様式PDF[269KB] |
| 特別加入申請書（一人親方等） | 第34号の10（別紙） | 様式PDF[94KB] 様式 EXCEL[255KB] |
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| 特別加入申請書（海外派遣者） | 第34号の11 | ○ | ○ | 様式PDF[249KB] |
| 特別加入申請書（海外派遣者） | 第34号の11（別紙） | 様式PDF[36KB] 様式 EXCEL[112KB] |
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| 特別加入に関する変更届・特別加入脱退申請書（海外派遣者） | 第34号の12 | ○ | ○ | 様式PDF[257KB] |
| 特別加入に関する変更届（海外派遣者） | 第34号の12（別紙） | 様式PDF[41KB] 様式 EXCEL[148KB] |
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| 給付基礎日額変更申請書 | 特様式第2号 | ○ | ○ | 様式PDF[68KB] |
| 給付基礎日額変更申請書 | 特様式第2号（別紙） | 様式PDF[7KB] 様式 EXCEL[17KB] |
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| 特別加入申請に係る本人確認済証明書 | 様式PDF[60KB] 様式［18KB］ Word[18KB] |
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15．第三者行為災害関係（届その１～届その４など）
リーフレット等一覧・お問い合わせ先
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